2 概述
赌博障碍是一种以持续或反复发作的赌博行为为特征的精神行为障碍[1]。该行为不仅对个体的生活、社交、教育、工作等多方面造成影响，还给家庭及社会带来沉重的负担[1]。ICD-11 将其分为线上为主型和线下为主型两个亚型[1]。
在已发表文献中，病理性赌博的患病率在全球的差异较大，在美国普通人群中的终身患病率为 0.4%～1.0%，但在有些国家和地区患病率可能更高，如新加坡和中国香港报告的现患病率分别高达 1.2%（2008 年）及 1.8%（2013 年）[1]。
3 病理、病因及发病机制
赌博障碍的病因与发病机制主要涉及遗传与环境的交互作用、个性特征、心理及神经生物学等因素[1]。
3.1 遗传因素
遗传因素及非共享性环境因素均对赌博行为有影响，遗传因素对病理性赌博的影响大于普通赌博行为，男性赌博更多受遗传因素的影响，而女性赌博更多受环境因素的影响。病理性赌博者的家系成员中酒精等物质使用所致障碍及抑郁等精神障碍的患病率显著高于普通人群。问题性赌博与阿片受体基因（如 OPRM1）及多巴胺受体基因（如DRD2）等奖赏系统相关基因有关。[1]
3.2 个性特征
赌博障碍与易冲动的个性特点密切相关。患者明知赌博等行为有害，但仍有完成该行为的强烈冲动，因而病理性赌博早期被归类于“冲动控制障碍”。赌博障碍的冲动控制问题与物质使用所致障碍患者的冲动控制失调类似，表现为对满足愉悦等需求的控制困难，较少考虑长远的结果。[1]
3.3 心理机制
精神分析学派强调患者存在“恋母情结”等早期心理发育问题；行为学派主要认为病理性赌博是通过巩固强化程序而习得的行为；认知学派强调认知歪曲在赌博行为发展和维持中的作用，关于赌博的非理性认知会导致更具危害性的赌博行为。此外，易感个体在家庭、社交、工作、财务等环境问题的影响下可能促发或加重赌博问题。[1]
3.4 神经生物学机制
赌博障碍患者存在多巴胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素、谷氨酸、γ-氨基丁酸等多种神经递质系统的失调。其中，多巴胺主要与成瘾相关的奖赏系统关系密切，而 5-羟色胺主要与冲动控制障碍有关。赌博障碍患者还存在前额叶-纹状体等奖赏相关脑区的功能受损。[1]
4 临床特征
1.持续性、发作性或反复性。
2.在起始、频率、强度、持续时间、终止及场合等方面失去控制。
3.相对其他生活兴趣及日常活动，赌博行为的优先程度不断提高。
4.尽管赌博导致了不良后果，但是仍然继续甚至增加赌博。
5.赌博的行为模式严重到足以导致显著的个人、家庭、社交、教育、职业或其他重要领域的功能损害。由于多数赌博障碍患者认为赌博障碍无法治疗，仅有极少数（有研究提示不到 10%）的患者会寻求正规治疗，因此，筛查作为二级预防手段，对识别赌博障碍具有重要意义。目前国际上最常用的筛查工具中，最简便实用的工具是简明生物-社会赌博筛查工具（briefbiosocial gambling screen，BBGS），见表 16-1。
表 16-1 简明生物-社会赌博筛查工具
1.最近 12 个月中，您是否曾因为试图停止或戒掉赌博而感到不安、急躁易怒或焦虑？ | 是 否 |
2.您是否曾试图向您家人或朋友隐瞒您赌博的情况？ | 是 否 |
3.您是否曾因赌博引起的财务问题向您家人、朋友或福利部门寻求生活开销方面的帮助？ | 是 否 |
5 临床评估
除常规精神行为检查以外，系统评估至少应包括以下主要方面[1]：
1.收集完整的精神疾病病史（主诉、精神疾病病史、治疗史、既往史、家族史和个人史等）。
2.赌博行为的具体情况，包括起始、发展、目前的频率（每周几天或每天几小时）、目前的严重程度（赌博花费的金钱占收入的比例）、赌博的类型、继续赌博的因素、成瘾的特征等。
3.赌博导致的后果（含经济、人际、职业、社会及法律等方面）。
4.前来咨询、求助或求治的原因、改变的动机和对治疗的期望值。
5.共病物质使用所致障碍（酒精使用所致障碍很常见）及其他精神障碍（抑郁障碍等心境障碍很常见）。赌博障碍共病的筛查很重要，相关筛查及评估工具建议参考本规范的相关章节。赌博障碍与常见共患精神障碍之间的因果关系尚不清楚，一般认为是由存在共同的危险因素及发病机制所致。男性患者可能先表现出赌博问题继而出现抑郁及自杀等问题，而女性患者可能先表现出抑郁、焦虑及物质使用障碍再出现赌博问题，应在临床评估时注意相关信息。
6.自杀风险的评估。赌博障碍患者常存在冲动控制问题及赌博造成的自认为难以解决的问题，且常共患物质使用所致障碍及其他精神障碍等，可能增加患者的自杀风险。
7.亚型评估。由于互联网的远程可及性、隐蔽性、匿名性、操作简便性等原因，在线上进行赌博者可能更容易发展为赌博障碍。因此，评估时注意了解患者的赌博行为主要在线上进行还是线下进行具有重要的临床意义，也将为诊断时进一步区分线上为主或线下为主的亚型提供关键信息。
6 诊断要点
推荐根据 ICD-11 的上述临床表现特征描述诊断赌博障碍。但诊断时除关注临床特征以外，还应注意病程标准，即患者具有上述临床特征的赌博行为在至少 12 个月内明显地持续存在或反复发作，并造成角色功能障碍。但如果症状严重且符合所有其他诊断条件，则病程标准可以适当放宽。[1]
7 鉴别诊断
1.赌博与打赌。频繁的打赌是为了寻求刺激，或是企图获得金钱；有打赌习惯的人一旦面临重大损失或其他不利影响时，较容易中断这种习惯。
2.双相障碍Ⅰ型及Ⅱ型患者的赌博行为。尽管赌博障碍可能与双相障碍共病，但如果问题性赌博行为只发生在躁狂或轻躁狂时，则将其考虑为躁狂或轻躁狂的临床表现更为合适。
3.游戏障碍。游戏障碍通常不涉及金钱赌博，但网络游戏也具有赌博形式（扑克、麻将等）或赌博成分（概率性的抽奖等），如果聚焦的是赌注类游戏，不涉及金钱的博弈，则游戏障碍是更为合适的诊断。此外，诊断赌博障碍时，注意识别并诊断可能存在的物质使用所致障碍及其他精神障碍共病，对后续提供适当的治疗管理具有重要意义。
8 治疗
目前赌博障碍尚缺乏公认的标准化治疗程序，提倡包括心理治疗与教育、药物治疗、财务管理及自助等手段的综合性治疗管理，其原则包括[1]：
①早期发现，建立良好关系、启发动机、及时干预；
⑤实施综合性管理预防或减少复发。
8.1 心理治疗
基于循证证据推荐的心理治疗主要有动机访谈、专门针对赌博障碍设计的认知行为治疗及正念治疗等。赌博行为常受家庭及夫妻关系影响，赌博障碍也会影响家庭及夫妻关系。因此，家庭/夫妻治疗可以起到一定效果。对于不愿意接受正规系统治疗的患者，通过电话、电子邮件、网络咨询等方式进行简短动机访谈干预也可以取得一定效果。[1]
8.2 药物治疗
由于缺乏正式批准适应证的治疗药物，药物治疗目前尚未成为赌博障碍的基本治疗，但已有支持赌博障碍药物治疗有效性的循证医学证据，故必要时（如单纯心理治疗效果不佳或系统心理治疗不可及且患者有足够治疗需要时），在获得患方对超介绍用药知情同意的情况下，基于现有循证医学证据，可考虑选用以下药物治疗方式[1]：
1.阿片类受体拮抗剂。如纳曲酮或纳美芬可考虑用于减少病理性赌博者的赌博冲动和想法。
2.抗抑郁药。可通过治疗共患的抑郁及焦虑障碍而起到治疗效果。此外，选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotoninreuptake inhibitor，SSRI）氟伏沙明和帕罗西汀可独立于其抗焦虑、抑郁作用而缓解病理性赌博的行为、冲动和想法。
3.心境稳定剂。共患精神障碍的治疗很重要，如对于合并双相障碍的患者，锂盐等心境稳定剂应作为基础治疗药物使用，除了稳定心境，此类药物也有助于减少赌博行为与冲动。
8.3 综合性管理
开展自助小组、财务咨询、行为管理（如限制获取赌博资金、限制进入赌博场所等）综合性管理对于预防或减少复发具有重要价值。[1]
9 参考资料
- ^ [1] 国家卫生健康委办公厅．精神障碍诊疗规范（2020 年版）[Z]．2020-11-23．