颅脑损伤所致的精神行为障碍

器质性精神障碍 精神障碍 精神科 疾病

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 拼音

lú nǎo sǔn shāng suǒ zhì de jīng shén xíng wéi zhàng ài

2 概述

颅脑损伤(traumatic brain injury,TBI)又称脑外伤,是最常见的脑损伤形式。在脑组织损伤的基础上所产生的精神障碍,统称脑外伤所致精神行为障碍。据估计到 2020 年,脑外伤将成为全球第三大致死原因,仅在美国每年就有 170 万例病例。由于颅脑损伤精神障碍研究所用的方法、诊断和评定工具的不同,国内外研究所得的颅脑损伤精神障碍的发生率差异很大。在颅脑损伤后的 12 个月内,精神障碍的发生率为 15.8%~18.3%。有近 1/3(29.0%)的患者出现人格改变,反社会和强迫性人格障碍是最常见的(10.5%)。颅脑损伤往往造成严重的神经认知损害,具有持久性和高致残率的特点,严重影响患者社会功能的恢复。颅脑损伤所致的痴呆约占痴呆的 2%。[1]

3 病理、病因及发病机

颅脑损伤所致的精神行为障碍病机制颇为复杂,包括生物、心理、社会环境等诸多因素。颅脑损伤包括颅脑受到直接或间接的脑实质损害。间接的脑实质损害与颅脑损伤发生分子机制有关,其主要机制包括兴奋性毒性神经炎症细胞因子损伤、氧化损伤,最终细胞死亡。颅脑损伤后脑内弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury,DAI)和脑干网状结构上行激活系统损伤,尤其当额叶、海马等区域受损,与神经认知障碍密切相关。研究提示,颅脑损伤和 ApoEɛ4等位基因外伤痴呆的共同危险因素,颅脑损伤患者脑脊液中β-Amyloid(42)和分泌型β-APP 水平在创伤后均显著增加。此外,颅脑损伤患者胆碱系统功能下降,急性期 5-羟色胺表达增强,兴奋性氨基酸谷氨酸天冬氨酸和 NMDA)大量释放且摄取降低,导致钙通道异常,细胞外大量的 Ca2+内流,致使 Ca2+超载,最终将引发神经元的死亡。程度相当的颅脑损伤神经认知功能损害存在差异可能与心理和社会环境因素有关。[1]

4 临床特征

[1]

颅脑损伤急性期常在神经科就诊,神经科有详尽的分类精神科从临床实用角度出发,将颅脑损伤所致的精神行为障碍分为急性期精神障碍和慢性期精神障碍两大部分。

4.1 颅脑损伤后急性期精神障碍

颅脑损伤后急性精神障碍主要表现为脑震荡和脑外伤谵妄。前者多表现为短暂的意识完全丧失,一般为数秒、数分钟或十几分钟,昏迷意识丧失时间最长不超过半小时。脑震荡患者意识障碍恢复之后,可出现顺行性遗忘和逆行性遗忘意识障碍的存在及对受伤前后经历的遗忘是诊断脑震荡的必备条件。后者多病情较重,受伤后超过半小时还没有清醒,常提示患者脑挫裂伤、颅内出血血肿形成。患者可出现幻觉错觉、片断的妄想思维不连贯、不协调精神运动性兴奋。有的患者却无明显兴奋躁动的表现,比较安静,少语少动,显得精神萎靡、淡漠无欲。

4.2 外伤后慢性期精神障碍

4.2.1 神经认知障碍

在急性期意识障碍恢复之后,患者对受伤前后的经历有遗忘顺行性遗忘或逆行性遗忘)。临床常见脑外伤遗忘综合征(明显的近记忆力减退,而且还有定向力的障碍、错构和虚构)和脑外伤痴呆(明显的智力下降)。颅脑损伤患者创伤后一年内,其认知功能测评结果普遍偏低。数年后虽然颅脑损伤患者总体上有一定程度的改善,但恢复的程度仍有很大的个体变异性。颅脑损伤患者存在明显的注意力减退,典型表现是难以集中注意力,不能完成阅读、交谈、观看电视节目及进行一连串的思考等行为等。

4.2.2 外伤人格改变

颅脑损伤人格改变最常见。一般表现为易疲乏、注意力集中困难、焦虑失眠、主观感觉不良、抑郁,严重者可出现淡漠、缺乏进取心、不能坚持劳动和正常工作等。另一类人格改变情绪障碍自我控制能力受损,表现容易激惹、举止粗鲁、情绪不稳定、道德感及羞耻感下降,并可出现攻击行为、暴力行为、异常性行为和病理性激情发作,因而常常发生违法行为,对家庭的安宁、社会秩序和治安产生不良影响。此外,一些脑外伤人格改变则表现为既往人格特征的突出化,如变得脾气更加暴躁、易激惹或强迫性人格等。

4.2.3 脑外伤后综合征(post-traumatic brain syndrome)

脑外伤后综合征是颅脑损伤后慢性精神障碍中最为常见的一组精神疾病综合征脑外伤后综合征的发病原因是器质性或为功能性迄今仍无定论。最常见的临床症状头痛眩晕情绪不稳、易疲劳、不能集中注意力、易激惹、对声音和光线敏感失眠多梦等。有些患者可有很多并无器质性基础的躯体性不适,常伴焦虑、抑郁等情绪问题。

4.2.4 其他精神障碍

颅脑损伤患者可出现幻觉妄想、抑郁、焦虑和紧张性障碍等精神症状。颅脑损伤心境障碍原发性心境障碍的临床表现极为相似,颅脑损伤后继发的躁狂状态以易激惹、冲动行为为主要特征,但缺乏内源性情感障碍的典型过程。颅脑损伤后抑郁状态,多伴有头疼头晕睡眠障碍注意力不集中、易激惹、记忆减退思维迟缓情绪不稳症状。颅脑损伤后出现精神分裂症精神病发生率较高,以幻听妄想(偏执)最为常见,可伴有思维形式障碍,紧张症状和阴性症状罕见。

4.2.5 外伤性癫痫所致精神障碍

外伤性癫痫继发性癫痫癫痫发作可有多种发作形式。不仅癫痫精神运动性发作时可以出现明显的精神症状,而且其他类型的癫痫发作也有可能出现癫痫性精神障碍

5 临床评估

[1]

对于已知或疑似颅脑损伤患者需要进行头部CT检查,即使没有颅脑损伤的特征性症状(如意识丧失创伤后失忆症)。

颅脑损伤意识水平可借助格拉斯哥昏迷量表(GCS)评估,轻度昏迷:13~14分;中度昏迷:9~12分;重度昏迷:3~8分。

目前磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging,SWI)能够有效地检出微出血灶(直径<3mm),其敏感性高于常规CT和MRI检查。颅脑损伤后微出血灶的分布部位(如额叶、顶叶及颞叶的病灶)与外伤情绪症状有一定的相关性,可以为临床提供客观依据。颅脑损伤所致神经认知障碍评估参见本章谵妄痴呆评估方法

6 诊断及鉴别诊断

[1]

颅脑损伤所致精神行为障碍的诊断主要根据明确的颅脑外伤史和精神行为障碍的临床表现,可参照 ICD-10(F02-F07)作为诊断标准。需要强调的是,颅脑损伤的诊断能否成立是诊断脑外伤所致精神行为障碍的前提和必要条件。在精神专科医院病房和门诊工作时,所遇到的患者大多为慢性精神障碍,因此对于脑外伤史应进一步核实,并详细了解颅外伤的严重程度、损伤部位和范围大小等,为探讨颅脑外伤和随后出现的精神症状的关系提供原始材料,避免误诊和漏诊。必须注意,如果患者精神分裂症心境障碍阳性家族史,脑器质性损害的证据并不充分,且颅脑损伤精神病症状的出现在时间上已相隔很久,诊断颅脑损伤所致精神行为障碍应当慎重,应在长期随访过程中进一步明确诊断。

7 治疗原则与常用药物

[1]

颅脑损伤所致急性精神障碍常在神经科进行治疗。迄今为止,改善颅脑损伤神经认知障碍的治疗方法尚未得到充分的临床验证。促进脑功能恢复,应以综合治疗为原则。颅脑损伤后所出现的慢性精神症状可根据不同的靶症状分别给予抗焦虑药抗抑郁药心境稳定剂抗精神病药剂量应从小量开始,逐渐增加,以控制精神症状为度。

8 疾病管理

[1]

颅脑损伤所致精神行为障碍康复性治疗措施也很重要,应该对患者的不适主诉表示同情和关注。一旦病情允许,应开始康复治疗。此外,预防性心理治疗同样重要,及时向患者和家属做解释工作,解除患者对头部外伤的误解和恐惧心理,将有利于患者病情的康复。颅脑损伤所致神经认知障碍可以通过特定的训练或教育达到改善,如作业行为训练和计算机辅助训练系统

9 参考资料

  1. ^ [1] 国家卫生健康委办公厅.精神障碍诊疗规范(2020 年版)[Z].2020-11-23.
编辑:banlang 审核:sun
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