精神障碍诊疗规范(2020 年版)

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目录

1 拼音

jīng shén zhàng ài zhěn liáo guī fàn (2020 nián bǎn )

2 基本信息

精神障碍诊疗规范(2020 年版)》由国家卫生健康委办公厅于2020年11月23日《国家卫生健康委办公厅关于印发精神障碍诊疗规范(2020年版)的通知》(国卫办医函〔2020〕945号)印发。

3 发布通知

国家卫生健康委办公厅关于印发精神障碍诊疗规范(2020年版)的通知

国卫办医函〔2020〕945号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:

为深入贯彻落实党中央有关决策部署,推动落实健康中国战略目标,补齐精神专科医疗服务能力短板,进一步提高精神卫生规范化医疗服务水平,切实维护和增进人民群众身心健康,我委组织制定了《精神障碍诊疗规范(2020年版)》。现印发给你们,请参照执行。各级卫生健康行政部门要高度重视精神障碍医疗管理工作,认真组织做好精神障碍诊疗相关培训,强化医疗质量管理控制,不断提升精神障碍诊疗能力,为广大人民群众提供更加优质高效的精神卫生医疗服务。

附件:精神障碍诊疗规范(2020年版)

国家卫生健康委办公厅

2020年11月23日

4 诊疗规范全文

精神障碍诊疗规范(2020 年版)

4.1 第一章 器质性精神障碍

4.1.1 第一节 谵妄

4.1.1.1 一、概述

谵妄(delirium)是由多种原因导致的急性脑病综合征,为一种意识异常状态,认知功能普遍受损,尤其是注意力和定向力受损,通常伴有知觉思维记忆精神运动、情绪睡眠-觉醒周期功能紊乱。谵妄流行病学研究因不同人群、不同疾病和疾病不同阶段,以及诊断评估方法不同,结果差异很大。谵妄发生于任何年龄,但多见于老年人群,尤其是伴有严重躯体疾病的患者。在 ICU(重症监护病房)中大于 65 岁伴内科疾病或手术后的患者谵妄发病率高达 70%~87%。“脑储备”降低的人也较容易出现谵妄,尤其是既往已患痴呆患者。多数谵妄的临床转归病因相关老年人、患有痴呆或躯体疾病的患者预后较差。谵妄可能带来较高的死亡率、导致住院时间延长、医疗消耗增加,以及更加持续严重的认知功能损害。

4.1.1.2 二、病理、病因及发病机

谵妄的“应激-易感模型”病因假说认为,在一种或多种易感因素存在的情况下,大脑功能储备下降,当促发因素影响大脑内环境,脑内神经递质神经内分泌神经免疫损害的急性变化等多因素综合作用构成谵妄病因学基础时,可引发谵妄谵妄的易感因素包括:高龄、认知功能损害、严重躯体疾病或脏器功能失代偿、视听障碍、营养不良、水电解质失衡、药物/酒依赖等,痴呆患者更容易合并出现谵妄谵妄的促发因素包括:手术、外伤、严重生活事件、疲劳、睡眠不足、外界刺激过少或过多、环境恐怖陌生单调、酒药戒断等,如震颤谵妄就是酒依赖患者酒精戒断后出现以意识障碍、认知损害、幻觉妄想及行为紊乱为主要临床表现的一种状态。特别需要注意,某些治疗药物的使用如镇痛药抗生素抗胆碱能药、抗惊厥药、抗帕金森药、镇静催眠药抗精神病药抗抑郁药中枢兴奋剂、皮质醇激素抗肿瘤药等也可成为谵妄发生的重要影响因素。谵妄的病理机制尚不完全清楚。有研究证据支持神经递质平衡假说:多种病理生理因素导致神经递质绝对和/或相对水平发生改变,造成脑功能活动异常,引发一系列临床症状,包括胆碱功能降低、多巴胺的过度活动以及γ氨基丁酸5-羟色胺神经递质水平变化。其他特定病因所致的谵妄中毒应激等因素有关。

4.1.1.3 三、临床特征与评估
4.1.1.3.1 (一)临床特征

谵妄的临床特点是起病急。核心症状注意障碍意识障碍,表现为广泛的认知过程受损,并可伴有复杂多变的异常精神行为症状

1.注意障碍意识障碍

患者注意指向、集中、维持、转换困难,检查时可以发现注意涣散或注意唤起困难,并伴有不同程度的意识改变。

2.认知损害

患者不能辨识周围环境、时间、人物甚至自我记忆损害因谵妄程度不同而存在差异,即刻和短时记忆注意损害关系较为密切;可以出现包括命名性失语、言语错乱、理解力受损、书写和找词困难等语言障碍,极端病例中可出现言语不连贯。

3.其他精神行为症状

谵妄患者可有大量生动逼真、形象鲜明的错觉幻觉,以幻视为主;妄想呈片段性、多变、不系统被害妄想多见,可与幻觉症状有关联;部分患者有接触性离题、病理性赘述思维联想异常;情绪稳定性差,可有焦虑、淡漠、愤怒、烦躁不安、恐惧、激越等多种情绪反应情绪转换没有明显关联性,不能自控;伴有紧张、兴奋冲动行为反应,震颤谵妄患者可有震颤。部分患者错觉幻觉不突出,表现为行为抑制、茫然淡漠、主动活动减少。睡眠-觉醒周期紊乱在谵妄患者中非常常见,表现为白天打盹、夜间不眠,甚至 24 小时睡眠-觉醒周期瓦解。谵妄可以分为三种临床类型:活动过度型、活动减少型和混合型。活动过度型通常表现为活动水平增高,兴奋,丧失对行为控制,警觉性增高,言语量多,幻觉妄想多见。活动减少型通常表现为活动水平降低,反应迟缓、淡漠,言语量少,嗜睡,此类型容易被忽视,预后较差。混合型是以上两种类型交替出现或混合表现。

4.1.1.3.2 (二)临床评估

如果怀疑患者出现谵妄,建议进行以下评估:完整的体格检查,包括神经系统检查精神状况检查;实验室检查,用于排查可能的谵妄病因脑电图检查,辅助诊断但并不特异,可表现为优势节律变慢或缺失,θ或δ波弥散、背景节律结构差等;脑影像检查,用于明确脑部结构异常和病理损害基础;谵妄评估工具筛查可用于辅助诊断,常用评估工具有意识模糊评定法(CAM)及其用于重症监护病房谵妄评定的拓展版(CAM-ICU),以及 1998 年修订版谵妄评估量表(DRS-R-98)等。

4.1.1.4 四、诊断和鉴别诊断

首先结合病史特点、躯体检查、精神检查相关辅助检查明确谵妄综合征诊断,其次找寻可能的诱发和促发因素,形成病因学诊断。

4.1.1.4.1 (一)诊断要点

1.急性起病,波动性病程。

2.意识模糊,注意障碍,认知损害。

3.可伴有精神运动性障碍,睡眠睡眠-觉醒周期紊乱及其他思维情感行为障碍

4.以上表现不能用其他先前存在的、已经确立的或正在进行的神经认知障碍更好解释,也不出现在觉醒水平严重降低的背景下。

5.病史、躯体检查或实验室检查发现的证据表明,该障碍是其他躯体疾病,物质中毒、戒断、接触毒素,或多种病因的直接生理性结果。

4.1.1.4.2 (二)鉴别诊断

谵妄伴有明显幻觉妄想、言语行为紊乱及情感障碍需要精神分裂症和伴有精神病症状情感障碍相鉴别;谵妄表现为明显的认知功能损害,需要鉴别阿尔茨海默病和其他类型的痴呆谵妄起病急,并有恐惧紧张等情绪反应以及意识状态改变,需要鉴别急性应激反应

4.1.1.5 五、治疗原则与常用药物

谵妄的治疗涉及病因学的处理、精神症状治疗以及危险因素控制等多个方面,治疗措施包括非药物药物干预。

4.1.1.5.1 (一)对因治疗

病因治疗是谵妄根本性治疗措施。在支持治疗的基础上,积极找寻病因学因素和诱发因素,针对这些因素采取处理措施非常重要,如电解质紊乱的纠正、感染性疾病的控制、药源性谵妄药物减停、中毒时的解毒处理等,并防止新的诱发因素出现。如果谵妄状态与心理社会因素有关,应去除心理环境等因素,加强心理干预。

4.1.1.5.2 (二)对症治疗

行为紊乱突出的活动过度型谵妄患者可应用抗精神病药改善谵妄症状。明显兴奋激越、睡眠周期紊乱或伴有精神病症状患者,可以短暂使用抗精神病药物,如喹硫平(起始剂量 12.5 mg,一般不超过 400 mg)或奥氮平奥氮平口崩片起始剂量 1.25 mg,一般不超过 15 mg),氯氮平因其较强的抗胆碱作用不推荐使用。拒绝服药患者可以考虑奥氮平口崩片或利培酮口服液(起始剂量 0.5 ml,一般不超过 2 ml);对于明显激越的患者,可以采用氟哌啶醇肌肉注射(日剂量 1.5~10 mg),但要注意防范尖端扭转性室速及锥体外系不良反应癫痫发作相关谵妄需慎用抗精神病药物,以免增加癫痫发作的风险苯二氮䓬类药物是对酒精断产生的震颤谵妄的标准治疗。活动减少型谵妄的治疗以病因和支持治疗为主。

4.1.1.6 六、疾病管理

谵妄的疾病管理包括针对高危人群的预防策略和谵妄发生后的照料和看护。

4.1.1.6.1 (一)预防策略

跨学科团队的整体干预过程采取定向指导、治疗认知损害、减少精药物使用、增加活动、促进睡眠保持营养以及水电解质平衡、提供视觉听觉辅助等措施,以及控制谵妄危险因素。建立老年健康咨询,有针对性的健康教育也会减少伴有躯体疾病老年患者谵妄发生,以及改善谵妄造成的功能损害。

4.1.1.6.2 (二)照料和看护

尽量保证患者及其周围环境的安全、环境刺激最优化及减少感觉障碍的不良影响,运用定向技术、给予情感支持、减少和防范伤害行为等有助于谵妄的恢复。在治疗谵妄状态的同时,要向家属解释病情及风险等,使家属能保持镇静情绪,防止悲观、绝望,并坚持较长期地照顾患者,特别是注意患者的安全,防止发生意外,鼓励患者在短暂的清醒期间进行适当的交流等。

4.1.2 第二节 阿尔茨海默病

4.1.2.1 一、概述

阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease,AD)是一种起病隐袭、呈进行性发展的神经退行性疾病,临床特征主要为认知障碍精神行为异常和社会生活功能减退。一般在 65 岁以前发病为早发型,65 岁以后发病为晚发型,有家族发病倾向被称为家族性阿尔茨海默病,无家族发病倾向被称为散发性阿尔茨海默病。据世界卫生组织报告,目前全球约有 5000 万人患有痴呆症,其中阿尔茨海默病是最常见的类型。阿尔茨海默病可能的危险因素包括:增龄、女性、低教育水平、吸烟、中年高血压肥胖听力损害、脑外伤、缺乏锻炼、社交孤独糖尿病抑郁障碍等。

4.1.2.2 二、病理、病因及发病机

阿尔茨海默病患者大脑的病理改变呈弥漫性脑萎缩,镜下病理改变以老年斑(senile plaques,SP)、神经纤维缠结(neurofibrillarytangle,NFT)和神经元减少为主要特征。SP 中心是β淀粉样蛋白(β-amyloid protein,Aβ),NFT 的主要组分是高度磷酸化的微管相关蛋白,即 tau 蛋白。在阿尔茨海默病的发病中,遗传是主要的因素之一。目前确定与阿尔茨海默病相关基因有 4 种,分别为淀粉样前体蛋白(amyloid precursor protein,APP)基因、早老素 1(presenilin 1,PSEN1)基因、早老素 2(presenilin 2,PSEN2)基因和载脂蛋白 E(apolipoprotein E,ApoE)基因。其中,前 3 种基因突变或多态性与早发型家族性阿尔茨海默病的关系密切,ApoE 与散发性阿尔茨海默病的关系密切。目前比较公认的阿尔茨海默病病机制认为 Aβ的生成和清除失衡是神经元变性痴呆发生的始动因素,其可诱导 tau 蛋白过度磷酸化、炎症反应神经元死亡等一系列病理过程。同时,阿尔茨海默病患者大脑中存在广泛的神经递质异常,包括乙酰胆碱系统、单胺系统氨基酸类及神经肽等。

4.1.2.3 三、临床特征与评估
4.1.2.3.1 (一)临床特征

一般将阿尔茨海默病患者症状分为“ABC”三大类。

A(activity)是指生活功能改变:发病早期主要表现为近记忆力下降,对患者的一般生活功能影响不大,但是从事高智力活动患者会出现工作能力和效率下降。随着疾病的进展,工作能力的损害更加突出,同时个人生活能力受损的表现也越发明显。在疾病晚期,患者在包括个人卫生、吃饭、穿衣和洗漱等各个方面都需要完全由他人照顾。

B(behavior)是指精神行为症状:即使在疾病早期,患者也会出现精神行为的改变,如患者变得主动性缺乏、活动减少、孤独、自私、对周围环境兴趣减少、对周围人较为冷淡,甚至对亲人也漠不关心,情绪不稳、易激惹。认知功能的进一步损害会使精神行为症状恶化,可出现片断的幻觉妄想(多以被偷窃和嫉妒为主);无目的漫游或外走;睡眠节律紊乱,部分患者会出现昼夜颠倒情况;捡拾收藏废品;可表现为本能活动亢进,如性脱抑制、过度进食;有时可出现激越甚至攻击行为

C(cognition)是指认知损害:阿尔茨海默病神经认知损害以遗忘为先导,随后会累及几乎所有的认知领域,包括计算、定向、视空间、执行功能理解概括等,也会出现失语、失认、失用。

4.1.2.4 (二)临床评估

如果怀疑患者存在痴呆的可能,建议对患者进行以下评估

1.完整的体格检查,包括神经检查

2.精神状况检查

3.认知测评:认知功能筛查[简易智能精神状态检查量表(MMSE)或蒙特利尔认知评估量表(MoCA)]、生活能力评估(ADL)、痴呆严重程度评估(CDR)、认知功能总体评估(ADAS-Cog),以及专门针对某个特定认知维度的评估记忆评估[霍普金斯词语学习测验修订版(HVLT-R)]、语言能力评估[波士顿命名测验(BNT)]、注意力/工作记忆评估[数字广度测验(DST)]、视觉空间能力评估[画钟测验(CDT)]、执行功能评估[连线测验(TMT)]等。

4.实验室检查:除常规生化项目(应包括同型半胱氨酸)外,应重点排除甲状腺功能异常、维生素 B12及叶酸缺乏、贫血神经梅毒等可能会影响认知功能的躯体疾病。

5.脑电图:用于除外克-雅病(Creutzfeldt-Jakob disease,CJD)等。

6.脑影像:推荐磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)(包括海马相)除外脑血管病变及明确脑萎缩程度,亦可考虑通过氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层成像(fluorodeoxyglucose positronemission tomography,FDG-PET)反映大脑不同部位的代谢水平。

7.阿尔茨海默病生物标志物检查:正电子发射断层成像(positron emission tomography,PET)扫描显示 Aβ或 tau 成像阳性脑脊液中 Aβ42 蛋白水平下降,总 tau 蛋白和磷酸化 tau 蛋白水平升高。遗传学检查也可进行基因突变检测

4.1.2.5 四、诊断及鉴别诊断要点

阿尔茨海默病的诊断要点为:①起病隐袭,进行性加重,出现工作及日常生活功能的损害;②以遗忘为主的认知损害,同时还有非遗忘领域如语言功能、视空间、执行功能等的进行性损害;③出现人格精神活动行为的异常改变。同时,在做出阿尔茨海默病诊断前,须排除其他常见的老年期神经精神障碍,如谵妄老年期抑郁障碍、老年期精神病中枢神经系统感染炎症血管性认知损害和变性病如路易体痴呆额颞叶痴呆等。

4.1.2.6 五、治疗原则与常用药物
4.1.2.6.1 (一)治疗原则

阿尔茨海默病的治疗原则包括:

1.尽早诊断,及时治疗,终身管理。

2.现有的抗阿尔茨海默病药物虽不能逆转疾病,但可以延缓进展,应尽可能坚持长期治疗。

3.针对痴呆伴发的精神行为症状,非药物干预为首选,抗痴呆治疗是基本,必要时可使用精神药物,但应定期评估疗效和副作用,避免长期使用。

4.对照料者的健康教育心理支持及实际帮助,可改善阿尔茨海默病患者生活质量

4.1.2.6.2 (二)改善认知的药物

1.胆碱酯酶抑制

(1)多奈哌齐(donepezil):通过竞争性和非竞争性抑制酰胆碱酯酶,从而提高神经元突触间隙的乙酰胆碱浓度。可每日单次给药。常见的副作用包括腹泻恶心睡眠障碍,较严重的副作用为心动过缓。多奈哌齐的推荐起始剂量是 5 mg/d(对药物敏感者,初始剂量可为 2.5 mg/d,1 周后增加至 5 mg/d),1 个月后剂量可增加至10 mg/d。如果能耐受,尽可能用 10 mg/d 的剂量,使用期间应定期复查心电图

(2)卡巴拉汀(rivastigmine):属氨基甲酸类,能同时抑制酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶。日剂量大于 6 mg 时,其临床疗效较为肯定,但高剂量治疗时,不良反应也相应增多。目前卡巴拉汀透皮贴剂已经上市,使该药物使用更加方便。

2.谷氨酸受体拮抗剂

美金刚作用大脑中的谷氨酸-谷胺酰胺系统,为具有中等亲和力的非竞争性 N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate,NMDA)拮抗剂。用法为初始剂量 5 mg,第 2 周加量至 10 mg、第 3 周加量至15 mg、第 4 周加量至 20 mg,每日 1 次,口服。对肾功能有损害的患者美金刚剂量应酌减。

3.对中度或中重度的阿尔茨海默病患者,使用 1 种胆碱酯酶抑制剂和美金刚联合治疗可以获得更好的认知、日常生活能力和社会功能,改善精神行为症状

4.2019 年 11 月 2 日,国家药品监督管理局有条件批准了甘露特钠胶囊用于治疗轻度至中度阿尔茨海默病

4.1.2.6.3 (三)针对精神行为症状的非药物干预

针对精神行为症状(behavioral and psychological symptoms ofdementia,BPSD)的非药物干预强调以人为本。采用非药物干预措施可促进和改善功能,促进社会活动体力活动,增加智能刺激,减少认知问题、处理行为问题,解决家庭冲突和改善社会支持。面向患者的非药物干预方法环境治疗、感官刺激治疗、行为干预音乐治疗、舒缓治疗、香氛治疗、认可疗法、认知刺激治疗等多种形式。面向照料者的支持性干预同等重要。制定和实施非药物干预技术时尤其应注意个体化特点。

4.1.2.6.4 (四)针对精神行为症状药物治疗

1.抗精神病药:主要用于控制严重的幻觉妄想兴奋冲动症状

抗精神病药使用应遵循“小剂量起始,根据治疗反应以及不良反应缓慢增量,症状控制后缓慢减量至停药”的原则使用。常用的药物包括利培酮奥氮平喹硫平等(参考剂量见表 1-1)。对于高龄(通常为 85 岁以上)老人,可选择表 1-1 推荐剂量的 1/2 作为起始剂量

表 1-1 常用抗精神病药物治疗精神行为症状的推荐起始剂量与维持剂量

药物名称

起始剂量(mg/d)

最大剂量(mg/d)

其他说明

利培酮

0.25~0.50

2

分 1~2 次给药

奥氮平

1.25~2.50

10

分 1~2 次给药

喹硫平

12.5

200

分 1~3 次给药

2.抗抑郁药:主要用于治疗抑郁、轻度激越和焦虑。常用的药物曲唑酮(25~100 mg)、舍曲林(25~100 mg)、西酞普兰(10~20 mg,要注意 QTc 间期)、米氮平(7.5~30 mg)等。

3.心境稳定剂:可缓解冲动和激越行为症状。常用药物丙戊酸钠(250~1000 mg)。

4.1.2.7 六、疾病管理

随着阿尔茨海默病早期诊断和治疗以及总体医疗保健水平的提高,患者的生存时间在逐渐延长。阿尔茨海默病的长程管理,既需要专科医生(精神科/神经科)的指导,也需要老年科医生的支持,更需要社区卫生人员、长期照护机构医护人员的密切配合。阿尔茨海默病患者在不同病期需要解决不同的问题,如语言及运动康复、针对吞咽困难的物理治疗、营养支持排便训练等,不仅不同专业人员之间需要很好地沟通协调,不同机构间也应该做到医疗信息共享,以便为阿尔茨海默病患者提供连续服务。

4.1.3 第三节 额颞叶痴呆

4.1.3.1 一、概述

额颞叶痴呆(frontotemporal dementia,FTD)是一组以进行性精神行为异常、执行功能障碍和语言损害为主要表现的痴呆症候群,其病理特征为额颞叶变性影像学表现为选择性的额叶、岛叶皮层和(或)颞叶前部进行性萎缩。临床主要包括行为变异额颞叶痴呆(behavior variant frontal temporal dementia,bvFTD)、进行性非流利性失语(progressive non-fluent aphasia, PNFA)、语义性痴呆(semantic dementia,SD)等,部分病例叠加运动神经元病锥体外系疾病,如皮层基底节变性进行性核上性麻痹额颞叶痴呆是非阿尔茨海默病痴呆的重要原因,仅次于路易体痴呆,是神经系统变性疾病痴呆的第三常病因,占所有痴呆的13.8%~15.7%,发病年龄多在 45~65 岁之间,是早发性痴呆的最常见病因,无性别差异。

4.1.3.2 二、病理、病因及发病机

额颞叶痴呆的共同病理特征是额颞叶变性,额颞叶变性大脑形态学主要表现为额叶或额颞叶局限性萎缩。目前病因未明,40%的患者痴呆家族史,部分病例与 17 号染色体编码微管相关蛋白 tau(MAPT)和颗粒蛋白前基因(GRN)的突变有关。额颞叶变性基本的蛋白质病变涉及 tau 和 TDP-43。经典的皮克氏病后来被证实皮克氏小体中含有过磷酸化的 tau 蛋白。分子病理学改变的多样性,决定了额颞叶变性临床表现的多样性。tau 染色阳性额颞叶变性约占 40%,多与叠加锥体外系疾病相关;而 TDP-43 染色阳性额颞叶变性约占 50%,多与叠加运动神经元病相关,两者都为阴性的约占 5%~10%。在额颞叶变性各亚型中,语义性痴呆通常由TDP-43 病变所致,进行性非流利性失语多由 tau 病变所致,变异额颞叶痴呆与 tau、TDP-43 病变呈同等程度的相关性。

4.1.3.3 三、临床特征与评估
4.1.3.3.1 (一)临床特征

额颞叶痴呆隐袭起病,以进行性加重的社会行为人格改变,或言语/语言障碍为特征,而记忆、视空间症状相对不明显。最常见的三类疾病主要临床特点如下:

1.行为变异额颞叶痴呆

受累部位包括以额叶为主,尤其是额底、额中及岛叶,右侧额叶较左侧更易受累,顶叶、颞中叶相对不受累。主要表现为社交行为不适切、个性改变、饮食习惯改变、脱抑制行为,部分患者出现刻板行为自知力差,记忆力损害并不明显。社交行为不适切:常引起纠纷,如违反交通规则、偷拿他人物品、与异性相处行为不检点、处理问题态度鲁莽、不计后果等。个性改变:越来越不关心家人和朋友,变得以自我为中心,我行我素。不注重个人卫生,变得比较邋遢。饮食习惯改变:食欲增加,丧失进食社交礼仪,有时变得喜好甜食而体重增加。刻板或仪式化行为:可表现为只穿某款色衬衫、在固定的时间做同一件事情,或者机械性重复动作等。精神病症状:可能出现妄想,较少出现幻觉,也较少有睡眠障碍主诉。无自知力:对自己的失控行为以及外人不能接受的行为自知力,甚至可能造成家庭破裂,患者却依旧我行我素,行为没有任何改变。认知功能下降:患者最初可能表现为“心不在焉”,执行力减退,不能计划、组织、完成复杂的工作或任务,或工作懈怠冲动、不专心,缺乏自知力,缺乏对个人和社会行为的认知。患者逐渐出现情绪识别能力降低,社交技巧变差。早期一般无明显记忆力减退,后期会出现语言障碍症状,主要是重复语句及模仿语言,终末期几乎完全处于缄默状态。

2.语义性痴呆

以颞叶损伤为主,主要表现为语义知识或者人、物品、事件、词语知识丧失进行性加重,其中,左侧颞叶萎缩者以语言障碍为主,右侧颞叶受累者以面孔失认为主。语言障碍:患者说话基本流畅,发音、音调、语法以及复述功能也基本正常,但对词语及物体的理解进行性减退,最初在词语识别上出现困难,逐渐发展为物体知识的丧失,不知道它们是做什么用的,经常说不出物品的名字。临床上表现出命名不能,经常会重复询问词语或物品的意义何在。如让患者列举一系列动物的名字时,患者会问“动物?动物是什么?”“XX是什么?”具有重要的诊断提示意义。患者早期经常出现语义性错语,或者使用代词替代实义词。晚期则词不达意,所说的词语与问题和谈论的事情完全无关。认知评估患者的命名能力及语言类别流畅性非常差。精神行为表现:患者常出现抑郁及睡眠障碍症状。右侧颞叶变性为主者情绪理解和识别能力明显下降,感知他人情感能力减弱。人际交往情感体验平淡。额底及眶额皮层受累时患者可表现出脱抑制和类强迫行为自知力患者对自身的语言损害及行为改变有一定自知力,因而往往有求治愿望。

3.进行性非流利性失语

受累部位为左侧额叶-岛叶后部区域,如额下回、岛叶、运动前区和辅助运动区。以渐进性语言表达障碍为主要特征,临床表现为说话慢且费劲、不流畅、言语失用或者语言中缺少语法结构,如使用短而简单的词组短语,缺乏语法上的语素等。还可表现为对复杂句子的理解力受损,但对单个词语的理解和对物体的知识通常是保留的。患者虽然不讲话,但记忆力、视空间能力、日常生活、社交表现基本正常。只在晚期才出现行为症状自知力和个人认知保留,但是抑郁和社会行为退缩常见。发病后数年,部分患者可能出现具有帕金森叠加综合征的运动症状,部分可能发展为典型的皮层基底节变性进行性核上性麻痹

4.1.3.3.2 (二)临床评估

面神经系统检查:尤其注意额叶功能障碍体征(如强握反射模仿行为、利用行为吸吮反射、Myerson 征等),锥体外系体征(不典型的肌张力增高、颈项张力增高、运动迟缓等),以及眼球垂直运动和吞咽功能的表现。认知功能评估:重点评估执行功能、语言功能知觉运动与运用能力、复杂注意力。同时需评估学习记忆能力、视空间功能,以与其他类型神经认知障碍进行鉴别。常用认知领域测验包括威斯康星卡片测验、Stroop 测验、语义流畅性测验、波士顿命名测验、Flanker测验等。评估量表包括额叶功能评定量表等,语言功能评估量表包括中国失语症语言评估量表等。精神行为评估:采用轻度行为损害症状问卷(MBI-C)、神经精神症状问卷(NPI)、淡漠评定量表等工具评估症状严重程度。采用冲动风险评估精神科护士行为观察量表等评估患者行为风险神经影像检查:头颅计算机断层成像(computed tomography,CT)和 MRI 检查可发现额颞叶痴呆特征性的局部脑叶萎缩模式,对诊断有重要价值。MRI 冠状位表现为一侧或双侧额叶和颞极的叶性萎缩海马相对保留,轴位可见额极、颞极萎缩明显。有条件的机构可行功能成像检查如 FDG-PET、HMPAO-SPECT,可反映脑血流灌注,常用于确定额颞叶痴呆的额颞叶异常。

4.1.3.4 四、诊断及鉴别诊断

额颞叶痴呆在进行诊断时,应根据患者隐袭起病、进行性加重的行为人格改变,或进行性语言障碍,而记忆、视空间症状相对不明显,结合影像学以额叶或额颞叶局限性叶性萎缩的特殊表现,同时排除了其它可能引起额颞叶认知功能障碍的因素后,可做出额颞叶痴呆的临床诊断。

4.1.3.4.1 (一)诊断要点

变异额颞叶痴呆的诊断基本要点为:起病隐袭,存在行为和(或)认知功能进行性加重;早期出现脱抑制行为、淡漠或情感迟钝、缺乏同理心、类强迫或刻板行为、食欲亢进和饮食习惯改变等行为表现;存在明显的执行功能损害,而记忆和视空间功能相对保留;影像检查显示额叶和(或)颞叶萎缩,或 PET 检查显示葡萄糖代谢减低。语义性痴呆及进行性非流利性失语的诊断基本要点为:最突出的临床特征是语言障碍,而且是临床症状发生时和起病时最显著的缺陷;语言障碍是损害日常生活活动的最主要原因;语言障碍无法用其他非神经系统变性、内科疾病或精神疾病更好地解释。

4.1.3.4.2 (二)鉴别诊断

额颞叶痴呆临床需要与以下疾病加以鉴别:早发型阿尔茨海默病(或阿尔茨海默病行为变异型)、双相障碍、强迫障碍、反社会型人格障碍精神分裂症抑郁障碍精神障碍。

4.1.3.5 五、治疗原则与常用药物

目前尚无任何药物批准用于治疗额颞叶痴呆药物治疗主要针对行为、运动和认知障碍等进行对症治疗。有激越、幻觉妄想精神症状者,可给予适当的抗精神病药(参见第二节),使用中应密切关注药物不良反应。SSRI(选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂)类药物对减轻脱抑制和贪食行为,减少重复行为可能会有所帮助。美金刚在治疗额颞叶痴呆中的作用正在研究中,而胆碱脂酶抑制剂应该避免用于变异额颞叶痴呆患者。非药物干预可采用行为干预、物理治疗和环境改善等策略,对变异额颞叶痴呆患者注意安全管理,对语义性痴呆和进行性非流利性失语患者可尝试进行语言训练。

4.1.3.6 六、疾病管理

随着病情的加重,额颞叶痴呆患者对照护的需求越来越多,需要医疗、照护及社会服务等渠道合作为患者及其照护者提供全程管理,包括提供个体化照护与心理社会干预,以及照护者教育与支持。对于变异额颞叶痴呆患者需要采取适当的措施防止患者自伤和他伤。额颞叶痴呆患者起病较年轻,照护体系中尤其要关注其家庭与社区功能重塑和维系。

4.1.4 第四节 路易体病

4.1.4.1 一、概述

路易体病是以神经元胞浆内路易小体(Lewy body,LB)形成为主要病理特征的神经系统变性疾病,一般指路易体痴呆(dementiawith Lewy body,DLB),其主要的临床特征为进行性痴呆合并波动性认知功能障碍、自发的帕金森综合征以及以反复发作的幻视为突出表现的精神症状。本病多发于老年期,很少有家族遗传倾向。路易体痴呆老年期痴呆的 15%~20%,路易体痴呆可能的人口学特征及危险因素包括:增龄、男性、帕金森病家族史、卒中焦虑及抑郁史。

4.1.4.2 二、病理、病因及发病机

阿尔茨海默病相比,路易体痴呆大脑皮层萎缩程度相对较轻,内侧颞叶结构相对保留,Meynert 基底节和壳核萎缩更显著。本病特征性的病理改变为路易小体广泛分布大脑皮层及皮层下的神经元胞浆内,路易小体主要由不溶性α-突触核蛋白(α-synuclein)异常聚集而成。该病病因及发病机制尚不清楚,推测α-突触核蛋白基因突变可能与路易体痴呆发病有关。路易体痴呆患者脑内存在多种神经递质功能障碍,包括乙酰胆碱多巴胺5-羟色胺去甲肾上腺素等,可能与认知障碍锥体外系运动障碍有关。

4.1.4.3 三、临床特征与评估
4.1.4.3.1 (一)临床特征

可将路易体痴呆的临床症状分为认知功能障碍,精神行为障碍运动障碍

1.认知功能障碍

进行性痴呆合并波动性认知功能障碍为主要特征。路易体痴呆患者注意力、视空间功能、执行功能缺陷早期存在且较为突出,特别是视空间功能的损害程度与其他认知功能损害不成比例。早期认知减退症状较轻,但较阿尔茨海默病衰退得更快,认知损害的主要特点为波动性,自发的注意力及觉醒的波动可发生在 1 天至数天之中,主要表现为注意力不集中,经常凝视和走神,白天嗜睡,发作性言语不连贯及行为紊乱等。

2.精神行为障碍

反复发作的幻视是最突出的精神症状,在疾病早期便可出现。幻视内容形象、生动、具体,有如亲身经历,常为人或动物,往往反复出现。在认知障碍运动障碍出现前多年,路易体痴呆患者就常常存在快速眼动睡眠期行为障碍,表现为经历生动而恐怖的梦境,在睡眠中反复出现发声及复杂运动,醒后患者不能回忆

3.运动障碍

85%以上的路易体痴呆患者可出现自发性帕金森综合征,多表现为肌张力增高、运动迟缓姿势步态异常(如拖曳步态)、或走路姿势刻板,而静止性震颤相对少见。

4.其他

一些路易体痴呆患者嗅觉减退,对抗精神病药物高度敏感,自主神经功能异常如便秘直立性低血压、反复发生晕厥尿失禁等。

4.1.4.3.2 (二)临床评估

如果怀疑患者存在路易体痴呆的可能,建议进行以下评估

完整的体格检查包括神经系统查体;精神检查

实验室检查,重点除外甲功异常、维生素 B12及叶酸缺乏、贫血神经梅毒人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染等可能会影响认知功能的躯体疾病;

心电图检查有助于除外心源性晕厥

动功评估,可采用帕金森病综合评定量表三部分(UPDRS-Ⅲ)进行评价;

认知测评,包括总体认知功能筛查(简易智能精神状态检查量表、蒙特利尔认知评估量表)、认知功能波动性评估(半定量临床认知功能波动性评分),以及重点评估以下特定认知域,如视空间功能评估(画钟测验、复杂图形模仿测验)、注意力/执行功能评估(数字广度测验、符号数字转换测验、Stroop 色词测验、连线测验)、记忆评估听觉词语学习测验)、语言能力评估(波士顿命名测验);

脑电图检查,可表现为显著的后头部慢波伴周期性 pre-α/θ节律改变;多导睡眠监测可确诊快速眼动睡眠期行为障碍

影像检查:MRI 可除外脑血管病变及明确脑萎缩水平;

光子发射计算机断层成像(singlephoton emission computed tomography,SPECT)/PET 灌注代谢显像提示路易体痴呆患者枕叶广泛摄取下降;

SPECT 或 PET 显示路易体痴呆患者基底节区多巴胺转运体摄取减少。

4.1.4.4 四、诊断及鉴别诊断要点
4.1.4.4.1 (一)诊断要点

1.必要条件:

诊断路易体痴呆的必要条件是出现痴呆,即出现进行性认知功能减退,且其严重程度足以影响到患者正常的社会和职业功能以及日常生活活动能力。在早期阶段并不一定出现显著或持续的记忆功能障碍,但随着疾病进展会变得明显。注意力、执行功能视觉功能的损害可能早期出现。

2.核心临床特征

(1)波动性认知功能障碍,尤其表现为注意力和觉醒功能随时间显著变化。

(2)反复发作的、形象生动的幻视

(3)自发的帕金森综合征

(4)快速眼动睡眠期行为障碍

3.提示标志物

(1)SPECT 或 PET 显示基底节区多巴胺转运体摄取减少。

(2)心脏123I-MIBG 闪烁显像异常(摄取下降)。

(3)多导睡眠图证实快速眼动期肌肉弛缓消失。

4.诊断标准

(1)诊断路易体痴呆的必要条件是出现痴呆

(2)很可能的路易体痴呆具备至少 2 个核心临床特征,或 1 个核心临床特征与至少 1 个提示标志物;可能的路易体痴呆仅具备 1 个核心临床特征,或至少 1 个提示标志物。

(3)排除其他可能引起痴呆病因

4.1.4.4.2 (二)鉴别诊断

路易体痴呆需要与多种疾病鉴别,常见的包括阿尔茨海默病帕金森病痴呆(Parkinson’s disease dementia,PDD)、皮质基底节变性额颞叶痴呆血管性痴呆脑积水、腔隙综合征朊蛋白病进行性核上性麻痹多系统萎缩等。路易体痴呆帕金森病痴呆的关系在国际上争议较大,两者在病理改变及临床表现上有很大的相似性,难以鉴别。因此有学者提出两者可能为同一疾病的不同类型,建议使用路易体病这一概念来囊括两者,但目前尚无充分证据证明两者为同一疾病。现在仍采用“1 年原则”作为两者的鉴别诊断,即如果痴呆锥体外系症状出现后 1 年以上才发生,则倾向于诊断为帕金森病痴呆;如果痴呆先于锥体外系症状出现,或者痴呆锥体外系症状出现后 1 年以内发生,则倾向于诊断为路易体痴呆

4.1.4.5 五、治疗原则与常用药物

路易体痴呆的治疗原则包括:

①早期识别和诊断,科学的全程管理;

②迄今尚无办法能够治愈该病,只能对症支持治疗;

③针对精神行为症状,一般选用胆碱酯酶抑制剂,必要时采用抗精神病药,但要在严密监测不良反应下维持最短的疗程;

④抗帕金森综合征治疗与抗精神病治疗存在矛盾,一种症状的改善可能导致另一种症状的恶化,尽可能用最少量的多巴胺制剂控制运动症状,用最低剂量抗精神病药控制幻视精神症状

4.1.4.5.1 (一)帕金森综合征运动症状的治疗

首选单一左旋多巴制剂,由于此类药物易于引起意识紊乱和精神症状,故应从小剂量开始,缓慢加量至最适剂量后维持治疗。多巴胺受体激动剂有诱发及加重路易体痴呆患者幻视精神症状的可能,以及抗胆碱能药物可能会加重认知功能损害,增加谵妄风险,因此不推荐使用上述药物

4.1.4.5.2 (二)抗痴呆药物治疗

临床研究证实胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐卡巴拉汀有助于改善路易体痴呆患者的认知功能及提高日常生活能力。此类药物主要副作用为胃肠道反应,建议采用药物剂量滴定法或与食物同服以增加耐受性。在路易体痴呆痴呆药物治疗中,如果突然停药会出现神经精神症状反跳现象,所以建议胆碱酯酶抑制剂治疗有效的路易体痴呆患者不要轻易停药或换用其他胆碱酯酶抑制剂。治疗过程中部分患者帕金森综合征可能会一过性加重,一旦出现严重运动症状,应考虑停药。

4.1.4.5.3 (三)精神行为症状的治疗

1.抗精神病药

主要用于控制幻视妄想精神病症状,可以应用小到中等剂量。临床上一般选用喹硫平氯氮平阿立哌唑等非典型抗精神病药(第二代抗精神病药),使用氯氮平患者注意定期复查血常规,典型抗精神病药药物不良反应较多,且路易体痴呆患者对这类药物有高度敏感性,可能会明显加重患者运动障碍意识紊乱,因而避免使用。

2.抗抑郁药

主要用于改善抑郁、焦虑症状。目前5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)被推荐用于路易体痴呆的抗抑郁治疗,三环类抗抑郁药应避免使用。

4.1.4.5.4 (四)睡眠障碍得治疗

快速眼动睡眠期行为障碍者可以睡前服用氯硝西泮或褪黑素治疗,但应注意困倦及跌倒相关不良反应

4.1.4.6 六、疾病管理

路易体痴呆尚无治愈方法科学的全程管理对改善患者生活质量十分重要。可由神经精神专科医生提供专业指导,康复科医生提供康复训练意见,如语言、进食、走路等各种训练指导,联合社区卫生人员开展关于疾病相关知识的教育普及,定期评估路易体痴呆照料者的精神压力、躯体状态和心理状态,加强照料者的护理能力和技巧,提高照护效果。在疾病不同阶段,管理的侧重点并不一样,需要不同专业人员及机构之间加强沟通与合作。

4.1.5 第五节 血管性认知障碍

4.1.5.1 一、概述

脑卒中为代表的脑血管性疾病,除引起运动、感觉视觉吞咽障碍外,还会导致焦虑、抑郁、情感失禁、淡漠、失眠、疲劳、意志力缺乏等人格行为改变,以及注意下降、反应迟钝、记忆下降、失语、执 行功能减退等血管性认知障碍(vascular cognitiveimpairment,VCI)。血管性认知障碍发生于任何年龄、任何类型脑血管疾病,但是老年人更加易感,且病因卒中更加常见。血管性痴呆(vascular dementia,VaD)是血管性认知障碍的严重表现,占所有痴呆病因的 12%~20%,仅次于阿尔茨海默病血管性痴呆卒中后1年内发病率约为33%,5年内的综合发病率仍有31%。由于神经可塑性的原因,部分血管性认知障碍可以治愈

4.1.5.2 二、病理、病因及发病机

各种病因血管疾病导致的脑组织缺血、出血或递质环路损害是血管性认知障碍发生根本原因。临床表现除与病变类型、病灶部位有关外,病灶的大小、数量、时间、次数等时间空间叠加效应和各种相关的社会心理因素也参与了疾病的发生与发展。但是目前尚无法确定导致行为认知障碍的脑损伤阈值。病理基础主要包括大血管缺血性、小血管缺血性、低灌注性、出血性、混合或联合性 5 个类型。

1.大动脉粥样硬化和心源性栓塞等原因导致的大血管血栓栓塞性病变。影像学表现为累及皮质和皮质下的多发性梗死或单个重要部位梗死(如角回、丘脑)。

2.穿支动脉和小动脉硬化遗传性脑小血管病、脑淀粉血管病(cerebral amyloid angiopathy,CAA)、小静脉胶原病等原因导致的小血管完全性或不完全性缺血性病变。影像学表现为脑室周围和大脑深部组织(尤其是内囊膝部和前肢、放射冠前部、半卵圆中心前部)的弥漫性缺血性白质改变,尾状核、苍白球、丘脑等深部灰质核团和内囊、放射冠、额叶白质的多发腔隙性梗死,皮质微梗死,严重者将导致大脑皮质萎缩

3.大动脉粥样硬化、小动脉硬化、各种原因的低血压扰动(如体位低血压药物低血压、心源性低血压等)、严重心律失常病态窦房结综合征心房颤动等)等原因综合导致的脑组织灌注病变。影像学表现为大脑动脉大脑中动脉分水岭、大脑中动脉大脑动脉分水岭、脑组织深部分水岭区的梗死白质脱失或海马硬化和层状皮质硬化组织学改变。

4.高血压、CAA、血管畸形等原因导致的脑出血影像学表现为脑实质深部出血或多发微出血脑叶出血或多发微出血蛛网膜下腔出血等。

5.上述各种血管性病损的混合,或合并阿尔茨海默病神经退行性样病理生理基础。

4.1.5.3 三、临床特征与评估
4.1.5.3.1 (一)临床特征

血管性认知障碍可在严重脑血管病后急性起病,也可在数次轻微卒中后缓慢出现。依据认知损害严重程度及其是否影响日常生活活动独立性,血管性认知障碍又可分为血管性痴呆血管性轻度认知障碍(vascular mild cognitive impairment,VaMCI)和局灶性高级皮层功能障碍。人格行为异常既可独立出现,也会与血管性认知障碍伴随出现。

1.局灶性高级皮层功能障碍

脑血管病累及大脑皮质特殊功能区时,临床表现为经典的皮质综合征。常见以下类型:运动性失语:优势半球额下回盖部和三角部的 Broca 区皮质或皮质下损害,发音肌肉运动正常而不能协调地说出话。感觉性失语:优势半球颞上回后 1/3 的 Wernicke 中枢受损,听力正常而听不懂语言。失读症优势半球角回及其附近受损,视力正常但看不懂文字。失写症:优势半球额中回后部损害,手运动正常而不能协调地写出字。命名性失语:优势半球顶叶下部和颞叶后方损害,知道物品的功能,说不出物品的名称。失用症:顶叶缘上回、顶下小叶、顶上小叶损害,运动、共济、感觉正常,但不能执行有目的的动作,不会或不能正确地使用物品,或不能模仿别人的动作。Gerstmann 综合征:多见于优势半球顶叶后下部与颞顶交界处损害,表现为手指失认、左右失定向、失写、失算。地理关系障碍:顶枕区病变,对熟悉的环境感到陌生,对熟悉的地方不能进行视像的重现或重构。

2.卒中后血管性认知障碍的临床特征

(1)有卒中病史及卒中导致的一侧肢体无力、麻木、假性球麻痹、腱反射亢进、病理征阳性等定位性症状体征。

(2)认知损害发病突然,呈急性或亚急性起病,在多次卒中(包括短暂性脑缺血发作)或一次大面积脑梗死脑出血后很快出现痴呆,或在经历数次小的脑梗死痴呆逐渐发生(6 个月内)。因神经可塑性与卒中康复作用,认知功能可出现部分好转而呈波动性病程。多次卒中者,随卒中发作则认知功能呈阶梯样下降的病程。

(3)高级认知功能损害与病变部位有关,可呈斑片状,记忆损害可能很轻,而失语或执行功能损害较重。基底节区多发性脑梗死者,认知损害与脑小血管病性血管性认知障碍类似。

(4)可伴有强哭强笑、焦虑、抑郁、情绪不稳冲动、淡漠等情感行为症状

(5)影像学可见与临床特征一致的多发性脑梗死或单个关键部位梗死、脑实质出血大脑凸面蛛网膜下腔出血等征象。

3.脑小血管病性血管性认知障碍的临床特征

(1)多无卒中病史,或出现短暂卒中表现但很快康复。认知损害逐渐起病,缓慢进展。

(2)临床表现为反应迟钝、言语缓慢、思考、启动迟缓,计划、组织抽象思维等执行功能减退,注意力下降。

(3)早期出现步态变化,如步态不稳、拖曳步态或碎步,查体可见运动迟缓、肌张力轻度增高等血管性帕金森综合征表现或早期出现尿频、尿急、其他不能用泌尿系统或其他神经系统疾病解释的尿路症状等。

(4)可伴有抑郁、情感淡漠、缺乏主动性、社会活动退缩、性格特征变化、情绪不稳情感行为症状

(5)影像学可见与临床特征一致的脑室周围和深部白质弥漫性白质改变和(或)多发性腔隙性脑梗死,多发性皮质/皮质下出血,皮质表面含铁血黄素沉积等征象。

4.脑血管病相关人格行为异常

脑血管病患者人格行为异常表现多样,包括情绪低落、缺乏愉快感、兴趣减退、不安、情绪不稳、易激惹等抑郁焦虑表现,淡漠、无主动性、犹豫不决等意志活动缺失表现,或者激越、强哭强笑、重复、冲动人格改变。老年患者更容易出现社会退缩、活动少、反应迟钝、易动感情、对康复训练缺乏兴趣、对疾病消极观念多、治疗依从性差甚至拒绝治疗,导致疾病反复发作或经久不愈。对脑血管病相关焦虑抑郁认识比较多的是卒中后抑郁。卒中后抑郁可发生在从脑血管病发病到康复全过程中的任何时期。除了卒中直接的病理生理作用以外,卒中相关的社会心理因素也是卒中后抑郁发作的重要原因,比如对疾病复发、功能残疾的担心,患病后家庭和社会角色的改变等。疾病的严重程度、支持系统、经济状况往往与抑郁的慢性化及预后相关

4.1.5.3.2 (二)检查评估

如果怀疑患者存在血管性认知障碍,建议对患者进行以下评估

1.完整的体格检查,包括神经系统查体,必要时行高级皮质功能评估

2.精神状况检查

3.情感行为评估患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9)、抑郁自评量表(SDS)、老年抑郁量表(GDS)、焦虑自评量表(SAS)、Hamilton抑郁量表(HAMD)、Hamilton 焦虑量表(HAMA)、综合医院焦虑抑郁量表(HAD)、神经精神症状问卷(NPI)等。

4.认知功能评估:认知功能筛查[简易智能精神状态检查量表

(MMSE)或蒙特利尔认知评估量表(MoCA)]、生活能力评估(ADL)、针对血管性认知障碍特征性的工作记忆(数字广度测验)、信息加工速度(连线测试 A)、注意/执行功能测试(数字符号转换、Stroop测试、威斯康辛卡片分类测试、连线测试 B),以及记忆(霍普金斯词语学习测验修订版)、语言(失语测试、词语流畅性、命名测试)、视空间功能测试(复制立方体,画钟表等)等。

5.神经影像检查:诊断血管性认知障碍必须行头颅 CT(出血首选)或 MRI 平扫(缺血首选)。需要时,有条件的机构可通过多探针(如葡萄糖代谢淀粉样蛋白、tau、多巴胺转运体、多巴胺 D2受体等)行 PET 以与其他行为认知障碍病因进行鉴别。

6.实验室检查:重点除外甲状腺功能异常、维生素 B12及叶酸缺乏、贫血神经梅毒等可能会影响认知功能的躯体疾病;同时进行血脂、血糖尿酸、肝肾功能血管性危险因素评估

7.其他辅助检查:主要依据脑血管病诊断要求选择进行,如CTA/MRA 脑血管成像检查、颈动脉超声、动态血压动态心电图监测等。

4.1.5.4 四、诊断及鉴别诊断要点
4.1.5.4.1 (一)血管性认知障碍的诊断

血管性认知障碍的诊断要点包括:

1.通过认知功能评估,明确存在认知损伤(达到血管性痴呆或VaMCI 阈值,或为局灶性皮功能障碍)。

2.脑血管病与认知损害之间存在关联,即突然起病,认知损害发生的时间通常与≥1 次脑血管事件有关,并在多次脑血管事件下呈波动样或阶梯样病程,或在没有卒中短暂性脑缺血发作(transientischemic attack,TIA)病史情况下,逐渐起病,缓慢进展病程,存在信息处理速度、复杂注意力和(或)额叶-执行功能突出损害的证据,且具备下列特征之一:①早期步态异常;②早期尿频、尿急、其他不能用泌尿系统或其他神经系统疾病解释的尿路症状;③人格性格改变,或其他皮质下损害表现。

3.脑影像检查存在与脑血管病和认知损害模式一致的脑影像学证据,即存在脑血管病定位一致的、符合认知损害模式并足以导致认知严重程度的影像学改变。同时满足 2 或 3 可诊断很可能的血管性认知障碍(probableVCI);满足 2 但未行影像检查,或影像学改变不足以完全解释认知损害,则诊断可能的血管性认知障碍(possible VCI);若影像学未见异常,则不能诊断可能的血管性认知障碍血管性认知障碍诊断之后,应进行脑血管病病因诊断。

4.1.5.4.2 (二)脑血管病相关人格行为异常的诊断

诊断需要根据病史、查体、辅助检查确认人格行为异常系脑血管病直接所致,多采用抑郁量表评估的方式,或根据《精神障碍诊断与统计手册(第五版)》(DSM-5)进行诊断。非精神心理专科医生可使用包含抑郁 2 个核心症状患者健康问卷(PHQ-2)对所有卒中患者进行抑郁筛查,对筛查阳性者再使用包含抑郁全部 9 个症状患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9)进行诊断。PHQ-9≥10 和 PHQ-2≥2 具有良好的诊断价值,9 个抑郁常见症状中出现 3 个且包含 1 项核心症状,持续 1 周以上,可作为卒中后抑郁的症状标准。但卒中后导致的失语、淡漠、认知损害等可能会掩盖和影响抑郁的诊断。

4.1.5.5 五、治疗原则与常用药物

1.血管性痴呆可给予改善认知药物治疗和认知训练等非药物治疗。盐酸多奈哌齐卡巴拉汀胆碱酯酶抑制剂、美金刚等可用于血管性痴呆的治疗(参见本章第二节)。

2.VaMCI 药物治疗无循证医学证据支持,主要采取认知训练等非药物治疗方式。

3.精神科常规治疗措施同样可用于卒中人格行为异常的对症治疗

4.治疗和管理脑血管病及其危险因素。

4.1.5.6 六、疾病管理

血管性认知障碍的管理是针对脑血管病、认知功能情感行为综合管理。血管性认知障碍患者失能、失智、人格行为改变于一身,对照护的需求多,依赖性强,需要通过医疗、照护及社会服务等多渠道合作为患者及其照护者提供全程管理。高血压糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟、酗酒等多重血管性危险因素人群、轻度认知障碍人群是重点防控群体,积极预防脑血管病可明显降低痴呆发生风险

4.1.6 六节 帕金森病伴发的精神行为障碍

4.1.6.1 一、概述

帕金森病(Parkinson’s disease,PD)又称震颤麻痹特发性帕金森病,是一种中枢神经系统变性病,主要是由于黑质变性致使纹状体多巴胺不足,使多巴胺兴奋性酰胆碱失去平衡,其特征性表现除震颤、强直、运动迟缓姿势障碍等运动性症状外,还可伴发精神行为问题。30%~80%的帕金森病患者会出现精神行为障碍。常见的精神行为症状包括抑郁、焦虑精神病症状、认知功能障碍、睡眠障碍等。抑郁是国际公认的帕金森病最常伴发的精神症状,其危险因素为抑郁障碍家族史、既往抑郁障碍发作、女性、早发性帕金森病和其他神经精神症状帕金森病焦虑的发病率为 3.6%~40.0%,抑郁与焦虑障碍经常共存,共病率为 14%,并可在帕金森病运动症状之前出现。帕金森病精神病症状幻觉妄想发生率为 16%~75%,其中幻视 22%~38%,幻听 0%~22%,妄想 5%,其危险因素包括痴呆认知障碍、高龄(65 岁及以上)、疾病持续时间延长、睡眠障碍、抑郁、视觉障碍,以及使用药物治疗帕金森病的运动症状认知障碍也是帕金森病的常见症状,即使在帕金森病早期也可有轻微的认知损害,约30%的帕金森病患者可能发展成痴呆,帕金森病患者发生痴呆风险是普通人群的 6 倍,与年龄呈正相关,其危险因素包括帕金森病病情较重(特别是运动迟缓和僵硬)、高龄、出现幻视等。

4.1.6.2 二、病理、病因及发病机
4.1.6.2.1 (一)焦虑抑郁症

患者边缘系统[11C]RTI-32 结合率显著下降,提示抑郁、焦虑症状可能与边缘系统去甲肾上腺素多巴胺系统代谢异常有关。帕金森病焦虑、抑郁的机制可能是慢性疾病导致功能损害或心理反应,也可能是左旋多巴抗帕金森病药物治疗引起 5-羟色胺减少的结果,还可能是疾病的过程(即多巴胺去甲肾上腺素系统受损)或损害累及额叶的结果。帕金森病所致的抑郁也可能有独立的发病机制,而不是对帕金森病本身的情绪反应,因为抑郁的严重程度和帕金森病病情无关。

4.1.6.2.2 (二)精神病症状

重度帕金森病患者易并发精神病症状,与长期使用抗帕金森病药物治疗有关。帕金森病的严重程度、痴呆、抑郁、较差的视敏度可能是幻觉形成的重要决定因素,其发病机制可能与脑内路易小体沉积、单胺能神经递质的不平衡以及视觉空间加工障碍有关。

4.1.6.2.3 (三)认知障碍

尸检研究中帕金森病痴呆的主要病理相关因素是皮质和边缘路易体(α-突触核蛋白)的存在,也有证据表明淀粉斑块比 tau 病理更为活跃,促进痴呆的发展。帕金森病认知损害的基础是黑质细胞的退行性变。多巴胺能和非多巴胺能递质缺陷都是认知能力下降的基础。胆碱系统似乎在帕金森病早期受到影响,帕金森病患者Meynert基底核胆碱细胞的丢失显著,这也是目前胆碱酯酶抑制剂用于治疗帕金森病痴呆的基础。有研究认为,帕金森病患者的认知缺陷也可能由皮质、皮质下多巴胺环路受损、纹状体内多巴胺减少导致前额叶内多巴胺耗竭所致。

4.1.6.3 三、临床特征与评估

帕金森患者特征性的运动症状包括:静止性震颤、肌张力增高、运动迟缓姿势平衡障碍。除了运动症状外,还常伴有精神行为症状

4.1.6.3.1 (一)帕金森病伴发精神行为障碍的临床特征

1.抑郁:帕金森病患者抑郁症状可以出现在帕金森病病程各期,甚至在运动症状出现前就已经出现。帕金森病患者的抑郁程度不一,可以为重度抑郁或轻度抑郁等,主要表现为持久的情绪低落兴趣丧失、思维迟缓注意力集中困难以及一些躯体症状,如乏力睡眠障碍、食欲下降等。帕金森病抑郁患者出现自杀行为极少,但自杀观念并不罕见,应注意询问,避免意外事件发生

2.焦虑:主要表现为广泛性焦虑惊恐障碍和社交恐惧。其中广泛性焦虑惊恐障碍较为常见。广泛性焦虑主要表现为过度担心、个体难以控制、坐立不安、注意力难以集中、肌肉紧张等。惊恐障碍主要表现为惊恐发作突然发生强烈的害怕或者不适感,并在数分钟内达到高峰,发作期间可出现心急、心慌窒息出汗头晕头重脚轻等症状焦虑症状与姿势平衡障碍相关,早发性帕金森病、出现异动症或“开-关”现象者更容易出现焦虑焦虑左旋多巴剂量、起病侧无明确相关性。震颤为主者焦虑少见。

3.精神病症状帕金森病患者精神病症状主要表现为幻觉妄想帕金森病幻觉可涉及任何感觉形式,但以幻视最为常见,有报道帕金森病患者幻视占全部幻觉类型的 90%以上。幻视多为鲜明生动的内容,患者常描述看到了熟悉的东西、人或动物,相同内容可反复出现。听幻觉内容常是非特征性的耳语、音乐或威胁性声音,症状多间歇性出现,在安静的环境、独自一人及晚上易发生。大多数患者幻觉具有自知力。根据是否有自知力幻觉可以分为有自知力的“良性幻觉”和无自知力的“恶性幻觉”,良性幻觉有可能转化为恶性幻觉妄想是第二种常见的精神症状,主要为嫉妒被害妄想。典型的精神病症状发生于进展期帕金森病患者,常出现于诊断 10 年或更长时间后。

4.认知障碍:包括帕金森病轻度认知功能障碍(Parkinson’s disease-mild cognitive impairment,PD-MCI)或帕金森病痴呆帕金森病痴呆路易体痴呆在病理改变及临床表现上有很大的相似性,难以鉴别,目前仍采用“1 年原则”作为两者的鉴别诊断。症状的时间序列被用来指导不同的诊断。帕金森病痴呆是在已确定的帕金森病背景下发展起来的,如果认知障碍是在帕金森病运动特征之前或之后的 1 年内出现并已达到痴呆诊断标准,考虑诊断为路易体痴呆,而运动症状出现后 1 年以上发生痴呆则倾向于诊断帕金森病痴呆帕金森病认知功能损害有不同于阿尔茨海默病的特点,表现为注意力、执行能力(即计划、组织思维判断问题解决)、视空间能力和检索性记忆障碍,且早期帕金森病患者即可存在额叶认知功能的下降(即皮质下痴呆),以执行能力下降表现为主。执行功能下降被认为是帕金森病认知功能损害和痴呆的核心。

4.1.6.3.2 (二)临床评估

对于帕金森病患者除了使用统一的帕金森病评分量表(UPDRS)进行综合评估外,还可以针对不同的精神症状分别给予评估

1.抑郁:15 项老年抑郁量表(GDS-15)、蒙哥马利-斯伯格抑郁量表、Beck 抑郁量表、汉密尔顿抑郁量表 17 项;

2.焦虑:Beck 焦虑量表、Zung 焦虑量表、汉密尔顿焦虑量表、老年焦虑量表、帕金森焦虑量表;

3.精神病症状神经精神科问卷(NPI)、阳性症状量表(SAPS)、阳性阴性症状量表(PANSS)、简明精神病量表(BPRS);

4.认知障碍认知能力筛选检查方法(CCSE)、Fuld 物体记忆测验(FOM)、言语流畅性测验(RVR)、积木测验(BD)、数字广度测验(DST)、韦氏记忆量表(WMS)、简易智能精神状态检查量表(MMSE)和长谷川简易智能评价分度表(HDS)等。目前尚无肯定的影像学特征能区帕金森病痴呆与其他类型痴呆。有研究显示帕金森病痴呆患者的额叶、顶叶、枕叶和颞叶皮质萎缩更明显。另外,葡萄糖代谢或 Aβ的 PET 检查有助于对帕金森病痴呆进行鉴别。

4.1.6.4 四、诊断及鉴别诊断要点
4.1.6.4.1 (一)帕金森病伴抑郁

1.符合 MDS(国际运动障碍学会)帕金森病诊断标准的原发性帕金森病

2.符合《国际疾病分类第十次修订本》(ICD-10)抑郁发作的诊断标准。

4.1.6.4.2 (二)帕金森病焦虑

1.符合 MDS 帕金森病诊断标准的原发性帕金森病

2.符合 ICD-10 焦虑障碍诊断标准(四者具备其一即可)。

4.1.6.4.3 (三)精神病性障碍

1.符合 MDS 帕金森病诊断标准的原发性帕金森病

2.显著的幻觉妄想,持续时间超过 1 个月。

3.精神病症状帕金森病发生之后出现。

4.需排除其他疾病导致的精神病症状

4.1.6.4.4 (四)认知障碍

必须包含 2 个核心症状:首先应符合原发性帕金森病的诊断标准;病后出现隐匿性认知能力的下降且逐渐进展。认知损害领域在 1个以上,其严重程度应损害日常生活能力。该诊断标准中认知损害的领域包括注意、执行、视空间、记忆及语言。

4.1.6.5 五、治疗原则与常用药物
4.1.6.5.1 (一)治疗原则

针对出现的抑郁、焦虑精神病症状认知障碍,调整治疗方案,按需给予相应的治疗药物

4.1.6.5.2 (二)常用药物

1.抑郁:舍曲林西酞普兰可作为帕金森病所致抑郁障碍的首选治疗。建议小剂量开始,密切观察,注意运动症状波动,及时调整药物。此外,重复经颅磁刺激(repeated transcranial magneticstimulation,rTMS)、心理治疗也能在一定程度上改善患者的抑郁情绪

2.焦虑:SSRI 类药物仍然是首选的药物,特别适用于合并抑郁症状的患者苯二氮䓬类药物应慎用,中度焦虑患者可以使用苯二氮䓬类药物,如劳拉西泮或地西泮,但应关注一些潜在的不良反应,如镇静状态、认知功能障碍加重、平衡障碍导致跌倒风险增加等。另外, 心理干预能通过控制应激源情绪而增强机体免疫功能从而增进健康,对焦虑症状同样有效。行为疗法可作为首选,特别是对于年轻患者

3.精神病症状:应详细询问病史并进行意识状态的检查,排除或治疗谵妄。需评估并调整抗帕金森病药物,如果考虑患者精神病症状与帕金森治疗药物副作用明确相关,则需要调整该药物。如果症状持续,应增加针对精神病症状药物治疗。推荐使用氯氮平氯氮平能改善帕金森病不随意运动和“开关现象”,对帕金森病患者的静止性震颤也有好处。氯氮平的常用剂量为 6.25~50 mg。如果这些治疗无效,应重新评估诊断和治疗方案,并考虑喹硫平或其他治疗方案。利培酮奥氮平由于可能增加帕金森病患者运动障碍而不作为推荐的治疗药物。另外,改良电抽搐治疗(modifiedelectroconvulsive therapy,MECT)仅推荐用于药物治疗无效且病情严重的病例。

4.认知障碍认知障碍的治疗详见本章第二节“阿尔茨海默病”。

由于中枢抗胆碱药物可拮抗脑内胆碱能活性,诱发或加重帕金森病患者认知障碍,因此,有认知障碍帕金森病患者应避免使用抗胆碱能药物(如苯海索)。另外,金刚烷胺也具有抗胆碱能活性,也可加重认知障碍并诱发幻觉精神症状,应慎用。

4.1.6.6 六、疾病管理

帕金森病所致精神障碍的发生率高,临床表现多样,有些在运动症状出现之前就已经存在,容易误诊、漏诊,需要加强疾病知识培训、健康教育,发现症状及时进行联络会诊,做到早发现早诊断早治疗。帕金森病所致精神障碍的长程管理,同样需要精神医师神经医师的专业指导,同时也需要社区卫生人员、长期照料者的密切配合。

4.1.7 七节 中枢神经系统感染及与免疫相关精神行为障碍

4.1.7.1 一、神经梅毒
4.1.7.1.1 (一)概述

神经梅毒(neurosyphilis,NS)是指苍白密螺旋体感染侵犯脑、脑膜脊髓后所致的一组综合征神经梅毒可分为先天神经梅毒和后天性神经梅毒先天神经梅毒主要系母婴经胎盘传播所致,后天性神经梅毒主要经性行为感染所致。依据病理和临床表现不同,神经梅毒可分为以下 8 种类型:无症状神经梅毒梅毒脑膜炎、脑血管神经梅毒麻痹性痴呆脊髓痨、脊髓脊膜炎和脊髓血管神经梅毒梅毒瘤、先天神经梅毒。2015 年我国梅毒的发病数为 433974例,发病率为 31.85/100000,报告发病数仅次于病毒性脑炎肺结核,居法定传染病报告数第 3 位、性传播疾病首位。

4.1.7.1.2 (二)病理、病因及发病机

神经梅毒病因为苍白密螺旋体感染。未经治疗的早期梅毒中有10%最终可发展为神经梅毒神经梅毒发生梅毒的任何阶段,脑脊液异常在早期梅毒患者中很常见,甚至在未出现神经系统症状梅毒患者中也很常见。神经梅毒早期主要以梅毒脑膜炎为主,病理可见脑膜淋巴细胞单核细胞浸润炎症通常侵犯脑膜血管,促使内细胞增生导致血管闭塞从而引起脑和脊髓的缺血坏死。此后炎症继续向皮质和皮质小血管侵犯,导致皮质神经元脱失和胶质细胞增生。麻痹性痴呆以皮质损害为主,进展缓慢。麻痹性痴呆发生与否,主要取决于机体对梅毒螺旋体免疫反应

4.1.7.1.3 (三)临床特征与评估

1.常见类型的临床表现

(1)梅毒脑膜炎:常在原发性感染后 1 年内出现,症状与急性病毒性脑膜炎类似。表现为发热头痛恶心呕吐脑膜刺激征阳性。可累及脑神经,以面神经听神经受累最为常见。神经系统查体常无阳性体征。

(2)脑血管神经梅毒:常在原发感染后 5~10 年出现症状症状取决于受累血管,表现为弥漫性脑膜炎合并局灶性病变,如偏瘫截瘫、失语、癫痫样发作、意识改变等。可伴有头痛头晕记忆力下降、情绪异常、人格改变等前驱症状。头颅 MRI 可见脑膜强化

(3)麻痹性痴呆:一般在原发感染后 2~30 年发病,发病年龄多为 35~45 岁,大多隐袭起病。早期可有头痛失眠注意力减退、易激惹、疲劳等类神经衰弱症状。部分患者可有工作能力减退和人格改变表现,本期精神症状不明显。随着病情发展,精神症状逐步突出。患者开始出现人格改变,举止变得轻浮、随意、挥霍无度,只图个人享受,无责任感,不知羞耻,甚至做出一些违反伦理道德的事情。智能和记忆力障碍突出,计算力、抽象、概括、判断推理能力全面受损。由于智能受损,患者还可出现各种妄想,其中以夸大妄想最为常见,也可出现被害、嫉妒、被窃、疑病、罪恶等妄想情绪障碍主要表现为对外界环境刺激反应减小,表现淡漠,对亲朋好友的生死均毫不在乎,淡然处之。部分患者表现为情绪不稳定、情感脆弱、易激惹等,严重者甚至出现强哭强笑。随着痴呆进展,可出现不能辨认亲人、言语功能受损、说话含糊不清、情感淡漠本能意向亢进或倒错。妄想内容变得支离破碎、非系统性。生活完全不能自理,偶有癫痫发作或卒中发作,最后多因肺炎褥疮等并发症而死亡。阿·罗瞳孔具有特征性诊断意义,表现为瞳孔对光反射消失,而辐辏反射正常,瞳孔缩小。

2.临床评估

完整的体格检查包括:①神经系统检查。尤其注意阿·罗瞳孔;②精神状况检查;③认知功能评估。具体参照本章第二节;④脑影像检查。推荐行 MRI 除外脑血管病变及其他器质性病变;⑤血清检查。可完善梅毒快速血浆反应素(rapid plasma regain,RPR)试验、甲苯胺红不加热血清学试验(tolulized red unheated serum test,TRUST)等进行梅毒筛查,若筛查结果阳性,可进一步完善血清脑脊液梅毒螺旋体血凝试验(treponema pallidum hemagglutinationassay,TPHA)、梅毒螺旋体明胶凝集试验(Treponema pallidumantibody gelatin agglutination test,TPPA)来进一步明确神经梅毒的诊断。

4.1.7.1.4 (四)诊断和鉴别诊断

1.诊断要点

神经梅毒的临床表现复杂,极易误诊。疑诊麻痹性痴呆患者首先进行梅毒血清学筛查(RPR、TRUST),筛查阳性可行脑脊液梅毒血清检查(TPHA、TPPA)确诊。

2.鉴别诊断

(1)神经衰弱麻痹性痴呆患者早期阶段可出现类神经衰弱症状,但两者存在明显差异,神经衰弱不具有智能减退及人格改变麻痹性痴呆的特征性症状

(2)精神分裂症麻痹性痴呆可出现幻觉妄想精神病症状,但妄想内容以夸大妄想为主,且内容荒诞离奇、愚蠢可笑,不具有系统性特点。精神分裂症患者一般无智能减退,神经系统也无阳性定位体征及实验室检查阳性结果。

(3)心境障碍麻痹性痴呆可表现为情感障碍,如情绪不稳、易激惹、夸大、兴奋、抑郁、罪恶妄想等躁狂或抑郁表现。但是,心境障碍患者情感反应协调的,起病年龄相对较低,且无人格和智能缺损,也无对应的神经系统和实验室检查阳性表现。

(4)额颞叶痴呆额颞叶痴呆早期也可以出现精神症状人格改变,晚期记忆损害明显,但其伴有运动系统体征。神经系统检查、头颅 MRI 和血液脑脊液检查有助于鉴别诊断。

4.1.7.1.5 (五)治疗原则与常用药物

1.治疗原则

(1)及早发现,及时规范治疗。越早治疗效果越好。

(2)剂量足够、疗程规则。不规范治疗可增加复发风险,促使晚期损害提前发生

(3)定期随访跟踪观察。

(4)对所有性伴侣同时进行检查及治疗。

2.梅毒的治疗方案

(1)首选青霉素治疗:水剂青霉素 G,每日 1800~2400 万单位(每 4h 静脉滴注 300 万~400 万单位),连续使用 10~14 d。

(2)替代方案:头孢曲松 2 g,每日 1 次,静脉给药,连续 10~14 d。

(3)青霉素过敏者:

多西环素 100 mg,每日 2 次,连续使用30 d;

盐酸四环素 500 mg,每日 4 次,连续使用 30 d(肝肾功能不全者禁用);

红霉素 500 mg,每日 4 次,连续使用 30 d。

(4)对症支持治疗:

①加强护理、补充营养、维持水电解质平衡、预防感染

②对兴奋躁动、幻觉妄想突出患者可适当给予苯二氮䓬类药物和小剂量抗精神病药物,首选非典型抗精神病药物,如奥氮平 2.5~5 mg/d,喹硫平 50~100 mg/d 起,根据病情需要逐步调整剂量

③伴有抑郁症状的患者可给予抗抑郁药物。情绪不稳定者可给予心境稳定剂

癫痫发作患者可使用癫痫药物对症处理。

4.1.7.1.6 (六)疾病管理

规范驱梅治疗后,麻痹性痴呆患者病情可得到明显改善,属于可治性痴呆。针对麻痹性痴呆的全病程管理,务求做到早识别、早诊断、早治疗、定时随访、监测疗效。对于以精神障碍或进展性痴呆为首发表现的患者精神医师注意麻痹性痴呆鉴别,尽快完善梅毒血清学筛查,诊断明确后及时驱梅治疗,治疗期间定期监测患者梅毒血清学指标及精神行为症状的变化,评估患者躯体情况,加强疾病健康宣教,同时注意关注患者心理健康,必要时辅助心理治疗

4.1.7.2 二、HIV感染所致的精神行为障碍
4.1.7.2.1 (一)概述

HIV 感染是一种慢性传染病。截至 2017 年底,我国报告的HIV/AIDS 患者为 758610 例,当年新发现 HIV/AIDS 患者 134512 例,当年报告死亡 30718 例。HIV 感染及其继发出现的机会性感染肿瘤、脑血管疾病和药物治疗的副作用等会引起以神经认知障碍为主的精神障碍。患者心理、社会因素亦可影响精神症状发生、发展。其中,HIV感染所致神经认知障碍HIV感染者中的患病率为15%~50%。

4.1.7.2.2 (二)病理、病因及发病机

HIV对中枢神经系统损害的主要机制是广泛弥漫的免疫激活和炎症反应。HIV 具有嗜神经特性,在 HIV 感染的急性期,大量携带病毒淋巴细胞和巨噬细胞移行穿过血脑屏障进入中枢神经系统,一是导致免疫功能降低,二是 HIV 感染性脑炎。HIV 进入大脑后,由于病毒并不引起巨噬细胞死亡,可长期潜伏于受感染细胞中,并继续感染小胶质细胞和少量的星形胶质细胞,产生以血管周围多核巨细胞形成为主要表现的脑炎(称为 HIV 脑炎),并有神经突触减少,以及神经元星形胶质细胞凋亡等病理改变。这些病理改变在大脑各部位产生的影响不尽相同,对基底节、脑干、深部白质区、额颞叶和海马沟回等损害可能更加突出。HIV 所致中枢感染最终会造成脑室扩大、海马萎缩、基底节体积减小和白质病变,产生神经认知功能损害为主的精神行为症状,并随着免疫功能的降低、合并感染、抗病毒治疗的副作用等越发严重。

4.1.7.2.3 (三)临床特征与评估

1.临床特征

基于 HIV 的病理改变及可能的心理、社会因素影响,患者可表现出一系列精神心理症状

(1)认知障碍:HIV 相关神经认知障碍皮质下痴呆,发病一般较隐袭,在疾病早期表现为注意力不集中、反应迟钝、阅读和理解障碍、表情减少等,此后会出现步态不稳、震颤、以及精细动作能力下降。发展到痴呆患者出现更广泛的功能障碍,常伴有肌病和外周神经病变,并出现明显的性格改变和行为异常。患者常对自身的认知障碍有清醒的认识,不伴有失语症失用症

(2)谵妄:脑部 HIV 感染、治疗艾滋病药物继发性感染等均可能引起谵妄症状

(3)心境障碍情绪低落在 HIV/AIDS 患者中很常见。严重者可出现自杀行为、严重的精神运动性抑制,也可出现躁狂样和类分裂样症状

(4)焦虑障碍焦虑症状在感染者和患者中有较高的发生率,包括惊恐障碍广泛性焦虑障碍等,这既可能是 HIV 感染所引起,也可能是心理、躯体及医疗状况(内分泌紊乱、药物副作用等)引起。

(5)睡眠障碍:在 HIV 感染者及患者中同样常见,也包括抗病毒治疗药物所导致的不良反应,如噩梦增加,可极大地影响患者生活质量

2.临床评估

建议对患者进行以下评估

(1)完整的体格检查包括神经检查

(2)精神状况检查

(3)神经认知及心理评估:目前推荐对神经认知功能进行评估,包括语言、注意力、抽象思维记忆力、理解力、感觉功能和运动技能。推荐的单个神经心理测验包括霍普金斯词语学习测验、简明视觉记忆力测验、数字符号测验、符号搜寻测验、连线测验、颜色连线测验、空间记忆广度测验、定步调听觉连续加法测验、词语流畅性测验、Stroop 色词测验、威斯康辛卡片分类测验及沟槽钉板测验。推荐的成套心理测验包括国际 HIV 痴呆量表、蒙特利尔认知评估情绪评估量表:自评量表常用宗氏焦虑自评量表、宗氏抑郁自评量表他评量表常用汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表;整体症状评估量表:症状自评量表个性人格量表:艾森克人格问卷、明尼苏达人格测试等。

(4)实验室检查:HIV/AIDS 的实验室检查主要包括 HIV 抗体检测、HIV 核酸定性和定量检测、CD4+T 淋巴细胞计数、HIV 耐药检测等。血常规炎症指标、生化甲状腺功能维生素 B12及叶酸贫血神经梅毒检查可以帮助除外其他感染及可能影响认知功能的疾病。

(5)影像检查:推荐 MRI 除外脑血管病变、其他颅内占位性改变。

4.1.7.2.4 (四)诊断及鉴别诊断要点

ICD-10 关于 HIV 相关痴呆的诊断要点是认知功能损害满足痴呆的诊断标准,但除 HIV 感染外,未发现其他可能导致痴呆的疾病或状态。诊断前应注意排除其他可能导致认知障碍的疾病,如脑血管病帕金森病梅毒、隐球菌结核性脑膜炎中枢神经系统淋巴瘤、以及进展性多灶性脑白质病变等。除痴呆外的其他 HIV 所致精神障碍,ICD-10 中未给出统一诊断标准,一般考虑患者症状符合相应疾病诊断标准,如谵妄、重度抑郁发作、惊恐障碍广泛性焦虑障碍等,且患者症状与 HIV 感染存在一定相关性。

4.1.7.2.5 (五)治疗原则与常用药物

在 HIV 感染所致的精神行为障碍的治疗原则中,病因治疗是根本对症治疗不可或缺。对严重影响患者生活质量和治疗依从性的临床综合征抗精神病药物治疗是必需且有效的,但在使用抗精神病药物时,要特别留意药物相互作用

1.认知障碍治疗

HIV 相关痴呆是开始抗逆转录病毒药物治疗的指征之一,采用高效抗逆转录病毒治疗能够降低 HIV 相关痴呆发生率,但对已存在认知障碍患者,该治疗并不能改善痴呆症状。同时,目前尚无有确切疗效的治疗药物推荐。

2.其他症状治疗

(1)抗精神病药:由于 HIV 感染者及患者抗精神病药物的锥体外系症状十分敏感,因此在出现精神病症状时,建议使用第二代抗精神病药物,如喹硫平。若患者出现谵妄,可选用给药途径多,心血管、肝肾副作用小的氟哌啶醇治疗,也可选择其他第二代抗精神病药物,如奥氮平

(2)抗抑郁药:HIV 感染者及患者除使用抗病毒药物外,可能因各类感染和其他伴随躯体疾病同时服用多种药物。一些对肝酶影响较大的药物应慎重使用,且药物应以低剂量为妥。在焦虑、抑郁患者中推荐使用西酞普兰、艾司西酞普兰等对 P450 酶影响小的药物

(3)抗焦虑药:急性、严重的焦虑发作推荐使用苯二氮䓬类药物,但长期抗焦虑治疗推荐使用 SSRI 类药物

(4)心理干预:在 HIV 感染者及患者的治疗过程中,心理治疗心理辅导有着重要的作用,有效的心理干预不仅能有效的改善患者生活质量,而且可以提高患者对疾病治疗的依从性。

4.1.7.2.6 (六)疾病管理

随着抗逆转录病毒药物治疗的应用,HIV 感染已能得到良好的控制,对 HIV 所致精神障碍的管理对于提高患者的治疗依从性,改善患者生活质量,从而延长患者生存期有着重要的意义。针对患者疾病的不同时期所面临的不同问题,应当采用阶段化的应对策略,如对发现 HIV 感染时负性情绪的处理,疾病治疗中治疗信心的建立、治疗依从性的保持等。同时,HIV 感染者及患者有其各自的性格特点、行为特点,因此要针对不同的患者,在评估的基础上进行个体化的管理。

4.1.7.3 三、脑炎所致的精神行为障碍
4.1.7.3.1 (一)概述

脑炎(encephalitis)是一组由脑实质炎症损害相关功能紊乱所致的神经精神障碍。根据病因可分为以病毒性脑炎为代表的感染性脑炎(约占80%),以及以自身免疫性脑炎为代表的非感染性脑炎(约占20%)。根据起病特点可分为急性脑炎和慢性脑炎。单纯疱疹病毒性脑炎(herpes simplex virus encephalitis,HSE)和自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis,AE)是急性脑炎的主要类型,且常出现精神行为障碍,其起病急、进展快、病死率高,需要早诊断、早治疗。单纯疱疹病毒性脑炎又被称为急性坏死性脑炎,是中枢神经系统最常见的病毒感染性疾病。单纯疱疹病毒性脑炎多累及大脑颞叶、额叶及边缘系统,引起相应的神经精神症状。有报告单纯疱疹病毒性脑炎的发病率为(4~8)/100000,患病率为 10/100000。国内尚缺乏准确的流行病学资料。未经治疗的单纯疱疹病毒性脑炎死亡率高达70%。自身免疫性脑炎泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎,合并肿瘤者被称为副肿瘤自身免疫性脑炎。自身免疫性脑炎多累及中枢边缘系统,引起神经精神行为异常。流行病学资料显示,自身免疫性脑炎的年发病率约为 0.8/100000,患病率约为 13.7/100000,与感染性脑炎无显著性差异。儿童、青少年、年轻成人以及某些肿瘤患者是自身 免 疫 性 脑 炎 , 尤 其 是 抗 N- 甲 基 -D- 天 冬 氨 酸 受 体(N-methyl-D-aspartate receptor,NMDAR)脑炎的危险人群。

4.1.7.3.2 (二)病理、病因及发病机

引起单纯疱疹病毒性脑炎病毒包括单纯疱疹病毒(herpessimplex virus,HSV)-1 和 HSV-2,90%的病例与 HSV-1 有关。传染源患者和健康带毒者,可通过密切接触传播,亦可通过飞沫。病毒首先在口腔和呼吸道或生殖器引起原发感染,机体迅速产生特异性免疫力而康复,但不能彻底消除,病毒以潜伏状态存在体内,而不引起临床症状,当机体免疫力下降或紊乱时,潜伏三叉神经节的 HSV-1 再度活化,沿三叉神经轴突入脑,引起颅内感染性炎性损害。主要病理改变是脑组织出血坏死水肿软化,双侧大脑半球均可呈弥漫性受累,常呈不对称分布,以颞叶内侧、边缘系统和额叶眶面最为明显,亦可累及枕叶,脑实质出血坏死是一重要病理特征。血管周围大量淋巴细胞浸润神经细胞弥漫性变性坏死,小胶质细胞增生。神经细胞和胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体,含病毒颗粒和抗原包涵体是最具特征性病理改变。自身免疫性脑炎的病理涉及多种自身抗原-抗体,异质性很大,包括抗神经元细胞抗原-抗体和新型的抗神经细胞表面或突触蛋白受体抗原-抗体神经元抗原-抗体主要来源于细胞核细胞核仁和细胞质,已报道的有Hu、Ma2、GAD蛋白抗原-抗体等。神经元细胞膜抗原-抗体来源于神经元神经胶质细胞和轴索细胞等,已报道的还包括NMDAR、LGI1、GABABR、mGLuR5、D2R等抗原-抗体免疫炎性损害可以累及双侧大脑皮质边缘系统、基底节以及脑脊髓等区域。累及边缘系统海马杏仁核、下丘脑、岛叶及扣带回皮质等)是边缘性脑炎的主要病因,尽管某些病原体感染(例如HSV感染)也可能累及大脑边缘系统。某些肿瘤相关免疫功能紊乱与自身免疫性脑炎的发生和发展有关,如小细胞肺癌胸腺癌精原细胞瘤、卵巢畸胎瘤淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等。抗NMDAR脑炎(约占自身免疫性脑炎的80%)中肿瘤的比例因患者性别和年龄有所不同。

4.1.7.3.3 (三)临床特征与评估

1.临床特征

(1)发病年龄较小(<12 岁)或较大(>40 岁)。

(2)既往无精神疾病病史。

(3)急性或亚急性起病,一般在 3 个月内,进行性病程。

(4)可能存在前驱期或前驱事件,例如发热头痛等躯体症状,有的患者可问及病毒感染事件

(5)神经病学临床表现,包括快速进展的、波动的神经认知功能障碍、癫痫发作、肢体震颤和不自主运动、自主神经功能障碍(例如窦性心动过速窦性心动过缓低血压中枢发热体温过低中枢性低通气以及泌涎增多)等。睡眠障碍,包括失眠嗜睡、快速眼动睡眠行为异常以及睡眠觉醒周期紊乱。

(6)神经精神行为障碍可见于脑炎的每一个阶段,有时精神行为障碍可为疾病的唯一症状综合征精神行为障碍的形式多样,与累及的脑区和病程特点相关。主要包括:精神病症状妄想幻觉尤其是非言语性幻觉等)、行为改变(攻击性、怪异行为等)、焦虑恐惧、激越、抑郁等情绪障碍以及人格改变等。精神行为障碍的临床特点为亚急性或急性起病,进展快、波动大;精神行为综合征多不典型(表现多样、片段多变等);大多数患者伴有程度不等的神经认知损害,严重者合并谵妄

2.临床评估

(1)脑电图检查,可见弥漫或者多灶分布的慢波,伴或不伴局灶性癫痫或者癫痫样放电。

(2)头颅 CT 或 MRI 检查,可见皮层和皮层下损害的相关征象。

(3)脑脊液常规检查,腰椎穿刺压力一般正常或轻度升高,淋巴细胞增多。蛋白升高,葡萄糖正常,特异病原学检查阳性

(4)精神状态评估,脑功能整体状况水平可使用简易智能精神状态检查量表(MMSE)监测神经精神症状问卷(NPI)可用于神经精神行为特点和严重程度的评估,汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和汉密尔 顿 焦 虑 量 表 ( HAMA ) 可 用 于 抑 郁 和 焦 虑 障 碍 的 评 估 ,Cohen-Mansfield 激越问卷可用于激越行为评估

4.1.7.3.4 (四)诊断和鉴别诊断

合病史、躯体和神经系统检查神经精神检查以及特异的病理学检查结果,完成精神病学的症状学诊断以及神经病学的病因诊断。

1.单纯疱疹病毒性脑炎的临床诊断

(1)疱疹感染史,或本次发病有皮肤、黏膜疱疹

(2)起病急,进展快、病情重,可有发热咳嗽等前驱症状

(3)明显精神行为异常、癫痫发作、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征。

(4)脑电图常出现弥漫性高波幅慢波,单侧或双侧颞、额区异常更明显,甚至可见颞区尖波与棘波。

(5)MRI 可见在颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和扣带回出现局灶性水肿,T2 相上为高信号。

(6)脑脊液常规检查:压力正常或轻度增高,重症者可明显增高;以淋巴细胞为主的有核细胞数增多;蛋白质呈轻、中度增高,糖与氯化物正常。

(7)病原学检查:双份血清脑脊液检查发现 HSV 特异性抗体有显著变化趋势;脑组织活检或病理发现组织细胞核包涵体,或发现 HSV 病毒核酸

2.单纯疱疹病毒性脑炎的鉴别诊断

(1)与其他急性传染脑膜脑炎的疾病急性鉴别,包括其他病毒性脑炎细菌脑膜脑炎等。

(2)与包括自身免疫性脑炎在内的急性非传染性脑炎鉴别。

(3)与包括精神活性物质使用在内的其他原因所致的精神障碍鉴别。

3.自身免疫性脑炎诊断与鉴别

精神症状为首发或主要表现的患者容易被误诊或延迟诊断。诊断需综合4个方面的要素,即临床表现、辅助检查、确诊实验、排除其他病因。疑似患者应及时完善神经系统检查脑电图和脑影像检查(MRI)、腰椎穿刺及病原学检测,尽早确诊。临床可能的自身免疫性脑炎的诊断标准如下,满足以下3条标准时,考虑可能的自身免疫性脑炎,确诊需借助相关自身抗体检查结果。

(1)亚急性起病(3个月内病情快速进展),表现为工作记忆损害(短期记忆丢失)、精神状态改变(意识水平降低或改变、嗜睡人格改变)或精神症状

(2)至少满足以下标准之一:

① 新发的中枢神经系统局灶性病变的证据。

② 无法用已知癫痫病因解释的癫痫发作。

脑脊液细胞数增多(白细胞数>5/mm3)。

④ MRI提示为脑炎改变(大多局限于一侧或双侧颞叶内侧的T2加权FLAIR高信号,或者符合脱髓鞘或炎症改变的,累及灰质白质或两者均有的多发病灶)。

(3)可排除其他可能的病因。需鉴别的神经系统疾病包括病毒感染相关传染性脑炎、其他躯体情况所致癫痫、其他躯体情况所致的谵妄神经认知障碍等;需鉴别的精神疾病包括急性精神障碍、精神分裂症心境障碍以及分离转换障碍等。

4.1.7.3.5 (五)治疗原则与常用药物

脑炎治疗包括对因治疗对症治疗,躯体支持治疗和康复治疗也很重要。对因治疗是基础和关键,但有时及时有效的对症治疗可以给对因治疗打基础、可以很好地防止疾病相关的严重不良事件发生

1.单纯疱疹病毒性脑炎对因治疗

(1)抗病毒药物治疗。应尽早开始本治疗,即使是可疑或者疑似病例。阿昔洛韦抑制病毒 DNA 的合成,常用剂量为 15~30mg/(kg·d),分 3 次静脉滴注,连续使用 14~21 天。若病情较重,可延长治疗时间或重复治疗一个疗程。更昔洛韦具有更强、更广谱的抗 HSV 作用和更低的毒性,常用剂量为 5~10 mg/(kg·d),每 12h 1次,静脉滴注,疗程为 14~21 天。

(2)免疫治疗干扰素具有广谱抗病毒活性,对人体细胞损害极小。α-干扰素的治疗剂量为 60×106IU/d,连续肌内注射 30 天。

(3)糖皮质激素治疗尚有争议,皮质激素控制单纯疱疹病毒性脑炎炎症反应和减轻水肿,对病情危重者可酌情使用。地塞米松 10~15 mg,静脉滴注,每日 1 次,10~14 天。

2.自身免疫性脑炎的对因治疗

一线免疫治疗包括糖皮质激素静脉注射免疫球蛋白血浆置换。若一线治疗 10 天效果不佳,可考虑利妥昔单抗与静脉环磷酰胺等二线治疗。

3.脑炎所致精神障碍的对症治疗

(1)精神药物治疗基本原则:在全面评估和诊断的基础上,对症使用精神药物;充分关注器质性脑损害对精神药物有效性、耐受性安全性的影响,应谨慎使用;选用包括认知损害较少等副作用较小的精神药物;小剂量开始、缓慢加量,选择最低的有效剂量;急性期有效控制、巩固期预防波动,精神症状消失后应逐渐减量至停药。

(2)精神病症状和激越的治疗。对于严重的、持久的精神病症状和激越行为,可以紧急或阶段性地给予抗精神病药物治疗。非典型抗精神病药物可作为首选,例如利培酮奥氮平喹硫平等。

(3)焦虑抑郁障碍的治疗。可给予药物和非药物治疗(物理治疗或心理治疗)。若有必要,可在全面评估的基础上予以最低有效剂量抗抑郁药物,SSRI 类药物应作为一线选择,例如艾司西酞普兰舍曲林等。

(4)对于严重或持久失眠的治疗,可以对症给予改善睡眠药物,例如苯二氮䓬类曲唑酮等。

4.1.7.3.6 (六)疾病管理

单纯疱疹病毒性脑炎自身免疫性脑炎为代表的急性脑炎需及早诊断和有效干预,从而降低死亡率和致残率。精神科医生应具有早期识别和诊治的能力,对疑似病例应及时邀请神经内科会诊,严重者需转诊并接受专科加强监护治疗。病毒性脑炎的预后与疾病严重程度和治疗是否及时密切相关。如发病前几日内及时给予足量的抗病毒药物治疗或病情较轻,多数可治愈,但仍有部分患者可遗留智能损害等后遗症。预防的重点是多锻炼,提高抗病能力,预防感冒,出现口唇生殖道、皮肤或黏膜等处疱疹时应加以重视并及时治疗。自身免疫性脑炎患者可在症状好转或者稳定2~5个月后复发,有的可多次复发,应予以关注。支持治疗、康复治疗对于疾病痊愈具有重要作用,应给予足够重视。

4.1.7.4 四、朊蛋白病
4.1.7.4.1 (一)概述

朊蛋白病(prion diseases,PrD)是一种由变异的具有传染性的朊蛋白(prion protein,PrP)引起的可传递的散发性中枢神经系统变性疾病。传递可通过直接接触受感染神经组织血液。已知的人类朊蛋白病包括克-雅病(Creutzfeldt-Jakob disease,CJD)、库 鲁 病 、 格 斯 特 曼 - 施 特 劳 斯 勒 - 沙 因 克 综 合 征(Gerstmann-Sträussler -Scheinker syndrome,GSS)、致死性家族性失眠症(fatal familial insomnia,FFI)等。神经症状主要包括痫性发作、运动症状(肌阵挛、舞蹈病或肌张力障碍)、共济失调精神症状可表现为幻觉妄想、快速进展性认知功能障碍等。PrD 的共同特点是潜伏期长和局限于中枢神经系统的病变,没有炎症免疫反应,当出现症状后病变进展迅速,预后不良,平均存活时间为 6 个月,超过 90%的患者在出现症状的 1 年内死亡。发病率为 1/100000~2/100000,大部分是散发性,大约 15%的患者具有遗传性,通常为常染色体显性遗传,不到 1%的患者为获得性。本节主要介绍最常见的CJD。

4.1.7.4.2 (二)病理、病因及发病机

PrD 的病理改变主要累及大脑皮质,基底节、丘脑小脑皮质等也可受累。

主要的病理改变包括:

①肉眼观大脑萎缩

②光镜下神经毡(neuropil),即神经突起构成的网状结构神经细胞胞浆出现大量空泡,呈海绵状外观,伴有不同程度的神经元缺失和反应性胶质化,但无炎症反应。病变区可有淀粉斑块

③电镜下空泡内可见含有与细胞膜碎片相似的卷曲的结构

病因是由位于染色体 20p13 的朊蛋白基因错误折叠引起。

病机制为少量致病性朊蛋白(PrPsc)与正常朊蛋白(PrPc)结合后,以 PrPsc 为模板,使 PrPc 发生明显构象改变而转变为 PrPsc,PrPsc 转换成功之后,此增殖过程就以指数方式增长,朊蛋白全部或大部分转变成不溶性的 PrPsc。一旦 PrPc 转变成 PrPsc,就会从细胞膜上解离,在溶酶体内聚集,最终导致溶酶体崩解细胞变性死亡。

4.1.7.4.3 (三)临床特征与评估

1.临床特征

(1)前驱症状:下肢无力;视觉障碍,如视敏度下降、视野缺损、视物变形、持续后像、幻视、皮层盲和Anton综合征(否认失明)等,也可有复合型视觉障碍如失认、失读和视觉共济失调等,但一般认为色觉不受影响;言语障碍心境障碍等。约1/3的患者可出现上述前驱症状,可持续数周。

(2)早期症状幻觉妄想,一旦出现认知功能减退则病情迅速进展,数月甚至数周内进入痴呆(快速进展性痴呆)。

(3)常见症状和体征:肌阵挛,约90%以上病例出现;从单侧某组肌群开始,如手指急速抽动等,继而发展为双侧肢体某些肌群发生肌阵挛;常可由外界刺激诱发,如感觉刺激或声音刺激等。其他常见症状包括行为异常、高级皮层功能障碍(反射亢进、痉挛状态和伸跖反射阳性),以及不同程度的锥体、锥体外系小脑型失调体征(包括眼球震颤、肌震颤和共济失调),以及运动不能性缄默。

2.临床评估

(1)完整的体格检查,包括神经检查

(2)实验室检查

①MRI 被认为是诊断 PrD 最有价值的指标,尤其是弥散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)。早期特征是皮层(“花边征”)或深部核团高信号(丘脑、尾状核头)。中期特征是病变渐渐趋向对称,进展累及壳核。晚期特征是病灶对称,全脑萎缩、侧脑室扩大;

脑电图检查:典型的脑电图表现为周期性、三相尖波复合波,这些改变对 CJD 的特异性为 90%;

脑脊液检查:对于所有的疑似病例,都应进行腰椎穿刺,并且有必要排除其他的病因,如感染自身免疫性疾病脑脊液中 14-3-3 蛋白升高。送样时需按照《可感染人类的高致病性病原微生物菌(毒)种或样本运输管理规定》要求;

基因诊断基因检测可发现相应的基因突变

⑤脑组织病理学免疫学检出 PrPSc 是诊断的金标准。典型特征是脑组织广泛海绵状空泡变性淀粉样蛋白沉积及神经退行性变;脑组织免疫组织化学检测存在蛋白酶抗性 PrPSc 的沉积;脑组织 Western 印迹法检测存在蛋白酶抗性 PrPSc。活检可能引起继发感染、脑组织进一步破坏,且操作有传染风险,应慎重进行。

4.1.7.4.4 (四)诊断及鉴别诊断要点

1.诊断

认知功能快速减退,伴有下列 6 项中的 2 项:

①肌阵挛;

②锥体/锥体外系症状

视力症状

小脑体征(共济失调);

⑤运动不能性缄默;

⑥其他局灶性皮症状(如忽视、失语、失用等)。同时存在典型脑电图或 MRI 改变,且没有找到其他发病原因。确诊需要脑组织活检

2.鉴别诊断

排除所有其他潜在的内分泌(如桥本脑病)、感染肿瘤代谢神经系统疾病,包括阿尔茨海默病、皮质基底节变性路易体痴呆、肌阵挛性癫痫等。

4.1.7.4.5 (五)治疗原则与常用药物

1.治疗原则

目前仍没有延缓 PrD 进展的有效治疗手段。抗病毒阿糖胞苷阿糖腺苷干扰素金刚烷胺等已被试用,但收效甚微。临床主要是对症和支持治疗,延缓疾病进展,尽量提高患者生命质量,延长生存期,鼓励患者积极参加适于自身的锻炼活动,减轻心理压力、均衡的饮食。对于患者家属的咨询是十分必要的,尤其是基因携带者。

2.常用药物

(1)伴抑郁焦虑:给予苯二氮䓬类曲唑酮抗抑郁药

(2)伴有中重度的激越或精神症状:给予第二代抗精神病药物,如果患者不能口服药物,可给予注射剂药物应从低剂量开始,逐渐增加至最低有效剂量。需高度重视抗精神病药处方的必要性和安全性,并做好相应的知情同意。

(3)伴肌阵挛:只有在严重肌阵挛使患者痛苦或影响到照料者实施护理时才推荐给予治疗。氯硝西泮、劳拉西泮治疗肌阵挛有效。

(4)伴有骨骼肌疼痛疼痛并非散发性 CJD 的常见临床症状,应注意病因。应考虑到便秘肠梗阻血栓形成肺炎褥疮溃疡等。疼痛治疗可给予对乙酰氨基酚非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatory drug,NSAID)等药物

4.1.7.4.6 (六)疾病管理

PrD 的传染性较弱,感染因子主要集中于中枢神经系统,血液尿液和粪便几乎没有传染性,传播能力较低,与患者的日常接触不会传染。已知的医源性传播途径主要是通过使用商品化的硬脑膜移植物和人松果体提取的生长激素;其他途径如神经外科手术、角膜移植和使用未充分消毒的脑电极等也偶有传播。朊蛋白颗粒对消毒因子高度耐受,能使核酸失活的物理方法(如煮沸、紫外线照射、电离辐射等)和化学方法(如核酸酶羟胺、锌离子作用)均对其无影响,只有采用特殊灭菌方法才可将其灭活。根据《医疗机构消毒技术规范》(WS/T 367-2012)规定,主要消毒剂为 1 mol/L 氢氧化钠溶液氢氧化钠属于危险化学品,必须专人专柜保管。蒸气高压消毒(132℃,5h)。

4.1.8 八节 癫痫相关的精神行为障碍

4.1.8.1 一、概述

癫痫(epilepsy)是一种由多种病因引起的慢性脑部疾病,以脑神经元过度放电导致反复性、发作性和短暂性的中枢神经系统功能失常为特征。癫痫在任何年龄、地区和种族的人群中都有发病,我国癫痫的患病率为 0.4%~0.7%,儿童和青少年发病率较高,但是随着老龄化进程,脑血管病痴呆神经退行性疾病增加,老年人群中癫痫的发病率出现上升趋势。癫痫给个人、家庭和社会带来严重负面影响。癫痫相关精神行为障碍是指癫痫患者中出现的精神行为异常。癫痫发作本身就可以表现为精神行为异常,如先兆期的焦虑紧张、发作期的幻觉妄想和发作后的行为紊乱等,并且 20%~40%的癫痫患者共病精神疾病抑郁障碍共病达到 1/3。除此之外,抗癫痫药治疗也可能导致精神活动异常。癫痫相关精神障碍增加了癫痫诊疗的难度,严重影响患者生活质量,甚至增加患者的死亡率,也会造成医疗资源的过度消耗。癫痫主要由神经科医生处理,未能详述的内容建议参考神经病学专著,或与神经科医生协同处理。

4.1.8.2 二、病理、病因及发病机

癫痫病因分类密切相关。2017国际抗癫痫联盟(InternationalLeague AgainstEpilepsy,ILAE)将癫痫分为四个大类:局灶性、全面性、全面性合并局灶性以及不明分类癫痫。基于这一分类体系提出六大病因遗传性、结构性、感染性、免疫性代谢性、未知病因。每名患者可以有单个或多个病因癫痫病因与年龄关系较为密切,不同年龄组的常见病因如下:新生儿婴儿期先天以及围产期因素、遗传代谢性因素、皮质发育畸形等;儿童青春期:特发性、先天性以及围产期因素、中枢神经系统感染脑发育异常等;成人期:海马硬化、头颅外伤、脑肿瘤中枢神经系统感染性疾病等;老年期:脑血管意外、头颅外伤代谢性疾病、中枢神经系统变性病、药物等。癫痫相关精神障碍的发病机制尚不能完全明确。癫痫患者的脑器质性或结构病变可以是癫痫相关精神障碍的病因癫痫发作造成的脑缺血缺氧,以及某些部位异常放电引起大脑神经元兴奋性增高影响精神行为;有些抗癫痫药物或精神药物的使用对癫痫发作及其精神行为有影响;癫痫患者的病耻感、孤立无助等社会心理因素也会产生影响。

4.1.8.3 三、临床特征和评估
4.1.8.3.1 (一)临床特征

1.发作前障碍

癫痫发作前数小时甚至数天,可出现逐渐加剧的紧张、易激惹、焦虑和抑郁等前驱症状,一般在即将出现痫样发作时最突出。

2.发作期障碍

癫痫发作时常出现短暂的混乱状态、情感障碍、焦虑、自动症以及其他异常行为精神异常可能是非抽搐癫痫持续状态的唯一迹象,易被漏诊。癫痫发作期的精神病症状具有突发突止,存在幻嗅幻味,相对缺乏一级症状,事后遗忘等特点。

3.发作后障碍

精神障碍可能发生癫痫发作后的数小时内。可以表现为精神病症状,也可以表现为多种运动、感觉、认知和自主功能障碍,也可以为谵妄表现的一部分,或在意识完全清醒的情况下发生癫痫发作后可以反复出现极端暴力,形式比较固定,男性多见,通常出现在一组痫样发作之后,多有事后遗忘

4.发作间期障碍

(1)认知损害:部分癫痫患者会出现认知改变。认知损害的出现可能与患者同时存在其他脑部损伤、非抽搐性发作有关,也可能是抗癫痫药物的不良反应。少数癫痫患者表现为认知功能进行性下降,这种情况需要仔细检查排除潜在的进行性神经系统疾病,尤其是儿科患者

(2)人格改变:部分癫痫患者出现人格改变,表现为自我中心、易激惹、偏执、好争辩以及刻板等。但是只有少数患者有严重的人格问题,这很可能反映了脑部损伤对教育、就业和社会生活的不良影响,并非与癫痫特定关联。

(3)情感障碍:癫痫患者情感障碍可能有生物学心理学两方面的原因,抑郁和焦虑癫痫患者中很常见。抑郁表现更符合恶劣心境而不是重性抑郁的诊断标准。癫痫患者可有各种类型的焦虑表现,部分患者可有类躁狂表现。

(4)发作间期精神病性表现:发作间期精神病症状发生率为 5.2%。在复杂部分性发作,尤其病灶位于中央颞叶或额叶患者较突出。

(5)自杀自杀和蓄意自伤在癫痫患者中比在普通人群中更常见。在颞叶癫痫和接受癫痫外科手术的患者,这一比例似乎更高。

5.癫痫共患病

共患病指患者同时患有非因果关联的两种或两种以上的疾病,分别达到各自疾病的诊断标准。癫痫共患病包括精神异常、认知障碍睡眠障碍心血管及呼吸系统异常、癫痫猝死偏头痛等,常见的精神障碍共患病包括:孤独症谱系障碍注意缺陷多动障碍精神发育迟滞抑郁障碍焦虑障碍双相情感障碍精神病性障碍。有时与发作间期精神障碍不易区分。

4.1.8.3.2 (二)临床评估

临床评估包括癫痫评估精神行为症状评估以及精神症状癫痫关系的评估。建议进行如下评估

1.完整病史

依据目击者和患者对发作时表现详细描述,了解患者既往史,明确病程演变过程,以及发作与精神症状的时间关联。

2.完整的体格检查神经检查

重点在神经系统检查如局灶体症、反射和病理征等,继发性癫痫患者可有原发疾病体征。

3.精神状态检查

包括一般状况、意识改变,感知觉思维情感意志活动、认知症状以及自知力

4.针对性的辅助检查

重点是脑电图,有条件可以进行长程视频脑电监测。头颅 CT 和MRI 在疑似癫痫患者中建议完善,必要时可以依据功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging,fMRI)、磁共振波谱(magnetic resonance spectroscopy,MRS)、PET 辅助评估。对高危患者辅助检测已知的癫痫致病基因

4.1.8.4 四、诊断和鉴别诊断
4.1.8.4.1 (一)诊断

癫痫相关精神行为障碍诊断的前提是痫性发作,以下因素提示痫性发作:突然发作、持续数秒至数分钟的程式化过程、咬舌、尿失禁、发绀、发作过程中持续受伤以及发作后长时间意识浑浊或模糊。有条件的可与癫痫专科医生一起依据 ILAE 癫痫分类框架明确癫痫分类综合征诊断。癫痫所致精神行为障碍诊断要点:1.诊断癫痫;2 存在精神行为症状;3.精神行为症状癫痫相关;4.脑电图及脑影像检查可能有阳性发现,可以提示病因线索。

4.1.8.4.2 (二)鉴别诊断

心因性非痫发作又称假性发作,需要癫痫相鉴别。提示假性癫痫的特征包括:明确的心理社会诱因、既往曾有身体或性被虐待史、精神障碍既往史、发作形式特殊而多变、只在公共场合或独处时发作,缺乏自主神经表现或面色改变等,患者可受暗示,发作期间仍保留觉察能力等。发作的视频记录和动态脑电图监测可能会有帮助。部分患者有痫性发作与假性发作共存的情况。其他需要癫痫相关精神行为障碍鉴别的疾病包括神经晕厥、过度换气和惊恐发作、特定类型睡眠障碍、以及突然出现发作性症状精神分裂症等。如果诊断仍难以明确,建议视频记录、脑电图远程和动态监测等。

4.1.8.5 五、治疗原则与常用药物
4.1.8.5.1 (一)癫痫的治疗

癫痫的治疗通常由神经科专业人员指导进行,为有原则的个体化治疗,常用的治疗方法包括药物治疗、外科治疗(切除性手术、姑息性手术和神经调控)、生酮饮食,近年来药物治疗和神经调控都有许多进展。药物选择依据发作类型和综合征分类进行,尽可能单药治疗,缓慢加减量,达不到无发作推荐联合治疗,具体选择方法参照神经科专著或咨询癫痫治疗专业人员。需要注意的是,部分抗癫痫药精神活动有影响,共病精神行为障碍时应优先选择具有情感稳定作用抗癫痫药丙戊酸纳、卡马西平拉莫三嗪奥卡西平普瑞巴林加巴喷丁等,尽量避免使用苯妥英钠、苯巴比妥、托吡酯唑尼沙胺左乙拉西坦等对精神活动有不良影响的抗癫痫药

4.1.8.5.2 (二)相关精神障碍治疗

精神科专业人员对癫痫相关精神障碍处理原则如下:

1.在制订治疗计划时,区分病因及发作期前后和发作间期的精神障碍非常重要。对于发作期前后精神障碍,治疗的目的是控制癫痫发作。

2.发作间期精神障碍的治疗通常与非癫痫患者相似对症治疗为原则,药物治疗、心理治疗和其他物理治疗方法都可以使用,但这一人群中治疗研究数据相对较少。

3.尽管多数药物在治疗剂量下是安全的,但应该始终考虑精神药物癫痫发作阈值的影响,避免使用增加癫痫发作风险药物氯氮平三环类抗抑郁药安非他酮等。

4.某些抗癫痫药物可导致认知损害和精神症状,具有情感稳定作用抗癫痫药更适用于癫痫相关精神行为障碍治疗,需权衡选择。

5.抗癫痫药精神药物和其他药物之间的药代动力学相互影响,可能导致血药浓度达到毒性水平或低于治疗水平,应始终关注药物相互作用

6.对癫痫控制不佳和诊断治疗困难的患者,可以考虑神经科会诊共同商讨。

4.1.8.6 六、疾病管理

癫痫治疗和管理涉及多专业团队的协同工作,包括神经医师精神医师、全科医师神经心理学家、电生理及神经影像、护理人员、社会工作者、患者监护人等共同完成。癫痫相关精神行为障碍处理也离不开团队协作,其中精神医师承担着精神行为症状诊断评估精神药物治疗和心理社会康复指导工作,也承担精神卫生知识教育宣传的职能,癫痫诊断的病耻感影响深远,理应对此保持足够的敏感性,通过健康教育,消除恐惧和误解,帮助患者提升生活质量

4.1.9 第九节 颅脑损伤所致的精神行为障碍

4.1.9.1 一、概述

颅脑损伤(traumatic brain injury,TBI)又称脑外伤,是最常见的脑损伤形式。在脑组织损伤的基础上所产生的精神障碍,统称脑外伤所致精神行为障碍。据估计到 2020 年,脑外伤将成为全球第三大致死原因,仅在美国每年就有 170 万例病例。由于颅脑损伤精神障碍研究所用的方法、诊断和评定工具的不同,国内外研究所得的颅脑损伤精神障碍的发生率差异很大。在颅脑损伤后的 12 个月内,精神障碍的发生率为 15.8%~18.3%。有近 1/3(29.0%)的患者出现人格改变,反社会和强迫性人格障碍是最常见的(10.5%)。颅脑损伤往往造成严重的神经认知损害,具有持久性和高致残率的特点,严重影响患者社会功能的恢复。颅脑损伤所致的痴呆约占痴呆的 2%。

4.1.9.2 二、病理、病因及发病机

颅脑损伤所致的精神行为障碍病机制颇为复杂,包括生物、心理、社会环境等诸多因素。颅脑损伤包括颅脑受到直接或间接的脑实质损害。间接的脑实质损害与颅脑损伤发生分子机制有关,其主要机制包括兴奋性毒性神经炎症细胞因子损伤、氧化损伤,最终细胞死亡。颅脑损伤后脑内弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury,DAI)和脑干网状结构上行激活系统损伤,尤其当额叶、海马等区域受损,与神经认知障碍密切相关。研究提示,颅脑损伤和 ApoEɛ4等位基因外伤痴呆的共同危险因素,颅脑损伤患者脑脊液中β-Amyloid(42)和分泌型β-APP 水平在创伤后均显著增加。此外,颅脑损伤患者胆碱系统功能下降,急性期 5-羟色胺表达增强,兴奋性氨基酸谷氨酸天冬氨酸和 NMDA)大量释放且摄取降低,导致钙通道异常,细胞外大量的 Ca2+内流,致使 Ca2+超载,最终将引发神经元的死亡。程度相当的颅脑损伤神经认知功能损害存在差异可能与心理和社会环境因素有关。

4.1.9.3 三、临床特征与评估

颅脑损伤急性期常在神经科就诊,神经科有详尽的分类精神科从临床实用角度出发,将颅脑损伤所致的精神行为障碍分为急性期精神障碍和慢性期精神障碍两大部分。

4.1.9.3.1 (一)颅脑损伤后急性期精神障碍

颅脑损伤后急性精神障碍主要表现为脑震荡和脑外伤谵妄。前者多表现为短暂的意识完全丧失,一般为数秒、数分钟或十几分钟,昏迷意识丧失时间最长不超过半小时。脑震荡患者意识障碍恢复之后,可出现顺行性遗忘和逆行性遗忘意识障碍的存在及对受伤前后经历的遗忘是诊断脑震荡的必备条件。后者多病情较重,受伤后超过半小时还没有清醒,常提示患者脑挫裂伤、颅内出血血肿形成。患者可出现幻觉错觉、片断的妄想思维不连贯、不协调精神运动性兴奋。有的患者却无明显兴奋躁动的表现,比较安静,少语少动,显得精神萎靡、淡漠无欲。

4.1.9.3.2 (二)脑外伤后慢性期精神障碍

1.神经认知障碍

在急性期意识障碍恢复之后,患者对受伤前后的经历有遗忘顺行性遗忘或逆行性遗忘)。临床常见脑外伤遗忘综合征(明显的近记忆力减退,而且还有定向力的障碍、错构和虚构)和脑外伤痴呆(明显的智力下降)。颅脑损伤患者创伤后一年内,其认知功能测评结果普遍偏低。数年后虽然颅脑损伤患者总体上有一定程度的改善,但恢复的程度仍有很大的个体变异性。颅脑损伤患者存在明显的注意力减退,典型表现是难以集中注意力,不能完成阅读、交谈、观看电视节目及进行一连串的思考等行为等。

2.脑外伤人格改变

颅脑损伤人格改变最常见。一般表现为易疲乏、注意力集中困难、焦虑失眠、主观感觉不良、抑郁,严重者可出现淡漠、缺乏进取心、不能坚持劳动和正常工作等。另一类人格改变情绪障碍自我控制能力受损,表现容易激惹、举止粗鲁、情绪不稳定、道德感及羞耻感下降,并可出现攻击行为、暴力行为、异常性行为和病理性激情发作,因而常常发生违法行为,对家庭的安宁、社会秩序和治安产生不良影响。此外,一些脑外伤人格改变则表现为既往人格特征的突出化,如变得脾气更加暴躁、易激惹或强迫性人格等。

3.脑外伤后综合征(post-traumatic brain syndrome)

脑外伤后综合征是颅脑损伤后慢性精神障碍中最为常见的一组精神疾病综合征脑外伤后综合征的发病原因是器质性或为功能性迄今仍无定论。最常见的临床症状头痛眩晕情绪不稳、易疲劳、不能集中注意力、易激惹、对声音和光线敏感失眠多梦等。有些患者可有很多并无器质性基础的躯体性不适,常伴焦虑、抑郁等情绪问题。

4.其他精神障碍

颅脑损伤患者可出现幻觉妄想、抑郁、焦虑和紧张性障碍等精神症状。颅脑损伤心境障碍原发性心境障碍的临床表现极为相似,颅脑损伤后继发的躁狂状态以易激惹、冲动行为为主要特征,但缺乏内源性情感障碍的典型过程。颅脑损伤后抑郁状态,多伴有头疼头晕睡眠障碍注意力不集中、易激惹、记忆减退思维迟缓情绪不稳症状。颅脑损伤后出现精神分裂症精神病发生率较高,以幻听妄想(偏执)最为常见,可伴有思维形式障碍,紧张症状和阴性症状罕见。

5.脑外伤性癫痫所致精神障碍

外伤性癫痫继发性癫痫癫痫发作可有多种发作形式。不仅癫痫精神运动性发作时可以出现明显的精神症状,而且其他类型的癫痫发作也有可能出现癫痫性精神障碍

4.1.9.3.3 (三)临床评估

对于已知或疑似颅脑损伤患者需要进行头部CT检查,即使没有颅脑损伤的特征性症状(如意识丧失创伤后失忆症)。

颅脑损伤意识水平可借助格拉斯哥昏迷量表(GCS)评估,轻度昏迷:13~14分;中度昏迷:9~12分;重度昏迷:3~8分。

目前磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging,SWI)能够有效地检出微出血灶(直径<3mm),其敏感性高于常规CT和MRI检查。颅脑损伤后微出血灶的分布部位(如额叶、顶叶及颞叶的病灶)与外伤情绪症状有一定的相关性,可以为临床提供客观依据。颅脑损伤所致神经认知障碍评估参见本章谵妄痴呆评估方法

4.1.9.4 四、诊断及鉴别诊断要点

颅脑损伤所致精神行为障碍的诊断主要根据明确的颅脑外伤史和精神行为障碍的临床表现,可参照 ICD-10(F02-F07)作为诊断标准。需要强调的是,颅脑损伤的诊断能否成立是诊断脑外伤所致精神行为障碍的前提和必要条件。在精神专科医院病房和门诊工作时,所遇到的患者大多为慢性精神障碍,因此对于脑外伤史应进一步核实,并详细了解颅外伤的严重程度、损伤部位和范围大小等,为探讨颅脑外伤和随后出现的精神症状的关系提供原始材料,避免误诊和漏诊。必须注意,如果患者精神分裂症心境障碍阳性家族史,脑器质性损害的证据并不充分,且颅脑损伤精神病症状的出现在时间上已相隔很久,诊断颅脑损伤所致精神行为障碍应当慎重,应在长期随访过程中进一步明确诊断。

4.1.9.5 五、治疗原则与常用药物

颅脑损伤所致急性精神障碍常在神经科进行治疗。迄今为止,改善颅脑损伤神经认知障碍的治疗方法尚未得到充分的临床验证。促进脑功能恢复,应以综合治疗为原则。颅脑损伤后所出现的慢性精神症状可根据不同的靶症状分别给予抗焦虑药抗抑郁药心境稳定剂抗精神病药剂量应从小量开始,逐渐增加,以控制精神症状为度。

4.1.9.6 六、疾病管理

颅脑损伤所致精神行为障碍康复性治疗措施也很重要,应该对患者的不适主诉表示同情和关注。一旦病情允许,应开始康复治疗。此外,预防性心理治疗同样重要,及时向患者和家属做解释工作,解除患者对头部外伤的误解和恐惧心理,将有利于患者病情的康复。颅脑损伤所致神经认知障碍可以通过特定的训练或教育达到改善,如作业行为训练和计算机辅助训练系统

4.2 第二章 精神活性物质使用所致障碍

本章涉及精神活性物质使用所致障碍(disorders due topsychoactive substance use)相关基本概念、分类、诊断、治疗、康复、疾病管理等内容。

4.2.1 第一节 概述

本节主要介绍基本概念、依赖的神经生物学机制、分类与诊断思路等内容。

4.2.1.1 一、基本概念
4.2.1.1.1 (一)精神活性物质(psychoactive substances)

又称物质(substances)或药物(drug),指来源于体外,能够影响人类精神活动(如思维情绪行为或改变意识状态),并能使用药者产生依赖的各类化学物质

根据其主要药理学特性精神活性物质可分为以下种类:

中枢神经系统抑制剂(depressants):能抑制中枢神经系统,如巴比妥类药 物 、 苯 二 氮 䓬 类 药 物 、 酒 精 等 ;

② 中 枢 神 经 系 统 兴 奋 剂(stimulants):能兴奋中枢神经系统,如可卡因、苯丙胺类物质、甲卡西酮、咖啡因等;

③阿片类物质(opioids):包括天然、人工半合成或合成的阿片类物质,如阿片、吗啡、海洛因、美沙酮、二氢埃托啡、羟考酮、杜冷丁丁丙诺啡等;

大麻(cannabis):最古老的致幻剂,主要成分为四氢大麻酚(THC)与大麻二酚(CBD);

致幻剂(hallucinogen):能改变意识状态或感知觉,如麦角酸二乙酰胺(LSD)、仙人掌毒素(mescaline)、氯胺酮(ketamine)等;

挥发溶剂(solvents):如丙酮汽油、稀料、甲苯、嗅胶等;⑦烟草(tobacco):致依赖活性成分尼古丁烟碱)。

4.2.1.1.2 (二)物质使用所致障碍(disorders due to substance use)

在《国际疾病分类第十一次修订本》(ICD-11)中,物质使用所致障碍指由于使用精神活性物质而导致各种精神障碍的统称,包括有害使用方式、依赖、中毒、戒断、精神病性障碍、情绪障碍等。但可能会与 DSM-5 中的物质使用障碍(substance use disorder)混淆,DSM-5 中的物质使用障碍是 DSM-IV 中依赖与滥用的统称。

4.2.1.1.3 (三)依赖综合征(dependent syndrome)

是一组认知、行为和生理症状群,个体尽管明白使用精神活性物质会带来明显问题,但还在继续使用,自我用药的结果导耐受性增加、戒断症状和强迫性觅药行为(compulsory drug seekingbehavior)。成瘾的概念与依赖类似,在本章中互用。依赖可分为躯体依赖(也称生理依赖,physical dependence)和精神依赖(也称心理依赖,psychological dependence)。躯体依赖指反复用药所导致的一种躯体适应状态,以致需要药物持续存在于体内才能维持其正常功能,若中断或突然减少剂量就会产生戒断综合征,躯体依赖常随耐受性的形成而产生。精神依赖指对药物使用的强烈渴求(craving)导致行为失控,为获得用药后的特殊快感,呈现强迫性觅药行为

4.2.1.1.4 (四)戒断综合征(withdrawal syndrome)

指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊的、令人痛苦的心理和生理症状群。

4.2.1.1.5 (五)耐受性(tolerance)

指反复使用精神活性物质后,使用者必须增加剂量方能获得既往效果,或使用原来剂量达不到既往效果。

4.2.1.1.6 (六)有害使用方式(harmful pattern of use)

在 ICD-10 中称之为有害使用(harmful use),指持续(每天或几乎每天)物质使用方式,对自身的身体或精神健康造成损害,或导致对他人健康造成损害的行为。与有害使用方式类似概念的是DSM-IV中的滥用(abuse),滥用是一种适应不良的行为方式,导致个体在工作学业、家务、法律、躯体等方面出现有临床意义的损害,如不能完成工作、学业或者家务等。在 ICD-11 中,还有一个新的类别,即单次有害使用(singleepisode of harmful use),即单次物质使用导致各种损害,目的是在不能诊断物质依赖或物质有害使用时,加强对偶尔物质使用造成健康损伤的识别。

4.2.1.1.7 (七)新精神活性物质(new psychoactive substances,NPS)

未被国际禁毒公约管制,但存在滥用并会对公众健康带来威胁的物质。这些物质一般通过对现有精神活性物质的化学结构进行修改获得 , 不但具有类似列管麻醉药物(narcotics)、精神药物(psychotropics)的精神活性作用,而且能逃避法律的管制。根据结构特征和作用药理,联合国毒品和犯罪问题办公室(United Nations Office on Drugs and Crime,UNODC)将新精神活性物质分为八大类,其中合成大麻素类和卡西酮类包含的物质数量最多,其滥用也最为严重。

4.2.1.2 二、依赖的神经生物学机制

本部分主要介绍依赖几个基本过程的神经生物学机制。

4.2.1.2.1 (一)解剖学基础

奖赏环路(reward circuit)是依赖的解剖学基础,主要指位于中脑腹侧被盖区(ventral tegmental area,VTA)内的多巴胺神经元投射到伏隔核(nucleus accumbens,NAc)、前额叶皮层(prefrontalcortex,PFC)、海马杏仁核等不同脑区形成的神经环路。此环路参与奖赏效应(愉悦和欣快感),此环路中多巴胺系统功能上调得越高,机体产生的欣快感就越强,形成的成瘾相关记忆就越牢固。

4.2.1.2.2 (二)代偿性适应

精神活性物质进入体内后,机体会出现一系列神经生物学改变。以阿片为例,阿片通过激活阿片受体,间接上调 VTA 多巴胺神经元功能,也通过如上所述的分子机制引起多巴胺系统发生受体前、受体受体后的代偿性适应改变。上述改变最终导致神经元结构功能生化过程发生可塑性改变,构成了特定的代偿性的适应性变化。

4.2.1.2.3 (三)耐受与戒断

由于代偿性适应机制,使机体对精神活性物质代谢增加和(或)受体相关信号转导发生变化。如阿片类能使阿片类受体内吞(阿片受体细胞膜表面受体转到细胞内)从而增加机体对阿片类的耐受。长期饮酒,能使酒精代谢酶活性增加,使酒精代谢加快,从而提高机体对酒精的耐受作用。在这种代偿性适应的情况下,机体产生新的平衡点,如果突然撤药或使用受体阻断剂就会打破这个平衡,引起蓝斑及周围灰质内的去甲肾上腺素神经元放电增强,去甲肾上腺素释放增加,影响中枢自主神经系统功能,导致戒断症状的出现。

4.2.1.2.4 (四)复吸敏化

复吸是指戒断后,再次使用精神活性物质、并回到戒断前的状态。导致复吸的原因很多,如小剂量药物、与用药相关环境和线索(人员、地点、与过去用药相关的物品等)以及应激都能触发强烈的渴求并引发复吸敏化(sensitization)与耐受相反,指反复使用精神活性物质后,躯体对精神活性物质反应性增强,是复吸神经生物学基础之一。多巴胺系统敏化的关系密切,不同精神活性物质可以直接或间接上调 NAc 细胞多巴胺水平,在敏化的初始阶段发挥着重要作用。此外,谷氨酸、GABA 等神经递质系统以及脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)也参与敏化

4.2.1.2.5 (五)强迫性觅药

前额叶皮层(PFC)是药物成瘾的关键脑区,参与药物成瘾的多个方面,包括渴求、动机和决策等。目前研究认为与强迫性觅药密切相关的主要是 PFC 的内侧前额叶皮层(media prefrontal cortex,mPFC)、眶额叶皮层(orbitofrontal cortex,OFC)和前扣带回皮质(anterior cingulate cortex,ACC)等亚区。药物成瘾者往往表现出对药物药物相关刺激注意偏向、决策障碍、冲动抑制功能缺陷等认知功能障碍,从而产生强迫性用药觅药行为

4.2.1.3 三、ICD-11 分类

在 ICD-11 中,前 4 位的编码基本按照药作用,将精神活性物质所致精神障碍分为 17 个类型(表 2-1)。本章主要涉及精神活性物质使用所致障碍,6C4H 非精神活性物质使用所致障碍又称行为成瘾,主要包括赌博障碍游戏障碍

表 2-1 ICD-11 精神活性物质所致精神障碍

编码名称
6C40酒精使用所致障碍
6C41大麻使用所致障碍
6C42合成大麻类使用所致障碍
6C43阿片类使用所致障碍
6C44镇静、催眠抗焦虑药物所致障碍
6C45可卡因使用所致障碍
6C46兴奋剂(包括苯丙胺类、甲基苯丙胺或甲卡西酮)使用所致障碍
6C47合成卡西酮类使用所致障碍
6C48咖啡因使用所致障碍
6C49致幻剂使用所致障碍
6C4A尼古丁使用所致障碍
6C4B挥发吸入剂使用所致障碍
6C4CMDMA、MDA(摇头丸类药物主要成分)或相关药物使用所致障碍
6C4D分离药物,包括氯胺酮、苯环哌啶(PCP)使用所致障碍
6C4E其他特殊精神活性物质包括药物(medications)使用所致障碍
6C4F多种特殊的精神活性物质包括药物(medications)使用所致障碍
6C4G未知或未指明的精神活性物质使用所致障碍
6C4H精神活性物质使用所致障碍

在各种精神活性物质使用所致障碍分类中,根据临床表现不同,又分为单次有害性使用、有害性使用方式、依赖、中毒、戒断、谵妄、所致精神病性障碍等,采用第 5 位编码对此进行分类,以 6C40 酒精使用所致障碍为例,分类如表 2-2 所示。

编码名称
6C40.0酒精单次有害使用
6C40.1酒精有害使用方式
6C40.2酒精依赖
6C40.3酒精中毒
6C40.4酒精戒断
6C40.5酒精所致谵妄
6C40.6酒精所致精神病性障碍
6C40.7酒精所致其他障碍
6C40.70酒精所致心境障碍
6C40.71酒精所致焦虑障碍
6C40.Y其他特指的酒精使用所致障碍
6C40.Z酒精使用所致障碍,未特指的
4.2.1.4 四、诊断原则与思路

物质使用所致障碍的临床表现复杂,同一种精神活性物质在使用的不同阶段有着不同表现,而不同精神活性物质的临床表现可能类似。而高发生率的多药滥用精神障碍共病等使诊断更加困难。由于问题的敏感性,所获得的资料可能不重要、不正确,也增加了误诊的可能性。

4.2.1.4.1 (一)诊断思路

对物质使用相关障碍诊断一般采取病因诊断与症状群诊断相结合的诊断思路。就物质使用相关障碍的信息获得方面,注意回答以下方面问题:

1.使用何种/几种物质?剂量、频度等,使用什么主要药物,特别是入院前药物使用情况,最后一次使用药物剂量与时间等?有无患者隐瞒的药物

2.既往、目前有哪些临床症状,构成何种综合征?特别是中毒、戒断症状表现与严重程度。这些症状综合征药物使用的时间关联,其表现是否能用所使用药物的药理作用所能解释,是否有物质使用障碍不能解释的精神症状

3.既往、个人史,如躯体、传染性疾病;精神疾病,包括人格特征;社会适应性;社会资源等。

4.既往治疗情况。

5.风险评估,如中毒、戒断症状情况严重程度,精神症状严重程度,自杀冲动攻击等风险

4.2.1.4.2 (二)诊断分析要点

在获得全面、正确病史资料后,需要症状的性质进行准确分析,在此基础上,提出诊断与鉴别诊断,然后通过随访验证诊断。

1.分析相关症状是否与药物使用直接相关。掌握各种精神活性物质的药理作用是关键。一般来说,某种药物中毒表现往往是该药物药理作用的极端表现,如兴奋中毒的表现是极端兴奋、话多、激越、攻击行为,甚至出现幻觉妄想。某种药物的戒断症状表现往往是该药物药理作用相反的表现,如作为抑制剂代表的酒精戒断症状表现为烦躁不安、失眠出汗血压升高,甚至谵妄癫痫样发作等症状

2.分析判断物质使用相关因素与精神症状表现的关系。如物质使用相关障碍的不同阶段与临床表现之间的时间关系,物质使用剂量与临床表现之间的关系,有无可能影响临床表现其他因素,如其他躯体、精神障碍及应激因素等。

3.判断物质使用所致障碍患者是否共患其他精神障碍。特别是不能用药物使用所能解释的精神症状(详见本章第九节)。

4.2.1.4.3 (三)诊断步骤

正确的诊断需经过以下步骤或关键环节。

1.建立良好的医患关系,多方面获得真实、重要的临床信息,保护隐私。

2.进行系统全面的临床评估分析,包括物质使用史、使用模式、不良后果、治疗经过等。

3.进行系统精神检查与体查,进行必要的辅助检查,确定主要临床问题。

4.评估结果与临床问题进行系统分析,重点关注其症状特点及与物质使用的关系,包括鉴别物质使用所致障碍精神障碍共病。

5.对患者进行纵向评估与随访,确定最后诊断。

4.2.1.5 五、预防、治疗与康复

物质使用障碍是一种慢性、复发性、复杂性的脑部疾病,其发生发展与生物、心理、社会学因素有关。对物质使用障碍需采取预防为主、早期干预与治疗康复的三级防治模式。

虽然成瘾知识相关教育与对成瘾性物质的态度与使用可能作用有限,但作为预防一部分,仍然起着重要的作用

治疗与康复是一个长期的过程,包括急性脱毒、预防复发、社会心理康复三个密切联系的阶段,需采取生物、心理和社会的综合干预模式,治疗不仅仅针对成瘾物质使用问题,应采取整体治疗理念,改变维持物质使用相关认知行为模式及家庭社会环境。表 2-3 中列明治疗与康复需要注意的内容。对治疗效果的评估需要精神活性物质使用、躯体及精神健康、家庭社会功能、法律问题等多维度进行,而不仅是采用复吸率高低来判定治疗效果。

表 2-3 治疗与康复需要注意的内容

内容

关键点

急性中毒和(或)戒断症状

评估中毒或戒断症状严重程度,有利于进行有效的、有针对性的治疗与风险管控。

躯体状况和并发症

评估躯体健康问题共病状况或并发症,协调其他相关科室处理躯体问题和并发症。

情绪行为或认知状况和并发症

评估和治疗共患的精神疾病或并发症,协调其他精神卫生机构处理精神疾病和并发症。

治疗动机

评估目前治疗动机,准备改变的强度。如果还未准备全面恢复,采用动机增强策略治疗;如果准备全面康复,巩固和扩展患者行动

复发相关危险因素

评估识别复发相关的内部、外部危险因素,以及既往药物戒断的经验、教训。如果仍处于改变的早期,工作的焦点应该集中于提高认识继续滥用或继续存在问题所带来后果,并作为动机增强策略的一部分。

康复环境

评估患者对家庭和其他重要人员、住房、财务、职业、教育、法律、交通、托儿服务的个性化需求。识别所有领域内的积极支持资源。

4.2.2 第二节 阿片类物质使用所致障碍

阿片类物质主要指任何天然的或(半)合成的、对机体产生类似吗啡效应的一类物质。

其药理作用包括:①镇痛与镇静;②抑制呼吸;③镇咳;④收缩瞳孔;⑤催吐;⑥抑制胃肠蠕动;⑦致欣快等。

本章将叙述阿片类使用所致障碍的临床表现、诊断与治疗等。

4.2.2.1 一、临床特征
4.2.2.1.1 (一)阿片类物质急性中毒

阿片类物质急性中毒是由于过量使用阿片类物质所致的一种临床急症。轻度表现为出现欣快感脉搏增快、头痛头晕。中度表现为出现恶心呕吐,失去时间和空间感觉,肢体无力、呼吸深慢,瞳孔缩小、对光反射存在。重度的典型表现为昏迷意识丧失)、呼吸极慢甚至抑制针尖瞳孔瞳孔缩小),称为三联征;以及有皮肤湿冷、脉搏细速、腱反射消失等表现。

4.2.2.1.2 (二)阿片类物质依赖

阿片类物质依赖综合征是一组认知、行为和生理症状群,包括躯体依赖和心理依赖,具有以下表现及特点:①对阿片类物质具有强烈的渴求以及相关行为失控;②使用剂量越来越大,产生耐受性;③减少或者停止使用会出现戒断症状,再次使用同类物质可缓解。

4.2.2.1.3 (三)阿片类物质戒断

典型的阿片类物质戒断综合征包括主观症状和客观体征:

①主观症状表现为发冷、发热、疲乏、纳差、恶心、喷嚏、肌肉疼痛骨痛腹痛、对药物的渴求等;

②客观体征表现为体温升高、血压升高、呼吸及脉搏加快、瞳孔扩大、流泪、流涕、呕吐腹泻多汗失眠、震颤、鸡皮征等。

常见药物(如吗啡、海洛因)的戒断综合征一般在停药后 8~12 小时出现,高峰期在 48~72 小时,持续 7~10 天。

阿片类物质成瘾者在急性戒断综合征消退后仍存在稽延性戒断综合征,持续时间较长,是导致复吸的主要原因。

4.2.2.1.4 (四)阿片类物质所致其他障碍

阿片类物质使用可导致人格改变情绪障碍睡眠障碍性功能障碍等。此外,由于不洁注射,还可继发感染传播肝炎、HIV、梅毒等。

4.2.2.2 二、评估、诊断与鉴别诊断
4.2.2.2.1 (一)评估

1.病史评估

评估病史应该详细询问物质使用史,特别是末次使用史,是否存在戒断症状与其他精神症状等(详见本章第一节)。

2.体格检查

一般情况:营养状况、脱水征、有无中毒或戒断体征,以及生命体征等。

内科查体:除一般的内科查体外,尤其需要注意以下几个方面:

皮肤四肢皮肤针眼等异常表现;

免疫系统淋巴结肿大与压痛;

五官瞳孔改变,流泪结膜炎症等,鼻粘膜发炎、流涕,口腔咽喉是否有反复的口腔感染溃疡

神经系统查体:震颤、步态或姿势异常、手脚麻木感觉过敏肌肉萎缩肌肉疼痛、腱反射异常和周围神经损伤等。

3.精神检查

精神状况检查:应从一般精神状况、认知症状情感症状意志行为等四个方面进行。

4.实验室及影像检查

包括实验室检查(如毒物筛查、三大常规、生化传染病筛查等,育龄期女性应进行孕检)以及影像检查等。

4.2.2.2.2 (二)诊断

根据阿片类物质使用史、临床特征、体格检查精神检查、实验室及影像检查,参照诊断分析要点(详见本章第一节)进行诊断。

4.2.2.2.3 (三)鉴别诊断

诊断阿片类使用所致障碍时,仍应关注患者是否共病其他精神障碍、多药滥用、躯体疾病等问题(详见本章第九节)。

4.2.2.3 三、治疗
4.2.2.3.1 (一)急性中毒的治疗

急救措施包括:

1.常规处理:监测生命体征,维持呼吸道通畅,吸氧,静脉补液维持水电解质平衡等。

2.给予阿片受体拮抗剂纳洛酮:尽早、及时、足量、足疗程给予纳洛酮(治疗的关键),必要时重复使用,总量可达到或超出 20 mg。如果拮抗剂治疗效果不好,应该考虑其他影响因素,如脑损伤等。

3.合并躯体疾病的处理:酌情对症处理。

4.2.2.3.2 (二)戒断症状的治疗

1.急性戒断症状的处理

(1)替代递减法:目前常用方法有美沙酮替代递减法和丁丙诺啡替代递减法。美沙酮替代递减治疗的原则为“控制症状、逐渐递减、先快后慢、只减不加(从第 3 天开始)、停药坚决”。

具体方法为:

①首次剂量为 20~40 mg/d(口服),4 小时后若症状控制理想可酌情增加 5~10 mg/d,原则上不超过 60 mg/d;

②戒断症状稳定后维持原剂量 1~2 天;③逐日递减前 1 日剂量的 20%,减至 5~10 mg/d 时,改为每 1~3 日减 1 mg,直至停药。

丁丙诺啡替代递减法方法

诱导期:首次给药一般于末次使用海洛因 12~24 小时或以上,患者开始出现轻度戒断症状时。首次剂量为 4 mg 治疗药物,根据患者情况可在 2~4 小时后再增加 4 mg,随后 2~3 天逐步增加剂量至 12~16 mg/d,至少稳定 2 天后进入减量期。

②减量期:根据患者同情况可采取不同的减量方案,逐渐减至停药。

曲马多是弱阿片类激动剂,国外有使用曲马多处理急性戒断症状经验,荟萃分析的基本结论是对于阿片类急性戒断症状,曲马多疗效优于可乐宁,在轻到中度的阿片类戒断控制方面与丁丙诺啡或者美沙酮类似。起始剂量为 300~400 mg/d。对于戒断症状严重者,可酌量增加剂量,分 3~4 次服用,在 10~21 天内逐渐减量至停止。虽然曲马多在国际上没有被列管,但仍有滥用风险,使用应谨慎。

(2)非替代疗法:使用可乐定、洛菲西汀、中药等非阿片类药物缓解戒断反应,帮助戒毒者安全度过急性戒断期。临床上仅适用于轻中度阿片类物质成瘾者,也可以在替代治疗完成后进行非替代疗法。

2.稽延性戒断症状

主要表现持续性失眠烦躁焦虑、抑郁、慢性渴求等,主要为对症治疗

4.2.2.3.3 (三)药物维持治疗

1.美沙酮维持治疗:用美沙酮替代海洛因,推荐剂量 60~120mg/d,美沙酮作用时间较长,为 24 小时左右,每天服药 1 次即可消除海洛因戒断反应,使成瘾保持正常生理状态,减少因使用海洛因导致的各种危害,恢复社会功能

2.丁丙诺啡和复方丁丙诺啡/纳洛酮制剂维持治疗:①诱导期:通用原则是首次给药应在末次海洛因使用 12 小时后,推荐起始剂量为 2~4 mg;②稳定期:调整剂量,维持最佳维持剂量;③维持期:强调个体化用药,推荐剂量为 4~16 mg。

3.中药也可用于维持治疗。

4.2.2.3.4 (四)抗复吸治疗

1.纳曲酮:目前使用较多的是纳曲酮维持疗法。

诱导期:首剂量为 25 mg,若无戒断症状出现则次日后每天给予 50 mg。也可采用逐渐增加剂量的诱导方案,即第一天 2.5~5 mg;第二天 5~15 mg;第三天 15~30 mg;第四天 30~40 mg;第五天 40~50 mg。在 3~5天完成诱导确保脱毒完全和已无躯体依赖后进入维持期。

②维持期:纳曲酮口服方法可分为每日 1 次 50 mg 和每周 3 次(第一天 100 mg、第二天 100 mg 和第五天 150 mg)两种。纳曲酮的长效制剂如皮下埋植剂能增加患者顺应性。

2.纳美芬纳美芬是较为有效、副作用较小的阿片类物质拮抗剂,国外证据显示纳美芬长效缓释剂用于预防复吸有效、可靠、安全。

3.社会心理干预:详见本章第十节。

4.2.3 第三节 酒精使用所致障碍

酒精是最常使用的精神活性物质之一。世界卫生组织的统计数据显示,全球饮酒者超过 20 亿,7630 万人可以被诊断为酒精使用所致障碍

4.2.3.1 一、临床特征
4.2.3.1.1 (一)急性酒精中毒

急性酒精中毒指短时间摄入大量酒精后出现的中枢神经系统功能紊乱状态。初期表现为脱抑制兴奋症状,如兴奋话多、言行轻佻,随后出现共济失调、语言不清,甚至嗜睡昏迷等。严重者损害脏器功能,导致呼吸循环衰竭,进而危及生命

4.2.3.1.2 (二)酒精依赖

酒精依赖是指当饮酒的时间和量达到一定程度后,患者无法控制自己的饮酒行为,并出现如下一系列特征性症状

1.对饮酒渴求,强迫饮酒,无法控制

2.固定的饮酒模式,有晨饮、发作性狂饮(每间隔一段时间就狂

饮一次至酩酊大醉)、定时饮酒。

3.饮酒高于一切活动,不顾事业、家庭和社交活动

4.耐受性增加和出现戒断症状

4.2.3.1.3 (三)酒精戒断

一般在停饮或减少饮酒量数小时后出现,症状包括:自主神经功能紊乱、癫痫发作、意识障碍精神病症状

1.单纯性戒断

一般在停饮数小时后,出现手、舌、眼睑震颤,恶心焦虑心悸出汗血压升高、失眠等一系列植物神经功能紊乱症状停饮后48~72 小时左右达到高峰,之后逐渐减轻,4~5 天后基本消失。

2.重度戒断包括以下状态:

(1)癫痫发作:突然停饮后 6~48 小时内发生,通常为癫痫大发作,可反复发作。

(2)震颤谵妄:通常在停饮 48 小时后出现,72~96 小时达高峰,是最严重和威胁生命酒精戒断形式,表现为粗大震颤、发热意识障碍幻觉妄想和激越,幻视多为恐怖性场面。可以发展为高热和呼吸循环衰竭,甚至死亡。治疗效果较差可能转为慢性谵妄、Korsakoff 综合征等。

4.2.3.1.4 (四)酒精所致其他精神障碍

1.酒精所致其他精神障碍包括酒精所致精神病性障碍、情感障碍、焦虑障碍睡眠障碍等,可发生酒精依赖期间或停饮之后,也常存在与其他精神疾病共病情况(详见本章第九节)。

2.Korsakoff 综合征:表现为近记忆障碍、虚构和错构、定向障碍三大特征。

3.Wernick 脑病:典型症状眼球运动异常、眼球震颤眼肌麻痹眼球不能外展、共济失调,常伴有明显的意识记忆障碍,可发展为不可逆性痴呆

4.2.3.1.5 (五)酒精所致躯体损害

1.消化系统

(1)消化道疾病:食管炎、上消化道出血食管癌等。过度饮酒后 6~12 小时,可出现急性胃炎及急性胃溃疡,表现为心口部疼痛恶心呕吐甚至呕血等。长期饮酒可致慢性胃炎,表现为消化不良、食欲不佳、贫血等。

(2)肝病:最为常见。发病初期通常表现为脂肪肝,逐渐发展成酒精性肝炎酒精肝纤维化酒精肝硬化,严重者可并发肝衰竭。

(3)胰腺炎:典型症状为饮酒后剑突下和左季肋部强烈疼痛,向背部放射,前屈位疼痛减轻,常伴有恶心呕吐便秘

2.心血系统

饮酒后可诱发心绞痛冠心病心肌梗死等。长期大量饮酒可引起酒精心肌炎,表现为左心室扩大、心肌肥大,主要症状呼吸困难水肿心功能不全症状。还可出现心律不齐、传导阻滞、期前收缩,甚至心脏停搏、猝死

3.神经系统

常见末梢神经炎,临床表现为左右对称性四肢无力、感觉麻木、针刺样或烧灼样的感觉

4.2.3.2 二、评估、诊断及鉴别诊断
4.2.3.2.1 (一)评估

1.病史询问:饮酒史、饮酒方式、每日饮酒量、戒酒史、戒断症状史、躯体疾病、精神障碍史、药物滥用史等。

2.详细、完整的体格检查神经系统查体及精神检查。典型外部特征:结膜、鼻子面颊皮肤毛细血管增生,皮肤由于营养不良较薄,有戒断症状患者会有震颤等。

3.辅助检查:包括全血细胞分析血生化甲状腺功能维生素B12叶酸、头颅 MRI、脑电图心电图、胸片及腹部彩超等。γ-谷氨酰转肽酶(GGT)在诊断酒精性肝病中具有重要意义。

4.心理测量:可使用酒精使用障碍筛查量表(AUDIT)筛选酒精相关问题,使用临床酒精戒断量表(CIWA-Ar)监测戒断症状严重性等。

4.2.3.2.2 (二)诊断

诊断要点包括:对酒精使用有强烈的渴求,控制使用的能力受损,对使用的重视程度高于其他活动,出现耐受性增加和戒断症状

4.2.3.2.3 (三)鉴别诊断

应考虑到低血糖、低氧血症、肝性脑病、混合性酒精药物过量等情况,需获得充分的病史、详细查体及辅助检查予以鉴别。部分患者使用酒精后出现幻觉妄想症状应与精神分裂症偏执性精神病、偏执性人格加以鉴别,主要鉴别要点为前者有酒精依赖史,症状发生在戒酒后,病程短暂,预后较好。另外,还应关注是否共病其他精神障碍、多药滥用、躯体疾病等问题。

4.2.3.3 三、治疗
4.2.3.3.1 (一)急性酒精中毒的治疗

轻度无需特殊治疗,保持安静环境注意保暖,多饮水等。严重者催吐、洗胃,生命体征的维持,加强代谢注意电解质紊乱等。可使用纳洛酮,一般用法为肌内注射每次 0.4~0.8 mg,甚至更高剂量;也可用 1.2~2.0 mg 溶解在 5%的葡萄糖溶液静脉滴注,可重复使用,直至患者清醒为止。

4.2.3.3.2 (二)戒断症状的治疗

1.治疗原则

一次性停止饮酒,苯二氮䓬类药物替代,大量 B 族维生素的使用,

正水电解质紊乱。

2.戒断症状的处理

常用苯二氮䓬类药物替代治疗,使用原则为及时足量给药,戒断期过后及时停用。以地西泮为例:剂量一般为每次 10 mg 口服,3~4 次/日。用药时间不宜超过 5~7 天,以免发生药物依赖。对于住院患者,如无法耐受口服或戒断症状严重,可静脉给予地西泮,缓慢推注或静脉滴注,期间需注意观察患者意识、呼吸等生命体征变化,预防过度镇静、呼吸抑制不良反应。其他苯二氮䓬类药物可以与地西泮进行等量换算。国际很多指南用 CIWA-Ar 量表指导用药剂量老年人和有明显肝脏损害者,建议使用奥沙西泮或者劳拉西泮。

3.癫痫发作的处理使用苯二氮䓬类药物抗癫痫药

4.震颤谵妄的处理:

(1)大剂量苯二氮䓬类药物的使用:如地西泮可加至每天 100mg,必要时可静脉滴注。推荐使用长效苯二氮䓬类药物

(2)支持性治疗:补液、纠正水酸碱平衡紊乱、B 族维生素和复合维生素的补充、叶酸的补充、防治低血糖及预防感染

(3)抗精神病药辅助治疗:可选用氟哌啶醇肌内注射或第二代抗精神病药控制精神症状

4.2.3.3.3 (三)Wernicke 脑病和 Korsakoff 综合征的治疗

关键是要在急性期使用大剂量维生素 B1以预防遗忘痴呆发生。目前对应用维生素 B1的最佳剂量剂型、治疗时间或日用量仍无一致定论。目前推荐的治疗方案,是对那些怀疑为 Wernicke 脑病的患者,至少给予 100~200 mg 维生素 B1肌内连续注射 5 天。

4.2.3.3.4 (四)酒精所致其他障碍的治疗对症治疗
4.2.3.3.5 (五)预防酒精依赖复发的药物

1.纳曲酮:阻断内源性阿片受体,减弱物质所致的欣快反应。治疗剂量为 50~150 mg/d。

2.托吡酯阻断 Na+通道,增强 GABA 效应,治疗剂量为 100~200mg/d。

4.2.4 第四节 中枢神经兴奋剂所致障碍

中枢神经兴奋剂是一类可以兴奋类中神经系统药物中枢兴奋剂的滥用近年来有逐年加剧的趋势。中枢兴奋剂包括自然产生的植物生物碱,如可卡因、麻黄碱及人工合成物,如苯丙胺、甲基苯丙胺、甲卡西酮及合成卡西酮等。本节主要涉及我国常见的苯丙胺类兴奋剂所致障碍。

4.2.4.1 一、临床表现

中枢神经兴奋剂所致障碍(disorder due to stimulants)临床常见急性中毒、依赖、戒断症状中枢神经兴奋剂所致精神病性障碍。

4.2.4.1.1 (一)急性中毒

由于过量使用这类药物所致,中毒初期表现明显的欣快、情绪不稳、激越、失眠、易激惹等类轻躁狂样症状;随着药量继续增加,可出现幻觉妄想注意力涣散、持续言语刻板动作,此状态患者极具暴力倾向。严重者可出现明显的意识障碍,表现为谵妄状态。同时可出现血压升高、头痛恶心呕吐瞳孔扩大、心律失常惊厥循环衰竭、出血凝血功能障碍、昏迷,甚至死亡。

4.2.4.1.2 (二)依赖

反复、持续使用兴奋剂后,使用者出现对中枢神经兴奋剂的躯体和精神依赖。个体尽管明白使用中枢神经兴奋剂带来明显问题,但还在继续使用,并成为生活优先活动,停止或减少使用剂量的时候出现心理或躯体的不适症状,因此呈现强迫性觅药行为。此症状至少持续12 个月,或者每天使用连续 1 个月即可诊断为依赖。

4.2.4.1.3 (三)戒断

通常在反复、长时间或者高剂量使用后,停止或者骤然减少使用剂量出现特殊的、令人痛苦的一系列心理和生理症状。常见症状包括烦躁不安、睡眠问题、疲劳、焦虑或抑郁情绪精神运动迟滞等。通常发生在停止或减少使用药物后 4 小时至 1 天,持续时间一般为 1~2 周。

4.2.4.1.4 (四)所致精神病性障碍

中枢神经兴奋剂所致精神病性障碍(Stimulant- inducedpsychotic disorder)是长期或大量使用中枢神经兴奋剂后可能导致类似偏执型精神分裂症症状,常见的症状包括生动鲜明的幻听幻视,并有被害妄想关系妄想言语紊乱、行为紊乱或紧张等,患者精神症状的影响下可出现明显的兴奋、激越、冲动攻击行为。大多数患者经过治疗 10 天内症状会逐渐消失,持续时间大多不超过 1~6个月,如症状持续时间超过 6 个月,应该考虑共病可能。

4.2.4.2 二、诊断与评估

诊断步骤包括全面的病史采集,重点是中枢神经兴奋剂的使用时间、使用剂量,有无其他成瘾物质合并使用等,使用者的心理渴求强度以及使用后的临床表现,详尽的体格检查精神检查,明确中枢神经兴奋剂的使用史和临床表现的相关性,同时结合辅助检查结果综合分析。辅助检查包括中枢神经兴奋剂的定量、定性检测,各项生理指标及神经影像检测,以明确使用兴奋剂的类型、严重程度以及目前躯体健康状况。

4.2.4.3 三、治疗

中枢神经兴奋剂所致障碍治疗是一个长期的、综合的、系统的治疗,在此仅介绍药物治疗,心理治疗见本章第九节。

4.2.4.3.1 (一)急性中毒

对于中枢神经兴奋中毒患者应严密监测生命体征,建立静脉通道,保持呼吸道畅通,维持电解质平衡,在使用药物后 4 小时之内可以通过催吐或促排泄减少吸收,没有严重并发症的情况下可酸化尿液,对于兴奋躁动明显者可给予氟哌啶醇 5~10 mg 肌内注射,出现惊厥时可给与地西泮 10 mg 肌内注射,同时及时处理并发症。

4.2.4.3.2 (二)依赖

目前尝试很多药物治疗中枢神经兴奋剂依赖,但是未发现具有稳定疗效的药物,所以目前尚无有效治疗药物

4.2.4.3.3 (三)戒断症状

一般而言,中枢神经兴奋剂戒断症状较轻,不需要特殊药物治疗。

在戒断期,患者若出现明显的抑郁、焦虑时,可考虑使用抗抑郁药物。如口服 5-羟色胺再摄取抑制氟西汀 20~40 mg/d、或帕罗西汀 20~40 mg/d、或舍曲林 50~150 mg/d;也可使用去甲肾上腺素和 5-羟色

胺再摄取抑制剂,如文拉法辛 75~150 mg/d;对于伴有失眠患者,建议使用去甲肾上腺素特异性 5-羟色胺再摄取抑制剂,如米氮平15~30 mg/d 口服;若使用三环类抗抑郁药,如米帕明丙咪嗪),则从小剂量 25 mg/d 口服用起,逐渐增加到 100~150 mg/d 口服。对于失眠较严重的患者短期内使用地西泮对症治疗

4.2.4.3.4 (四)精神病性障碍

根据患者精神病症状的严重程度以及护理的合作程度选择肌内注射或者口服给药的模式。对于不合作患者,可选择肌内抗精神病药物,如氟哌啶醇齐拉西酮等,必要时 24 小时内每 6~8 小时重复 1 次,出现肌张力障碍可以注射东莨菪碱 0.3 mg 来对抗。口服给药优先考虑使用第二代抗精神病药,如利培酮、帕利哌酮、喹硫平奥氮平等。个体化,从小剂量开始逐渐加至治剂量,待幻觉妄想症状消失后可以逐渐停止使用。对于多次复发,且有明显的行为紊乱、幻觉妄想患者,可考虑延长抗精神病药物治疗时间,如在监测不良反应的基础上,使用抗精神病药长效制剂,以控制复吸所导致的精神病症状行为紊乱等。

4.2.5 第五节 大麻使用所致障碍

大麻衍生物(cannabis and its derivatives)指所有从大麻植物的产品,包括:开花顶端(marijuana)、大麻酯(hashish)、大麻油、浓缩提取物等。据《2018 年世界毒品报告》,2016 年度全球有 1.92 亿人使用过大麻。多数国家规定持有、使用或售卖大麻制品为违法,但一些西方国家已将医用大麻合法化,乌拉圭、加拿大政府、美国部分州还通过了非医疗性使用大麻合法化。大麻的主要精神活性成份为大麻素(cannabinoids),大约 100 余种,其中两种成分研究较为广泛:大麻二酚(cannabidiol,CBD)和四氢大麻酚(tetrahydrocannabinol,THC),其中 THC 具有精神活性,而 CBD 不具精神活性。大麻制品通常有三种形式:大麻烟(大麻植物干品)、大麻脂制品、大麻油,他们所含的 THC 含量依次升高,大麻烟中含量约 0.5%~5%,大麻酯中可含 20%,而大麻油中含量可以高达 60%。

4.2.5.1 一、临床表现
4.2.5.1.1 (一)急性精神作用

吸食大麻后会感到欣快、时间和空间变形、正常体验变得强烈,有些人会出现性欲增强。初次使用可能不适。大剂量使用可出现幻觉谵妄等。

4.2.5.1.2 (二)致依赖作用

较其他成瘾物质而言,大麻成瘾性相对较低。在经常使用大麻的人群中,约有 20%达到依赖程度。多数成瘾者戒断后会表现焦虑情绪低落症状

4.2.5.1.3 (三)慢性精神作用

人格改变最为常见,长期使用大麻者表现呆板、迟钝、不修边幅,可有记忆力、计算力、判断力下降等认知损害。

4.2.5.1.4 (四)躯体作用

大麻可扩张血管、提高心率心血管疾病患者使用大麻可能出现严重不良反应。急性使用大麻可出现口干结膜充血眼压降低、手脚忽冷忽热、食欲增加等。长期使用大麻烟可致暴露部位癌变,上呼吸道和肺部是癌变的高发部位。常见的损害如表 2-4 所示。

表 2-4 大麻使用的常见损害

急性损害

慢性损害

急性中毒:表现意识、认知、知觉情绪或者行为障碍

惊恐发作:见于少数第一次使用者

增加车祸危险 1.3~2.0 倍

诱发年轻人的心脏病发作

影响胎儿发育

依赖(危险率:成人 1:10,青少年或者每天使用三次以及上者 1:6)

青少年期使用大麻剂量依赖性增加成人发生精神病性障碍的概率

增加辍学、认知功能损害、非法使用其他毒品、抑郁、自杀企图与行为急慢性支气管损伤心肌梗死卒中睾丸癌症

4.2.5.2 二、诊断和鉴别诊断
4.2.5.2.1 (一)诊断

大麻所致障碍包括急性中毒、有害使用、依赖综合征、戒断状态及精神病性障碍等,本节介绍依赖综合征精神病性障碍。

1.依赖综合征

有长期(如大于 12 个月)大麻使用史,对大麻使用有强烈的渴求、冲动,明知有害还继续使用,忽视正常快乐与兴趣,导致社会、心理、职业功能受损。

2.精神病性障碍

在使用大麻期间或之后立即出现的一类精神现象。其特点为生动的幻觉妄想牵连观念精神运动性兴奋以及异常情感表现,但不存在严重的意识障碍。典型病例在 1 个月内至少部分缓解,而在 6 个月痊愈

4.2.5.2.2 (二)鉴别诊断

部分患者使用大麻后表现为情感高涨、或出现幻觉妄想精神病症状,容易与躁狂发作、精神分裂症混淆,鉴别主要依靠药物滥用史、尿液毒品检测等。大麻使用者常共病于其他精神障碍,鉴别详见本章第九节。

4.2.5.3 三、治疗
4.2.5.3.1 (一)药物治疗

对于大麻滥用或者依赖,目前还没有公认的或经证实有效的药物大麻过量中毒、戒断给予对症处理。对有焦虑抑郁症状者,可给予选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptakeinhibitor,SSRI)等,若伴睡眠障碍可给予米氮平曲唑酮等。对有躁动激越者,可给予氟哌啶醇 5~10 mg 肌内注射。若有幻觉妄想精神病症状,可给予奥氮平喹硫平等,在幻觉妄想消失后应逐渐停用抗精神病药

4.2.5.3.2 (二)心理治疗

由于缺乏治疗药物心理治疗显得尤其重要,包括认知行为治疗动机强化治疗、列联管理等,详见本章第十节。

4.2.6 六节 尼古丁使用所致障碍

烟草致依赖的主要化学成分为尼古丁尼古丁使用所致障碍(disorders due to use of nicotine)是我国精神活性物质使用障碍中最常见的一种。我国目前有超过 3 亿吸烟者(主要为男性)。据世界卫生组织统计,全球每年吸烟相关死亡人数为 600 万,我国每年吸烟相关疾病死亡人数约 100 万。

4.2.6.1 一、临床表现

尼古丁使用(主要为吸烟方式)所致障碍主要表现为尼古丁有害性使用、依赖、过量中毒和戒断。

4.2.6.1.1 (一)依赖

尼古丁依赖(nicotine dependence)是由反复或持续性使用尼古丁所致的难以控制的吸烟行为,常伴随主观上对吸烟的强烈渴望或渴求(心理依赖),也可出现躯体性依赖,包括对尼古丁耐受性增强、因减少或停止使用尼古丁出现戒断症状、或需反复使用尼古丁以减轻戒断症状症状持续至少 12 个月,如果每天或几乎每天吸烟,满 1个月即可诊断。

4.2.6.1.2 (二)过量中毒

尼古丁过量中毒(nicotine intoxication)主要表现为坐立不安、精神运动性激越、焦虑冷汗头痛失眠心悸皮肤感觉麻木恶心呕吐、腹部绞痛意识混乱、内容怪异的梦、口唇烧灼感、唾液增多等,症状持续时间短且随着尼古丁从体内的清除而逐渐减轻,最常见于尚不耐受的新使用者,或见于那些大剂量使用的个体。

4.2.6.1.3 (三)戒断

尼古丁戒断(nicotine withdrawal)是减少或停止吸烟后常出现以下主要临床表现:烦躁或抑郁心境失眠情绪易激惹、沮丧、愤怒、焦虑注意集中的困难、坐立不安、心动过缓、食欲增加、体重增加,以及对香烟(或其他含尼古丁产品)的渴求,也可出现一些躯体症状,如咳嗽口腔溃疡的增多。通常会在停止使用后的 2 小时内出现,24~48 小时达到顶峰,并在几天到几周内消退。一般出现 4项(或更多)体征或症状即可做出诊断。

4.2.6.2 二、评估与诊断
4.2.6.2.1 (一)评估

1.病史询问。主要包括是否吸烟、开始吸烟年龄、年限、种类(如可燃香烟或电子烟)、每天吸烟量、戒烟史、戒断症状史、吸烟相关躯体疾病等。

2.评估工具。可使用以下工评估依赖、戒断与渴求:

(1)尼古丁依赖测量问卷(FTND)。

(2)明尼苏达烟草戒断症状量表(MNWS)。

(3)渴求评估视觉类比量表(VAS)。

(4)吸烟渴求简短问卷(QSU-Brief)。

4.2.6.2.2 (二)诊断

诊断要点包括:强烈的吸烟渴求,明知吸烟有害健康仍继续吸烟,想戒烟却戒不了,出现耐受性增加和戒断症状。呼吸中的一氧化氮血液唾液尿液中的尼古丁及其代谢物可替宁可作为是否吸烟及吸烟程度的生物标志物

4.2.6.3 三、治疗

尼古丁烟草)使用所致障碍的治疗包括药物治疗和非药物治疗。

4.2.6.3.1 (一)药物治疗

目前,常用的治疗方法及我国国家食品药品监督管理局批准使用的一线戒烟药物如下:

1.尼古丁替代疗法(nicotine replacement therapy,NRT)。

产品包括:尼古丁透皮贴剂尼古丁咀嚼胶、尼古丁舌下片非处方药)。尼古丁替代疗法通过提供尼古丁减少吸烟的欲望或缓解戒断症状,可以将戒烟率提高一倍。使用尼古丁替代疗法制剂应不少于 8 周,建议 12 周。

2.盐酸安非他酮缓释片。是一种具有多巴胺能和去甲肾上腺素能的抗抑郁药。在戒烟日之前 1~2 周开始治疗,第 1~3 日 150 mg 每日 1 次,第 4~7 日 150 mg 每日 2 次,第 8 日至治疗 12 周结束 150 mg每日 1 次或每日 2 次。常见不良反应包括口干失眠头痛等。

3.酒石酸伐尼克兰片。是一种选择性的尼古丁酰胆碱受体的部分激动剂。戒烟日之前 1~2 周开始治疗,第 1~3 日 0.5 mg 每日 1次;第 4~7 日 0.5 mg 每日 2 次;第 8 日至治疗 12 周结束 1 mg 每日2 次。常见不良反应包括失眠味觉不灵、恶心、胃肠胀气以及便秘等。

4.2.6.3.2 (二)非药物治疗

药物治疗主要有 5A 干预、5R 干预、ABC 干预模式,以及筛查、简短干预和转诊治疗(screening, brief intervention and referralto treatment,SBIRT)。

1. 5A 干预。包括:

①询问(Ask):向所有的吸烟者询问他们在过去的吸烟情况;

②建议(Advise):对个人和团体提供恰当的建议,建议每个吸烟者尽早戒烟;

评估(Assess):评估这些吸烟者尝试戒烟的意愿;

④帮助(Assist):通过提供咨询服务和(或)使用药物来帮助这些吸烟者;

⑤安排(Arrange):安排随访、复吸预防或重新戒烟。

2. 5R 干预。主要用于戒烟动机较低的吸烟者,以增强其戒烟动机。5R 步骤包括:

相关性(Relevance):鼓励患者找出与需要戒烟个人相关问题;

风险(Risk):找出继续吸烟相关危害风险

③奖励(Reward):要求患者找出戒烟的益处;

④阻碍(Roadblock):要求患者找出戒烟过程可能遇到的阻碍);

⑤重复(Repetition):重复评估戒烟动机,如果没有动机,重复上述干预措施。

3. ABC 干预模式。包括:

①询问(Ask)并记录每个人的吸烟状况;

②提供简要建议(Brief advice),以帮助每位吸烟者戒烟;

③强烈鼓励每位吸烟者使用戒烟支持(Cessation support)并为他们提供帮助。为每位愿意接受戒烟支持的患者转诊至戒烟中心或提供戒烟支持。

4. SBIRT。主要步骤为:

自我报告工具和(或)生物标志物筛查;

通常 5~30 分钟,以患者为中心、以强化为基础的简短干预;

根据患者准备程度,转诊至戒烟专科治疗。

4.2.6.3.3 (三)预防复吸

预防复吸包括:处理复吸相关的高风险情境,处理戒断症状,阻止“偶吸”行为转变为“复吸行为,管理体重等。随访可提高戒烟率。可采取面对面或使用电子邮件、短信、微信等方式进行随访。

4.2.7 七节 新精神活性物质

新精神活性物质(new psychoactive substance,NPS)过去称为策划药(designer drugs)。2013 年,联合国毒品和犯罪问题办公室正式对新精神活性物质进行了定义:没有被联合国国际公约(包括《1961 年麻醉品单一公约》和《1971 年精神药物公约》)管制,但存在滥用,并会对公众健康造成危害的单一物质或混合物质。联合国毒品和犯罪问题办公室预测该类物质会成为继传统毒品、合成毒品后全球流行的第三代毒品。需要指出的是“新”并非这些物质一定是新的化合物,其中有些是多年前,甚至 40 年前合成的。新精神活性物质滥用效应类似于国际管制药,如大麻、可卡因、海洛因、麦角胺乙酰胺(LSD)和甲基苯丙胺等。从 2009 年起,已有 100 多个国家和地区报道了新精神活性物质的出现,这已经成为一个全球性问题,并对公众健康和禁毒政策构成了挑战。

4.2.7.1 一、分类及临床特征

自 2009 年联合国毒品和犯罪问题办公室开始监测新精神活性物质以来,其数量之多、更新之快,是其他毒品无法比拟的。2015 年即达到近 500 种,2017 年达 803 种,远超国际禁毒公约管制物质的数量 278 种。联合国毒品和犯罪问题办公室按化学结构相似性(如苯乙胺、色胺)和(或)其主要药理作用(例如大麻受体激动剂)将新精神活性物质分为八类。其中,具有兴奋效应的占所有新精神活性物质的 36%,包括氨基吲哚、合成卡西酮、哌嗪、苯乙胺类等物质,它们通过调节多巴胺去甲肾上腺素5-羟色胺作用,具有类似于可卡因、甲基苯丙胺和“摇头丸”等毒品的行为效应,并引起焦虑、偏执和抑郁,严重时引起谵妄而表现为精神运动性兴奋被害妄想和生动而恐怖性的幻觉,进而可导致暴力攻击和自伤行为

4.2.7.1.1 (一)合成大麻素类

模拟天然大麻人体作用,其成瘾性和戒断症状也与天然大麻类似,长期吸食会导致心血系统疾病及精神病症状,可能有致癌的风险

4.2.7.1.2 (二)合成卡西酮类

为卡西酮的衍生物,具有致幻和兴奋作用,长期或过量吸食会导致精神错乱、暴力攻击及自杀、自残等。

4.2.7.1.3 (三)苯乙胺

主要包括二甲氧基苯乙胺衍生物及苯丙胺衍生物两个类别。前者能产生强烈的致幻作用,后者则以类似甲基苯丙胺的兴奋作用为主,过量或长期吸食这些物质可导致精神错乱和大脑器质性损伤

4.2.7.1.4 (四)哌嗪

一般为苄基哌嗪或苯基哌嗪衍生物,具有类似于甲基苯丙胺和摇头丸的兴奋和致幻作用,但效应较温和,持续时间也更长。

4.2.7.1.5 (五)氯胺酮

分离麻醉剂,使用导致分离状态,出现知觉损害,“人格解体”、“去真实感”、体象改变、梦境感觉等。该物质在我国属于已列管的精神药物

4.2.7.1.6 (六)植物性物质

植物性物质包括恰特草、鼠尾草、帽蕊木等含有精神活性物质,均有致幻作用

4.2.7.1.7 (七)色胺类

为色胺衍生物,使用后会产生迷幻现象,并出现兴奋、肌紧张、心率过速等症状

4.2.7.1.8 (八)其他物质

包括氨基吲哚类、苯环己基胺类、镇静类(如γ-羟基丁酸酯)等多个类别,分别具有致幻、兴奋麻醉、镇静等作用。在以上类别中,合成大麻素类和合成卡西酮类数量最多,滥用也最为严重。

4.2.7.2 二、识别与治疗

新精神活性物质出现时间较短,种类繁多,药理作用各异,其成瘾性和长期生理/心理损害等临床特征还有待进一步深入研究,且无法通过常规毒品检测获得实验室证据支持,因此准确诊断新精神活性物质所致障碍存在很大的困难。识别新精神活性物质所致障碍主要要点如下:

4.2.7.2.1 (一)病史询问

既往有精神活性物质新精神活性物质使用史,并且具有比较典型的症状表现。需特别注意,由于患者不合作,因此需要家属补充病史。

4.2.7.2.2 (二)精神状况检查

新精神活性物质主要是对管制的毒品进行化学结构修饰而得,其滥用引起的临床表现与合成毒品有许多相似之处,以兴奋性新精神活性物质为例,如突然发生的生动鲜明幻觉妄想兴奋攻击行为,明显的焦虑、紧张等情绪反应等,如果排除了其他精神障碍的诊断,即使毒品尿检阴性,仍需要考虑新精神活性物质使用的可能。

4.2.7.2.3 (三)可疑药物滥用

在临床实践中、特别在司法鉴定时,如果个体有可疑药物滥用史,但实验室检查暂时找不到相应依据,而临床特征类似管制毒品滥用表现,则留取毛发血液标本以备后期检测。临床处理主要为对症治疗,如使用抗精神病药物、苯二氮䓬类药物处理冲动攻击行为,使用抗精神病药物处理幻觉妄想等。

4.2.8 八节 多药滥用

多药滥用(polydrug abuse)是指同时或先后交替滥用两种及两种以上精神活性物质药物滥用行为或方式。大多数药物成瘾者有多药滥用行为

4.2.8.1 一、临床特征
4.2.8.1.1 (一)多药滥用的原因与类型

多药滥用常见的原因包括:

①增加药效

②延长精神活性物质作用时间;

③改变使用后的心理效应或感受、追求新的或混合的心理效应

④减少精神活性物质的不良反应和减轻耐受性等;

⑤拮抗首先使用物质的某一作用

⑥用较低廉的多药物组合来替代原来单一滥用较昂贵的药物。常见的例子是使用 1+1 套餐(丁丙诺啡、异丙嗪东莨菪碱组合)等。黑市毒品纯度较低,含有多种成分,客观造成了多药滥用多药滥用类型多种多样,如与酒精联合使用的物质包括海洛因、摇头丸、苯二氮䓬类、阿片类药物。年龄较大的多药滥用者常将某阿片类药物作为主要药物与其他阿片类药物联合使用,如海洛因与美沙酮、“止咳水”与曲马多或右美沙芬的滥用;年轻多药滥用者多联合使用兴奋剂与酒精或其他物质(如致幻剂)。

4.2.8.1.2 (二)多药滥用的临床表现与危害

临床表现取决于所滥用药物的药理、毒理作用,戒断症状表现,药物使用的剂量、频度以及相互作用药物作用的不同阶段(如一种药物是在中毒阶段,而另一种药物可能处于戒断阶段)等。另外,药物使用者的特征、期望及使用环境同样影响多药滥用临床表现,更增加了诊断与处理的难度。联合多种药物会增加不良后果与风险,单次使用的药物越多,风险越大。多药滥用中毒是急诊室就诊的常见原因。多药滥用常见危害包括:脑损伤昏迷癫痫发作、消化道出血、肝损害和衰竭、呼吸抑制和衰竭等。

4.2.8.2 二、多药滥用的识别与诊断

多药滥用的识别主要根据多种药物滥用史、躯体症状中毒症状精神状态改变、戒断症状尿液血液)、毛发药物筛查等。根据多种药物使用史,中毒、戒断症状、对使用药物的强烈渴求、尿液药物筛查、精神检查、实验室及影像检查,可做出诊断。在良好的医患关系的前提下,详细病史询问、良好的临床思维以及对各种精神活性物质药物、毒副作用的了解是正确识别与诊断的前提。

4.2.8.3 三、治疗

与单药使用相比,多药使用的治疗更难,目前缺乏特定药物组合的具体治疗方案。

4.2.8.3.1 (一)药物治疗

应分清所滥用的多种药物的主次,特别注意及时处理危及生命中毒与戒断症状(如酒精中毒、戒断,海洛因中毒、戒断等)。应结合临床采用替代和对症治疗。对多药滥用所致以及共病相关精神病症状情绪行为障碍,应对症处理。

4.2.8.3.2 (二)非药物治疗

药物治疗的目的是应用物理、社会心理方法,使患者摆脱对药物的渴求,防止复发。治疗持续时间与治疗结果密切相关,治疗的时间越长越好。心理治疗对多药物依赖防复发有效,如认知行为疗法正念疗法、内观疗法等。

4.2.9 第九节 精神活性物质使用所致障碍与精神障碍共病

精神活性物质使用所致障碍与精神障碍的共病(comorbidity)又称为共患障碍(co-occurring disorders),指同时患有物质使用障碍及独立精神障碍,即同一个体至少符合一种物质(酒精药物)使用障碍和至少一种独立精神障碍的诊断。不同诊断之间可能存在相互影响,但至少有一种物质使用障碍诊断与一种其他精神障碍诊断之间相对相互独立流行病学调查显示,精神障碍是物质滥用最强的危险因素,物质使用障碍在几乎所有精神障碍患者中的患病率都高于普通人群。

4.2.9.1 一、精神活性物质使用障碍常见的精神障碍共病
4.2.9.1.1 (一)抑郁障碍

美国一项对 18 岁或以上者的调查显示,一生中曾诊断过抑郁障碍患者中共病物质使用障碍为 24%;一年内诊断过抑郁障碍患者中共病物质使用障碍为 8.5%。国内一项对海洛因依赖者的调查显示,共病重性抑郁障碍的比例为 13.5%。

4.2.9.1.2 (二)双相情感障碍

2007 年美国共病调查报道,双相障碍与物质滥用的共病率约为42.3%,双相 I 型、双相 II 型及阈下双相与物质滥用的共病率依次为60.3%,40.4%和 35.5%。双相障碍系统治疗强化方案(systematic treatment enhancement program for bipolar disorder,STEP-BD)研究发现,共病物质使用障碍的双相障碍患者更容易从抑郁发作转至躁狂、轻躁狂或混合发作,共病物质使用障碍也会对双相障碍的治疗转归产生不利影响。美国另一项酒精相关疾病的调查显示,共病酒精使用障碍的双相障碍患者自杀企图风险增加。

4.2.9.1.3 (三)人格障碍

物质使用障碍者中人格障碍的比例显著高于普通人群。调查显示物质使用障碍者中有 50%~90%的个体患有人格障碍,其中反社会型人格障碍边缘型人格障碍最常见。国内针对海洛因依赖者的调查发现,人格障碍的终身患病率为 59.3%,其中反社会型人格障碍终身患病率为 40.7%。

4.2.9.1.4 (四)焦虑障碍

调查显示,在苯丙胺类兴奋剂(amphetamine-type stimulants,ATS)滥用者中焦虑障碍的共病率高达 30.2%,滥用苯丙胺类兴奋剂后的心理效应可以缓解焦虑症状,而各种焦虑障碍又加重苯丙胺类兴奋剂滥用。苯丙胺类兴奋剂滥用共患焦虑障碍者,焦虑障碍的复发率高,对治疗的依从性差。

4.2.9.1.5 (五)精神分裂症

精神分裂症患者中物质使用障碍终身患病率为 47%。美国美国国立精神卫生研究所抗精神病药物临床疗效项目 CATIE 数据显示,60%的精神分裂症患者正在使用精神活性物质,37%达到物质使用障碍诊断,精神分裂症患者最常滥用的成瘾物质是烟草(75%~90%)、酒精(25%~45%)、可卡因(15%~50%)及大麻(31%)。

4.2.9.2 二、筛查和诊断
4.2.9.2.1 (一)筛查

共病增加物质使用障碍与精神障碍诊断的复杂性,给临床工作带来更大的挑战。物质滥用筛查主要包括生物样本检测和量表筛查两个方面。目前常用的尿液检测胶体免疫层析法,这是一种将胶体金颗粒与包括抗原抗体在内的许多蛋白质标记形成免疫金复合物的技术。海洛因、苯丙胺、氯胺酮、大麻、可卡因试剂盒已经得到广泛应用。酒精可以在呼气中检出,呼气式酒精检测快速、实用,但影响因素较多,酒精血液检测干扰少。由世界卫生组织研究设计的 ASSIST(酒精烟草精神活性物质使用相关问题筛查量表)用于多种物质滥用的筛查,包括 7 个定式访谈问题,整个访谈过程需要 15 分钟左右,根据访谈评分结果可将患者物质使用情况分为高、中、低三种风险水平。

4.2.9.2.2 (二)诊断

在做出共病诊断前需尽可能多方面收集信息,确定精神障碍与物质使用的关系,在下述情况时应考虑共病的诊断:

1.患者所用成瘾物质时间、类型及用量不能解释患者精神症状,或者二者无明显关系;

2.患者成瘾物质使用之前就存在精神障碍或戒断后很长时间(如超过 1~6 个月)后精神症状持续存在;

3.患者在使用成瘾物质期间出现精神症状,但该成瘾物质类型几乎不会引起该类症状(如使用海洛因出现精神病症状的情况较少)等。

4.2.9.3 三、治疗

对共病的一体化治疗(integrated treatment)已得到循证医学的充分肯定。一体化治疗是在临床中将物质依赖的治疗与其他精神障碍的治疗相结合,由同一组临床团队,在同一治疗场所共同提供物质滥用和精神卫生两方面的临床干预,由相应机构的直接服务提供者将两方面的治疗整合成统一体,既可在物质滥用治疗场所,也可在精神卫生治疗场所中进行。由于物质依赖与精神疾病二者都具有复杂的生物、心理与社会因素,对共病的治疗应采取药物心理、社会综合干预才能取得最佳疗效,不同阶段可采取不同的治疗方案。药物治疗包括针对药物依赖与精神障碍两方面的药物,合理使用精神障碍治疗的药物,可提高患者接受药物依赖治疗的依从性,进一步提高整体疗效,但要注意治疗药物与滥用药物之间的相互作用,也要注意个体化治疗原则。当然,对共患的躯体疾病也要一并治疗。

4.2.10 第十节 精神活性物质使用障碍的心理社会干预

精神活性物质使用障碍具有复杂的生物、心理与社会学机制,导致心理、家庭、职业及社会功能损害,心理社会干预是成瘾治疗的重要环节。除酒精、阿片类等一部分成瘾药物使用障碍具有一些治疗药物,大多数精神活性物质使用障碍,尚缺乏防复发治疗药物心理社会干预是最主要的治疗方法

4.2.10.1 一、目标及基本技术

心理社会干预主要针对物质使用障碍的心理会原因、依赖后的心理行为表现、复吸的原因及影响依赖者康复心理社会因素进行干预。

4.2.10.1.1 (一)治疗目标

治疗是一个较长期的过程,除了要关注患者成瘾物质使用问题,还要关注整个个体各方面的生活改变。这些目标都需要通过心理社会干预来实现,治疗早期主要是帮助患者认识自己问题,增加治疗动机,建立良好的治疗关系,降低阻抗,提高患者自信心自我效能。治疗中后期主要是帮助患者提高各种心理技能矫正心理行为问题,预防复发,改善家庭关系,建立健康生活方式

4.2.10.1.2 (二)基本技术

心理社会干预常用基本技术包括:目标设定、解决问题、时间管理、情绪管理、压力管理、预防复发等,多种心理社会干预方法都会用到这些基本技术。

1.目标设定。治疗师与患者讨论其治疗目标,目标设定步骤包括列出目标清单、选择确定目标、清晰目标内容,长期目标需分解成数个短期目标,目标设定应遵循 SMART 原则,即具体(Specific)、可测量(Measurable)、可达成(Achievable)、与成瘾治疗相关(Relevant)、有完成时间节点(Time based)。

2.解决问题。患者因为生活中存在许多现实问题而继续使用精神活性物质,帮助患者解决这些问题有助于康复,解决问题主要步骤包括:确定物质滥用的相关问题、列出可能的解决方法、选择可实行的方法、制定计划。

3.时间管理。患者生活方式以使用精神活性物质为中心,有效时间管理是患者康复过程需要学习的基本技术,治疗师帮助患者制定远离精神活性物质使用风险的日常活动计划,即时间管理计划,计划尽量详细,如细化到每小时,与患者兴趣爱好及生活实际相结合,与患者讨论活动计划的执行情况,分析未能执行原因,逐渐帮助患者形成健康的生活方式

4.情绪管理。情绪问题是患者复吸的一个重要因素,情绪管理技

术有助于预防复发,包括如何及时识别自己与他人愤怒、惊恐、悲伤等情绪,了解情绪行为的影响,情绪失控导致复发的可能性,如何应对焦虑、抑郁、无聊、愤怒等消极情绪,如何保持良好情绪等。

5.压力管理。患者康复过程遭遇各种生活事件内外应激

可导致复吸,应帮助患者识别其生活中各种压力,了解压力与物质使用及复发的关系,学习应对策略及压力管理技术。

6.预防复发。患者治疗后复发与多种生理、心理社会因素相关

应帮助患者了解及识别其复吸高危情境,学习如何应对其高危情境各种技术,包括应对心理渴求、物质相关线索、偶吸等,如何远离不良同伴,改变复吸相关错误认知及自动反应等,以增加患者自我效能、降低复发目标,预防复发技术是最常用的心理行为干预技术。

4.2.10.2 二、心理社会干预基本方法

包括对个体心理行为及家庭社会环境两个方面的干预。

4.2.10.2.1 (一)心理行为干预

主要是针对患者认知、情绪行为等方面问题,包括动机强化治疗、认知行为治疗行为治疗等;根据心理行为治疗形式可有个体治疗、小组治疗、家庭治疗等,这些治疗方法可单独或联合应用于不同的治疗形式与治疗场所中,动机强化治疗与预防复发是成瘾治疗的基本方法,应重点掌握。

1.动机强化治疗。

是以患者为中心,激发患者积极改变自己的内在潜能,尊重来访者自己的内在需求与选择,强调改变是患者自己的责任。动机强化治疗采用动机强化访谈的基本技术,基本原则为表达共情、呈现差距、避免争论、化解阻抗及支持自信,基本技术包括开放式问题、回映性倾听、引发关注点、支持肯定、总结等。动机强化治疗通过反馈、责任、建议、提供改变菜单、共情、增强自我效能感等步骤来帮助物质依赖者认识自己的问题,做出决定改变自己物质滥用行为的过程。以上步骤各单词的首个字母大写缩写在一起即称为 FRAMES 模式。

(1)反馈(Feedback):通过对患者药物滥用方式与相关问题进行评估,个体化反馈信息,让患者了解自己药物滥用问题的严重程度,思考自己的问题。

(2)责任(Responsibility):对于药物滥用问题如何处理,需尊重患者自己选择,强调患者是改变的主体。

(3)建议(Advice):以非评判性方式为患者提供一些如何减少或者停止药物滥用危害的建议,增加患者对滥用危害意识,并提供考虑行为改变的理由。

(4)方案(Menu):根据患者问题提供可供选择的改变策略,让患者选择最适合自己方案或方法,以加强患者自我控制感、责任感和激发改变动机

(5)共情(Empathy):采用热情、尊重、理解咨询方式,让患者感到舒适安全与受欢迎,促使患者坚持治疗,提高效果。

(6)增强自我效能感(Enhance self-efficacy):帮助患者建立自信与乐观情绪,鼓励改变,使其相信自己有能力改变药物滥用行为

2.预防复发治疗。

以认知行为治疗理论为基础,通过帮助患者识别复发的高危情景,学习应对复发高危情景的技巧,增加自我效能而预防复发。预防复发具有严格的治疗结构与模式,更多地运用讲授与训练方法,强调患者的参与性与反复实践,治疗者扮演更积极的指导者角色。预防复发可结合药物治疗开展,采用个体或者小组治疗的形式。

(1)结构与疗程:一般为 3~6 个月,每周 1 次。每次治疗包括复习上次技能练习、讨论碰到的问题、技能训练、下周计划等。每次治疗一般为 60 分钟,分三个阶段。开始 20 分钟主要了解过去 1 周内的主要状况。中间 20 分钟技能训练。最后 20 分钟布置下周技能练习分析可能遇到的高危情境及应对计划。

(2)主要内容:帮助患者如何应对真实或潜在的复发诱因,理解导致复发的各种心理过程等。预防复发可以帮助患者行为矫治,康复是一个螺旋式进步的过程,在康复过程中可能会有多次复发,但最终朝着完全戒断的目标前进

3.正念防复发治疗。

结合正念冥想和认知行为治疗,主要目的是通过提高患者对触发因素、习惯思维模式及自动反应自我意识,培养患者接纳目前体验,帮助患者摆脱习惯思维模式及自动行为反应,该疗法适合已经完成住院或者门诊治疗,具有治疗动机、维持治疗目标的患者

4.家庭治疗

家庭治疗患者治疗后便可开始,它涉及核心家庭成员、成瘾者的配偶(婚姻治疗)、同胞兄妹、所有家庭成员或主要社会支持人员。治疗内容包括指导家庭成员如何正确面对成瘾者及帮助患者康复,包括鼓励家庭支持患者保持操守,督促患者参加治疗及康复活动,支持患者适应社会生活,指导患者改善婚姻关系和人际关系等。

4.2.10.2.2 (二)社会干预

社会干预包括改变家庭社会环境,为患者康复提供支持性环境,主要针对家庭、社区文化等方面的问题,动员各种资源来影响与患者药物成瘾相关的认知、行为及社会环境,帮助患者保持长期戒断,建立健康的家庭社会生活方式。社会干预主要包括社会管理、社会服务、社会支持、自助与互助组织等,是治疗药物依赖的重要环节。需要强调的是,在治疗各阶段都需要结合心理社会干预,对不同程度的物质使用障碍及不同治疗阶段,可选择不同的心理社会干预方法,如治疗早期以动机强化治疗为主,而治疗中后期以认知行为治疗预防复发为主;回归社会后则以家庭社会干预为主,帮助患者建立健康生活方式保持操守。

4.2.11 第十一节 精神活性物质使用所致障碍的康复管理

精神活性物质使用所致障碍的康复管理是一个长期的过程,需要患者、家属、社会共同参与,多种治疗方法康复技术同时应用,以帮助患者达到身心的康复,摆脱对物质的依赖。

4.2.11.1 一、建立良好的康复环境

根据慢性疾病的治疗原则,成瘾的治疗模式已经从阶段性医疗向持续性医疗转变。持续性医疗模式包括一系列的医疗和社会服务,包括住院治疗、门诊治疗、日间住院、中途宿舍和自助治疗等,以帮助患者建立良好的康复环境。对于物质使用障碍的患者需要尽可能“干净”的康复环境,即远离毒品、酒精烟草、镇静催眠药物等精神活性物质环境。应断绝和其他吸毒人员的联系,远离既往使用物质的场所,消除获得毒品的渠道,当家人也在吸毒时,应同时进行戒毒治疗。良好的康复环境还包括社会对于物质使用障碍患者的支持和帮助,如减少歧视和病耻感,提供就业、生活帮助、加强媒体宣传和减少公众的误解等。

4.2.11.2 二、维持良好的医患关系

物质使用障碍患者康复过程中,需要克服生理和心理渴求,稳定的治疗动机是非常重要的支持性因素。在治疗初期患者进入治疗,本身就是治疗动机的体现。在治疗的维持阶段,由于对疾病认识不足、盲目自信等原因,治疗动机有可能逐渐减弱,从而增加复发的风险。良好的医患关系,是建立治疗动机的基础。不断强化治疗动机,鼓励、支持患者、家属主动参与治疗。在容忍失败的基础上,形成良好的医患同盟,给予希望是治疗成功的关键。在治疗、康复过程中,复发往往不可避免,其常与自身、外部环境关系密切(详见本章第十节),与患者充分讨论,找出与复发相关的因素进行干预,能有效减少复发,促进社会功能。治疗者要克服自身的负性情绪职业倦怠,永远给患者、家属希望,相信患者康复潜力。

4.2.11.3 三、强化无缝连接的治疗理念

根据治疗阶段的不同,治疗方式有脱毒、社会心理康复、回归社会等;治疗场所分为社会、强制隔离、自愿戒毒;治疗内容包括成瘾治疗和共病精神障碍、传染性疾病的治疗等,这些治疗方式、场所、内容需要有机整合需要多学科的参与,形成无缝连接的机制。

4.2.11.4 四、形成社区康复服务体系

物质使用障碍患者需要社区提供切实有效的服务,帮助他们恢复社会功能,重返社会生活。国内开展了主要的几种社区管理形式,包括基层精神卫生专科、职业康复、随访服务、家庭看护和家庭教育等,同时以“社区为基础、量体裁衣式、尊重患者整合服务、主动的个案管理等”为原则,更好地帮助患者保持长期戒断,建立健康的家庭社会生活方式社区卫生服务工作者通过随访来提供后继服务,与患者讨论治疗后取得进展以及遇到的问题,同时对患者以及家属进行健康宣教,告知患者复吸或复饮风险,长期使用精神活性物质对躯体、精神、家庭、工作带来不可估量的危害,帮助患者进一步改变不良的生活方式。通过宣教,帮助家属认识和理解疾病,从感情上给予患者关心和同情,工作上给予帮助和支持,鼓励患者参加各种有意义的社会活动,用工作、休息、体育、娱乐充实身心。个案管理是为那些有多种需求却无法有效利用社会资源的案主提供社会福利援助的一种社会工作方法。运用个案管理方法社区物质使用障碍患者中开展工作,能够协助他们解决生活中面临的多重问题, 提高他们使用社会资源的能力, 实现回归社会的目标。个案管理模式对整合社区资源, 提升社区戒毒工作的专业化服务水平具有重要意义。目前,我国对物质使用障碍患者的安置帮教工作一般是以区、街道禁毒办为统筹,司法所参与,派出所专区民警、居委会专干、社区医生和家庭成员组成帮教小组,对他们进行帮助、教育,并对其生活、就业等方面进行帮扶。

4.2.11.5 五、鼓励、支持互助团体活动

物质使用障碍患者一旦脱离了医疗环境的保护,面对压力和渴求,复发风险增加,而各种互助团体的支持能够弥补患者出院后康复空白。互助团体可以随时给患者提供支持,是患者终生的康复基地,尤其在我国目前还缺乏其他康复措施的情况下,互助团体对患者康复发挥重要的作用。目前全球影响最广泛的互助团体是匿名戒酒协会(AlcoholicsAnonymous,AA)。研究表明参加匿名戒酒协会能够能提供心理社会支持,为处理各种戒酒相关的问题提供方案,交流各自戒酒的经验,从而可以提高戒酒的成功率。此外,具有相似功能的还有匿名戒毒会、戒酒者家庭互助会等多种团体。

4.3 第三章 精神分裂症及其他原发性精神病性障碍

精神分裂症及其他原发性精神病性障碍是常见的精神疾病。2019 年发布的中国精神卫生调查(CHMS)结果显示,我国精神分裂症及其他精神病性障碍的加权终生患病率为 7.46‰,30 天患病率为 6.13‰。精神分裂症及其他精神病性障碍的致残率较高,是我国重点防治的精神疾病。本章主要涵盖最常见的精神分裂症(含紧张症)以及分裂情感性障碍分裂型障碍急性短暂性精神病性障碍妄想性障碍的临床特征、诊断与鉴别诊断、治疗和管理规范。疾病的分类和诊断均依据国家卫生健康委要求的 ICD-10。

4.3.1 第一节 精神分裂症

4.3.1.1 一、概述

精神分裂症(schizophrenia)是一组病因未明的严重精神疾病。多起病于青壮年,常有知觉思维情感行为等方面的障碍,一般无意识智能障碍。病程多迁延,反复发作恶化会导致精神残疾,给患者、家属及社会带来严重疾病负担。目前认为该病是脑功能失调的一种神经发育性障碍,复杂的遗传、生物及环境因素的相互作用导致了疾病的发生精神分裂症是我国及全世界重点防治的精神疾病,其终生患病率约为 0.6%,且致残率较高。精神分裂症的治疗率低、依从性差、复发率高、住院率高与致残率高是导致精神分裂症患者与家庭贫困和因病返贫的主要原因。此外,在疾病症状期有可能出现危害财产及人身安全的异常行为,给社会安全带来不良影响。如何有效改善精神分裂症患者的不良预后是治疗精神分裂症的重中之重。

4.3.1.2 二、病因、病理及发病机

目前精神分裂症的确切病因和影响因素还不十分明确,发病机制仍不清楚。生物、心理、社会因素对精神分裂症的发病均发挥着重要作用遗传因素:遗传因素最具影响并已得到强有力的证据支持。来自家系和双生子的研究提示,精神分裂症遗传度约为 80%,亲缘关系越近,患病风险越大。单卵双生子患病率显著高于异卵双生子。在人类基因组中已发现有 100 多个基因位点精神分裂症有关。该病是一种复杂的多基因遗传疾病,可能是由多个微效或中基因共同作用,并在很大程度上受环境因素的影响。环境因素:多种环境因素可能与精神分裂症发病有关,包括母体妊娠期精神应激感染分娩时的产科并发症、冬季出生等。既有生物学因素也有社会心理因素,从胎儿期一直到成年早期都可能对神经发育起到不同程度的不良影响。神经发育异常假说神经发育障碍观点认为,精神分裂症患者的脑内神经元神经通路在发育成熟过程中发生紊乱,大脑神经环路出现异常改变而导致发病。近年来的神经影像学及神经病理学研究也有相关异常发现,与正常人群大脑相比,精神分裂症患者大脑结构影像学和功能影像学研究中都显示存在很多异常改变。神经生化异常假说抗精神病药氯丙嗪的发现,发展了精神分裂症多巴胺功能异常假说,即“中脑多巴胺通路的过度激活与阳性精神病症状有关,而前额叶多巴胺功能调节的低下,与疾病持久的认知功能损害和阴性症状相关。”近年来谷氨酸假说γ-氨基丁酸(γaminobutyric acid,GABA)假说5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT假说也受到广泛的关注和重视。炎症假说母体妊娠早期和妊娠中期感染暴露流感病毒弓形虫单纯疱疹病毒麻疹病毒风疹病毒等)一直被认为可能是引起子代在成年期发生精神分裂症的重要危险因素。

4.3.1.3 三、临床特征与评估
4.3.1.3.1 (一)临床特征

大多数精神分裂症患者初次发病的年龄在青春期至 30 岁,多起病隐袭,临床表现复杂。除意识障碍智能障碍少见外,可见各种精神症状,主要是多种精神心理过程的紊乱,包括以下方面:

1.思维障碍:在精神分裂症的众多症状中,思维障碍是最主要、最本质的症状,因此往往导致患者认知、情感意志行为精神活动的不协调脱离现实,即所谓“精神活动分裂”。思维障碍包括思维形式障碍和思维内容障碍。思维形式障碍又称联想障碍,主要表现为思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性,与精神分裂症患者交谈多有难以理解和无法深入的感觉,这是精神分裂症最具特征性的症状思维内容障碍主要是指妄想精神分裂症妄想往往荒谬离奇、易于泛化。最多见的妄想被害妄想关系妄想妄想有时表现为被动体验,这往往是精神分裂症的典型症状患者丧失了支配感,感到自己的躯体运动、思维活动情感活动冲动受他人或受外界控制

2.感知觉障碍:精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉,以言语性幻听最为常见。精神分裂症幻听内容可以是争论性的或评论性的,也可以是命令性的。幻听有时以思维鸣响的方式表现出来。

3.情感障碍:主要表现为情感迟钝或平淡。情感平淡并不仅仅以表情呆板、缺乏变化为表现,患者同时还有自发动作减少、缺乏肢体语言。抑郁与焦虑情绪精神分裂症患者中也并不少见,有时导致诊断困难。

4.意志行为异常:患者活动减少,缺乏主动性,行为变得孤僻、被动、退缩(意志减退)。患者在工作、学业、料理家务等方面有很大困难,往往对自己的前途毫不关心、没有任何打算,或者虽有计划,却从不实施。

5.紧张症:有些精神分裂症患者行为活动异常表现为紧张综合征,因全身肌张力增高而命名,包括紧张性木僵紧张性兴奋两种状态,两者可交替出现。患者还可表现出被动性顺从与违拗。近年来国际学术界将这一综合征心境障碍、物质中毒等出现的紧张综合征汇总为一个独立的疾病亚类,统称为紧张症紧张症的介绍请参见本节附录。

4.3.1.3.2 (二)评估

评估的目的在于明确精神分裂症相关症状及其严重程度,以及是否存在共病;掌握患者症状表现、持续时间、病程特点以及风险,了解症状患者社会功能的影响,探询可能的社会、心理或躯体危险因素,从而为诊断和制定治疗方案提供依据。

相关评估包括:

系统精神检查体格检查神经系统检查、物理及实验室检查

②临床特征评估。常用的评估精神病性临床特征的工具包括阳性阴性症状量表(PANSS)、简明精神病症状量表(BPRS);

冲动风险评估

自杀风险评估

⑤社会功能评估,可以选择个人和社会功能量表(PSP);

⑥依从性评估

社会支持及预后评估

根据评估结果为患者选择合适的治疗场所和方案。

4.3.1.4 四、诊断及鉴别诊断
4.3.1.4.1 (一)诊断要点

精神分裂症的主要特征为现实检验能力的显著损害及行为异常改变。

临床上表现为阳性症状群、阴性症状群、意志行为异常。

精神分裂症须在系统评估基础上依据 ICD-10 标准进行诊断,临床分型为首次发作、反复发作和持续性。患者应具有 2 项以上特征性精神病症状,包括:思维鸣响思维插入思维被撤走及思维广播、特殊的妄想(如被影响妄想、被控制或被动妄想评论性幻听、与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想)。症状必须持续至少 1 个月,且不能归因于其他疾病(如脑肿瘤),也不是由于物质滥用或药物(如皮质类固醇作用中枢神经系统的结果,包括戒断反应(如酒精戒断),才考虑诊断为精神分裂症。并根据既往病程确定患者为首次发作、反复发作或持续性精神分裂症

4.3.1.4.2 (二)鉴别诊断

诊断精神分裂症需要鉴别的疾病包括:脑器质性及躯体疾病所致的精神障碍精神活性物质所致精神障碍妄想性障碍心境障碍等。

1.脑器质性及躯体疾病所致的精神障碍

患者可出现精神病症状,如幻觉妄想,但症状发生于脑器质性疾病或躯体疾病之后,详细的病史采集、体格检查和实验室检查可有阳性发现。

2.精神活性物质所致精神障碍

患者可出现幻觉妄想症状,但症状发生精神活性物质的使用相关,详细的病史采集、体格检查、实验室检查可以发现相关信息,帮助诊断。

3.妄想性障碍

妄想性障碍是以一种妄想为特点,严重者可能在妄想基础上出现与妄想相关感知障碍(如幻觉),但是这些症状均是围绕其妄想内容,并与之相关精神分裂症常伴有其他特征性症状,如持续的幻觉思维紊乱、阴性症状、怪异行为、进行性衰退等特征,以助鉴别。

4.心境障碍

心境障碍情感高涨或低落,伴有相应的认知和行为改变为主要临床表现。一些心境障碍患者可能出现幻觉妄想精神病症状精神病症状常常与患者心境状态协调,受情绪状态影响。而精神分裂症患者思维障碍是最本质的症状,主要表现为感知觉情感活动意志行为活动的不协调思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性,妄想往往荒谬离奇、易于泛化情感活动主要表现为情感迟钝或平淡,患者行为活动缺乏主动性,被动、退缩等,易于鉴别。

4.3.1.5 五、治疗原则与常用药物

精神分裂症的治疗应当早期、综合和全程治疗,治疗策略包括急性期、巩固期、维持期以及慢性患者的治疗策略。

急性期:

①早发现、早治疗。急性期患者临床症状阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主要表现,宜采取积极的药物治疗,争取缓解症状,预防病情的不稳定性,急性期治疗为 6~12 周,大多数病人在治疗 6 周左右可以达到症状缓解,多次发作的病人也应力争在 12 周内达到症状缓解;

②积极按照治疗分期制定长期治疗计划,争取扩大临床痊愈患者的比例;

③根据病情、家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所,包括住院、门诊、社区和家庭病床治疗。当患者发生伤害自身、危害他人安全的行为,或者有伤害自身、危害他人安全的危险行为时,其亲属、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止,并将其送往医疗机构进行精神障碍诊治;

④根据经济情况,尽可能选用疗效确切、不良反应轻、便于长期治疗的抗精神病药物;

⑤积极进行家庭教育,争取家属重视、建立良好的医患联盟,配合对患者的长期治疗;定期对患者进行心理治疗康复和职业训练。

巩固期:

①在急性期治疗使阳性症状缓解后以原有效药物、原有效剂量继续巩固治疗,促进阴性症状进一步改善,疗程至少 6 个月;

②治疗场所建议在门诊或社区进行治疗;

③开展家庭教育和对患者心理治疗

维持期:

①根据个体及所用药物情况,确定是否减少剂量,把握预防复发所需的剂量

②疗效稳定,无明显不良反应,尽可能不换用药物

③疗程视患者个体情况而定,首发患者至少 2 年,一次复发的患者需要 3~5 年,5年内有 2 次以上复发患者应长期维持治疗。治疗场所主要在门诊随访和社区随访;

④加强对患者及家属的心理治疗

⑤对维持治疗达到足够时间且社会功能保持良好的患者,应在医师指导下逐渐缓慢减少药物剂量至停药观察评估,及时发现复发的早期症状并恢复治疗,切记不能突然停药,突然停药会导致撤药症状反跳精神病

慢性患者

①进一步控制残留症状,提高疗效,可采用换药、加量、合并治疗等方法

②加强随访,掌握病情变化,调整治疗满足长期治疗需要

③治疗场所可以在门诊、社区或住院;

④进行家庭教育。

4.3.1.5.1 (一)治疗原则

根据中国精神分裂症防治指南,精神分裂症患者抗精神病药物的治疗原则包括:

1.一旦确定精神分裂症的诊断,尽早开始抗精神病药物治疗,根据评估权衡疗效和安全性,选择适宜于患者个体化的抗精神病药单一用药治疗。

2.急性发作病例,包括复发和病情恶化的患者,根据既往用药情况继续使用原有效药物剂量低于有效治疗剂量者,可增加至治剂量继续观察;如果已达治疗剂量仍无效者,酌情加量或考虑换用另一种化学结构的非典型药物或典型药物。疗效不佳者也可以考虑使用氯氮平,但应该定期监测白细胞中性粒细胞数量。

3.定期评价疗效,指导治疗方案。定期评定药物不良反应,并对症处理。

4.3.1.5.2 (二)常用药物

1.第一代抗精神病药

第一代抗精神病药物是指主要作用中枢 D2受体的抗精神病药物,包括氯丙嗪奋乃静氟奋乃静及其长效制剂三氟拉嗪氟哌啶醇及其长效制剂五氟利多舒必利等,其治疗精神分裂症阳性症状有效。第一代抗精神病药物的主要不足包括:对患者的认知损害与阴性症状疗效有限,约有 30%的患者阳性症状不能有效缓解;锥体外系不良反应迟发性运动障碍风险较高等,导致患者的治疗依从性差。

2.第二代抗精神病药

第二代抗精神病药物包括一系列药理机制或化学结构不同的化合物,如氯氮平利培酮奥氮平喹硫平齐拉西酮阿立哌唑氨磺必利、帕利哌酮、布南色林、哌罗匹隆和鲁拉西酮等。第二代抗精神病药物可有效改善阳性症状、部分阴性症状与认知损害,治疗中断率低于第一代抗精神病药物。

第二代抗精神病药物的常见不良反应包括:

锥体外系不良反应较少,但利培酮氨磺必利和帕利哌酮等药物仍存在与药物剂量相关锥体外系症状,长期服药应注意发生迟发性运动障碍

②过度镇静。氯氮平喹硫平多见,可将每日剂量的大部分在睡前服用,避免或减轻白天的过度镇静;

体位低血压。多见于低效价药物快速加量或剂量偏大时,此时应让患者平卧,头低位,监测血压

流涎睡眠时常见,以氯氮平最多见,建议患者侧卧位,以便于口涎流出,防止吸入气管,必要时减量或换药

泌乳素水平升高。以利培酮氨磺必利和帕利哌酮多见。可根据病情,药物减量、换用其他药物或联合低剂量阿立哌唑

代谢综合征。包括体重增加、高血糖、高血脂和高血压。以氯氮平奥氮平多见。不少体重增加患者食欲增加,建议患者适当节制饮食,酌情增加活动

心电图改变。根据患者情况监测心电图,尤其是高剂量齐拉西酮氨磺必利治疗时其他少见的严重不良反应

⑧其他少见的严重不良反应患者可出现神经阻滞剂恶性综合征(neuroleptic malignant syndrome,NMS),故应尽量避免联合大剂量抗精神病药治疗;诱发癫痫发作和血液系统改变,以高剂量氯氮平多见,应掌握氯氮平治疗的适应证,治疗中应进行监测

精神分裂症患者的非药物治疗包括心理治疗和物理治疗,是药物治疗重要的辅助治疗策略。

心理治疗包括支持性治疗、认知行为治疗、认知矫正治疗、家庭治疗、社交技能训练、心理健康教育、艺术治疗等一系列的心理治疗技术。有助于提高患者治疗依从性,针对患者个体的特征帮助患者提高社会功能和回归社会。

物理治疗包括改良电抽搐治疗和重复经颅磁刺激(repeated transcranial magnetic stimulation,rTMS)。对于伴有紧张综合征、严重兴奋躁动、冲动行为自杀企图、严重拒食的患者,可首选电抽搐治疗。rTMS 可尝试用于增效治疗顽固性幻听阴性症状

4.3.1.6 六、疾病管理

精神分裂症是一种慢性迁延性脑病,目前精神分裂症的治疗策略是全病程治疗和管理,治疗目标是功能康复,使患者回归到病前正常的社会生活中。

应进行全病程疾病管理:

①一经诊断,就应确定患者心理社会康复的目标;

②建立积极信任的医患联盟,使患者和家属成为治疗决策的组成部分;

③加强患者及家属的心理健康教育,提高患者治疗的依从性和主动性;

④建立医院(急性期)和社区(巩固维持期)的全程双向治疗管理服务体系;

⑤开展针对患者个体化的社交技能训练,辅助适合的心理行为疗法、职业指导、社区治疗等,使患者尽量具有回归社区能力和良好的生活质量

4.3.1.7 附录:
4.3.1.7.1 一、改良电抽搐治疗(MECT)

适应证:

①严重抑郁,有强烈自伤、自杀行为或明显自责自罪者;

②极度兴奋躁动、冲动伤人者(精神分裂症双相障碍);

③拒食、违拗和紧张性木僵者(精神分裂症);

抗精神病药物治疗无效或对治疗药物不能耐受者(精神分裂症)。

最新发表的荟萃分析提示 MECT 对精神分裂症总体症状是有效的,不管是否合并抗精神病药物。单独治疗的研究较少且证据不足。另外有小样本慢性精神分裂症患者的研究发现长期维持 MECT 合并抗精神病药物治疗与单独药物治疗相比益处更大。

4.3.1.7.2 二、紧张症

(一)概述

紧张症是一组主要表现为精神运动性紊乱的临床综合征,可同时出现以下症状中的数个:木僵、强直蜡样屈曲、缄默、违拗、故作姿势、作态、动作刻板、精神运动性激越、扮怪相、模仿言语和模仿动作紧张症可能发生于一些特定的精神障碍,包括心境障碍精神分裂症及其他原发性精神病性障碍、神经发育障碍,也可能由一些精神活性物质药物诱发。紧张症也可发生于一些不属于精神行为神经发育障碍的临床情况。诊断紧张症时,需同时诊断作为基础的疾病、障碍或情况。紧张症最常见于精神分裂症,曾经是精神分裂症的一个亚型,也见于心境障碍(如抑郁发作)、分裂情感障碍、神经发育障碍特别是孤独症谱系障碍精神活性物质(苯丙胺类、苯环定或苯环哌啶中毒和急性戒断时,也可以是抗精神病药物引起的运动障碍紧张症也可发生于一些不属于精神行为神经发育障碍的躯体疾病情况,如肝性脑病叶酸缺乏症。在谵妄时不诊断紧张症紧张症精神运动紊乱范围可以从显著的无反应到显著的激越,个别病例可以在运动显著减少(如木僵)到显著增加(如精神运动性激越)之间来回变动,导致诊断复杂。

(二)治疗原则与常用药物

治疗原则应首先查明引起紧张症病因对因治疗结合对症处理,对于原发性精神障碍引起的紧张症在躯体情况允许基础上优先考虑 MECT 治疗。病因不明或者躯体情况不佳的患者应采用药物治疗。以抗精神病药物为主,不合作的患者可以采用抗精神病药物肌内注射,避免患者的自伤与伤人行为。积极治疗引起紧张症的基础疾病,包括精神障碍与躯体疾病。监测患者生命体征与营养状况,及时给予支持治疗。

4.3.2 第二节 分裂情感性障碍

4.3.2.1 一、概述

分裂情感性障碍是指分裂症状情感症状同时存在又同样突出,常有反复发作的精神疾病。分裂性症状幻觉妄想思维障碍等精神病症状情感症状为躁狂发作或抑郁发作症状

4.3.2.2 二、病因、病理及发病机

分裂情感性障碍病因、病理及发病机制目前尚不明确。

4.3.2.3 三、临床特征与评估
4.3.2.3.1 (一)临床特征

患者有显著的精神分裂症症状(例如妄想幻觉思维形式障碍、被影响体验、被动体验、被控制体验),同时伴有典型的心境发作症状,如抑郁发作(抑郁心境兴趣缺乏、精力减退等)、躁狂发作(心境高涨、言语增多、躯体和思维活动速度增快等)或混合发作。在疾病同一次发作中,患者精神分裂症症状情感症状在临床上都很突出,难分主次。明显而确定的精神分裂症症状情感症状同时出现或只差几天。分裂情感性障碍反复发作的患者,尤其是具有典型躁狂发作而非抑郁发作者,通常急性起病,症状鲜明,虽然常伴有广泛的行为紊乱,但一般在数周内即可完全缓解,仅极少数发展为慢性残余症状状态。分裂情感性障碍,具有典型抑郁发作者,症状表现通常不如躁狂发作鲜明,但持续时间一般较长;预后较差。大部分患者可完全缓解,少数患者逐渐演变成精神分裂症性残余状态。

4.3.2.3.2 (二)评估

分裂情感性障碍目前尚无特异性辅助实验室检查,主要根据病史、临床表现进行评估评估的目的在于明确分裂情感性障碍相关症状、严重程度及风险,为诊断和制订治疗干预方案提供依据。具体评估方法参见本规范精神分裂症(本章第一节)、双相障碍(第四章)和抑郁障碍(第五章)的评估

4.3.2.4 四、诊断及鉴别诊断
4.3.2.4.1 (一)诊断要点

患者满足在疾病的同一次发作中明显而确定的分裂性症状情感症状同时出现或只差几天(故该发作既不符合精神分裂症亦不符合抑郁或躁狂发作的标准)时,方可做出分裂情感性障碍的诊断。患者可出现社会功能严重受损、自知力不全或缺乏。

4.3.2.4.2 (二)鉴别诊断

诊断分裂情感性障碍需要鉴别的疾病包括:器质性精神障碍精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍、偏执性精神障碍心境障碍精神分裂症等。

1.器质性精神障碍

患者可出现精神病症状,也可出现抑郁/躁狂等情感症状,但这些症状继发于脑器质性疾病或躯体疾病,详细的病史采集、体格检查和实验室检查有助于疾病的鉴别。

2.精神活性物质或非成瘾性物质所致精神障碍

患者可出现幻觉妄想症状,也可出现情感症状,但症状发生精神活性物质或非成瘾物质(如