2 概述
阿片类物质主要指任何天然的或(半)合成的、对机体产生类似吗啡效应的一类物质[1]。
①镇痛与镇静;
②抑制呼吸;
③镇咳;
④收缩瞳孔;
⑤催吐;
⑦致欣快等。
本文将叙述阿片类使用所致障碍的临床表现、诊断与治疗等。
3 临床特征
3.1 阿片类物质急性中毒
阿片类物质急性中毒是由于过量使用阿片类物质所致的一种临床急症。轻度表现为出现欣快感、脉搏增快、头痛、头晕。中度表现为出现恶心、呕吐,失去时间和空间感觉,肢体无力、呼吸深慢,瞳孔缩小、对光反射存在。重度的典型表现为昏迷(意识丧失)、呼吸极慢甚至抑制、针尖样瞳孔(瞳孔缩小),称为三联征;以及有皮肤湿冷、脉搏细速、腱反射消失等表现。[1]
3.2 阿片类物质依赖
阿片类物质依赖综合征是一组认知、行为和生理症状群,包括躯体依赖和心理依赖,具有以下表现及特点[1]:
③减少或者停止使用会出现戒断症状,再次使用同类物质可缓解。
3.3 阿片类物质戒断
①主观症状表现为发冷、发热、疲乏、纳差、恶心、喷嚏、肌肉疼痛、骨痛、腹痛、对药物的渴求等;
②客观体征表现为体温升高、血压升高、呼吸及脉搏加快、瞳孔扩大、流泪、流涕、呕吐、腹泻、多汗、失眠、震颤、鸡皮征等。
常见药物(如吗啡、海洛因)的戒断综合征一般在停药后 8~12 小时出现,高峰期在 48~72 小时,持续 7~10 天。阿片类物质成瘾者在急性戒断综合征消退后仍存在稽延性戒断综合征,持续时间较长,是导致复吸的主要原因[1]。
3.4 阿片类物质所致其他障碍
4 评估
4.1 病史评估
评估病史应该详细询问物质使用史,特别是末次使用史,是否存在戒断症状与其他精神症状等。
1.使用何种/几种物质?剂量、频度等,使用什么主要药物,特别是入院前药物使用情况,最后一次使用药物的剂量与时间等?有无患者隐瞒的药物?
2.既往、目前有哪些临床症状,构成何种综合征?特别是中毒、戒断症状表现与严重程度。这些症状、综合征与药物使用的时间关联,其表现是否能用所使用药物的药理作用所能解释,是否有物质使用障碍不能解释的精神症状?
3.既往、个人史,如躯体、传染性疾病;精神疾病,包括人格特征;社会适应性;社会资源等。
4.既往治疗情况。
5.风险评估,如中毒、戒断症状情况严重程度,精神症状严重程度,自杀、冲动攻击等风险。
4.2 体格检查
一般情况:营养状况、脱水征、有无中毒或戒断体征,以及生命体征等。内科查体:除一般的内科查体外,尤其需要注意以下几个方面:
③五官:瞳孔改变,流泪、结膜炎症等,鼻粘膜发炎、流涕,口腔及咽喉是否有反复的口腔感染、溃疡。神经系统查体:震颤、步态或姿势异常、手脚麻木、感觉过敏、肌肉萎缩、肌肉疼痛、腱反射异常和周围神经损伤等。
4.3 精神检查
精神状况检查:应从一般精神状况、认知症状、情感症状、意志行为等四个方面进行。
4.4 实验室及影像学检查
5 诊断
根据阿片类物质使用史、临床特征、体格检查、精神检查、实验室及影像学检查,参照诊断分析要点进行诊断。
物质使用所致障碍的临床表现复杂,同一种精神活性物质在使用的不同阶段有着不同表现,而不同精神活性物质的临床表现可能类似。而高发生率的多药滥用、精神障碍共病等使诊断更加困难。由于问题的敏感性,所获得的资料可能不重要、不正确,也增加了误诊的可能性。
5.1 诊断思路
对物质使用相关障碍诊断一般采取病因诊断与症状群诊断相结合的诊断思路。就物质使用相关障碍的信息获得方面,注意回答以下方面问题:
1.使用何种/几种物质?剂量、频度等,使用什么主要药物,特别是入院前药物使用情况,最后一次使用药物的剂量与时间等?有无患者隐瞒的药物?
2.既往、目前有哪些临床症状,构成何种综合征?特别是中毒、戒断症状表现与严重程度。这些症状、综合征与药物使用的时间关联,其表现是否能用所使用药物的药理作用所能解释,是否有物质使用障碍不能解释的精神症状?
3.既往、个人史,如躯体、传染性疾病;精神疾病,包括人格特征;社会适应性;社会资源等。
4.既往治疗情况。
5.风险评估,如中毒、戒断症状情况严重程度,精神症状严重程度,自杀、冲动攻击等风险。
5.2 诊断分析要点
在获得全面、正确病史资料后,需要对症状的性质进行准确分析,在此基础上,提出诊断与鉴别诊断,然后通过随访验证诊断。
1.分析相关症状是否与药物使用直接相关。掌握各种精神活性物质的药理作用是关键。一般来说,某种药物的中毒表现往往是该药物药理作用的极端表现,如兴奋剂中毒的表现是极端兴奋、话多、激越、攻击行为,甚至出现幻觉、妄想。某种药物的戒断症状表现往往是该药物药理作用相反的表现,如作为抑制剂代表的酒精戒断症状表现为烦躁不安、失眠、出汗、血压升高,甚至谵妄、癫痫样发作等症状。
2.分析判断物质使用相关因素与精神症状表现的关系。如物质使用相关障碍的不同阶段与临床表现之间的时间关系,物质使用剂量与临床表现之间的关系,有无可能影响临床表现其他因素,如其他躯体、精神障碍及应激因素等。
3.判断物质使用所致障碍患者是否共患其他精神障碍。特别是不能用药物使用所能解释的精神症状(详见本章第九节)。
5.3 诊断步骤
正确的诊断需经过以下步骤或关键环节。
1.建立良好的医患关系,多方面获得真实、重要的临床信息,保护隐私。
2.进行系统全面的临床评估与分析,包括物质使用史、使用模式、不良后果、治疗经过等。
3.进行系统精神检查与体查,进行必要的辅助检查,确定主要临床问题。
7 治疗
7.1 急性中毒的治疗
急救措施包括[1]:
1.常规处理:监测生命体征,维持呼吸道通畅,吸氧,静脉补液维持水电解质平衡等。
2.给予阿片受体拮抗剂纳洛酮:尽早、及时、足量、足疗程给予纳洛酮(治疗的关键),必要时重复使用,总量可达到或超出 20 mg。如果拮抗剂治疗效果不好,应该考虑其他影响因素,如脑损伤等。
3.合并躯体疾病的处理:酌情对症处理。
7.2 戒断症状的治疗
7.2.1 急性戒断症状的处理
7.2.1.1 替代递减法
目前常用方法有美沙酮替代递减法和丁丙诺啡替代递减法。美沙酮替代递减治疗的原则为“控制症状、逐渐递减、先快后慢、只减不加(从第 3 天开始)、停药坚决”。
具体方法为:
①首次剂量为 20~40 mg/d(口服),4 小时后若症状控制不理想可酌情增加 5~10 mg/d,原则上不超过 60 mg/d;
②戒断症状稳定后维持原剂量 1~2 天;③逐日递减前 1 日剂量的 20%,减至 5~10 mg/d 时,改为每 1~3 日减 1 mg,直至停药。
①诱导期:首次给药一般于末次使用海洛因 12~24 小时或以上,患者开始出现轻度戒断症状时。首次剂量为 4 mg 治疗药物,根据患者情况可在 2~4 小时后再增加 4 mg,随后 2~3 天逐步增加剂量至 12~16 mg/d,至少稳定 2 天后进入减量期。
②减量期:根据患者不同情况可采取不同的减量方案,逐渐减至停药。曲马多是弱阿片类激动剂,国外有使用曲马多处理急性戒断症状的经验,荟萃分析的基本结论是对于阿片类急性戒断症状,曲马多疗效优于可乐宁,在轻到中度的阿片类戒断控制方面与丁丙诺啡或者美沙酮类似。起始剂量为 300~400 mg/d。对于戒断症状严重者,可酌量增加剂量,分 3~4 次服用,在 10~21 天内逐渐减量至停止。虽然曲马多在国际上没有被列管,但仍有滥用风险,使用应谨慎。
7.2.1.2 非替代疗法
使用可乐定、洛菲西汀、中药等非阿片类药物缓解戒断反应,帮助戒毒者安全度过急性戒断期。临床上仅适用于轻中度阿片类物质成瘾者,也可以在替代治疗完成后进行非替代疗法。
7.2.2 稽延性戒断症状
主要表现持续性失眠、烦躁、焦虑、抑郁、慢性渴求等,主要为对症治疗。
7.3 药物维持治疗
1.美沙酮维持治疗:用美沙酮替代海洛因,推荐剂量 60~120mg/d,美沙酮作用时间较长,为 24 小时左右,每天服药 1 次即可消除海洛因戒断反应,使成瘾者保持正常生理状态,减少因使用海洛因导致的各种危害,恢复社会功能。
2.丁丙诺啡和复方丁丙诺啡/纳洛酮制剂维持治疗:①诱导期:通用原则是首次给药应在末次海洛因使用 12 小时后,推荐起始剂量为 2~4 mg;②稳定期:调整剂量,维持最佳维持剂量;③维持期:强调个体化用药,推荐剂量为 4~16 mg。
3.中药也可用于维持治疗。
7.4 抗复吸治疗
1.纳曲酮:目前使用较多的是纳曲酮维持疗法。①诱导期:首剂量为 25 mg,若无戒断症状出现则次日后每天给予 50 mg。也可采用逐渐增加剂量的诱导方案,即第一天 2.5~5 mg;第二天 5~15 mg;第三天 15~30 mg;第四天 30~40 mg;第五天 40~50 mg。在 3~5天完成诱导确保脱毒完全和已无躯体依赖后进入维持期。②维持期:纳曲酮口服方法可分为每日 1 次 50 mg 和每周 3 次(第一天 100 mg、第二天 100 mg 和第五天 150 mg)两种。纳曲酮的长效制剂如皮下埋植剂能增加患者的顺应性。
2.纳美芬:纳美芬是较为有效、副作用较小的阿片类物质拮抗剂,国外证据显示纳美芬长效缓释剂用于预防复吸有效、可靠、安全。
3.社会心理干预:详见精神活性物质使用障碍的心理社会干预条。
8 参考资料
- ^ [1] 国家卫生健康委办公厅.精神障碍诊疗规范(2020 年版)[Z].2020-11-23.