2 概述
朊蛋白病（prion diseases，PrD）是一种由变异的具有传染性的朊蛋白（prion protein，PrP）引起的可传递的散发性中枢神经系统变性疾病。传递可通过直接接触受感染的神经组织或血液。已知的人类朊蛋白病包括克-雅病（Creutzfeldt-Jakob disease，CJD）、库 鲁 病 、 格 斯 特 曼 - 施 特 劳 斯 勒 - 沙 因 克 综 合 征（Gerstmann-Sträussler -Scheinker syndrome，GSS）、致死性家族性失眠症（fatal familial insomnia，FFI）等。神经症状主要包括痫性发作、运动症状（肌阵挛、舞蹈病或肌张力障碍）、共济失调，精神症状可表现为幻觉、妄想、快速进展性认知功能障碍等。PrD 的共同特点是潜伏期长和局限于中枢神经系统的病变，没有炎症或免疫反应，当出现症状后病变进展迅速，预后不良，平均存活时间为 6 个月，超过 90%的患者在出现症状的 1 年内死亡。发病率为 1/100000～2/100000，大部分是散发性，大约 15%的患者具有遗传性，通常为常染色体显性遗传，不到 1%的患者为获得性。本节主要介绍最常见的CJD。
3 病理
朊蛋白病的病理改变主要累及大脑皮质，基底节、丘脑、小脑皮质等也可受累。
主要的病理改变包括：
②光镜下神经毡（neuropil），即神经突起构成的网状结构和神经细胞胞浆出现大量空泡，呈海绵状外观，伴有不同程度的神经元缺失和反应性胶质化，但无炎症反应。病变区可有淀粉样斑块；
5 发病机制
朊蛋白病的发病机制为少量致病性朊蛋白（PrPsc）与正常朊蛋白（PrPc）结合后，以 PrPsc 为模板，使 PrPc 发生明显构象改变而转变为 PrPsc，PrPsc 转换成功之后，此增殖过程就以指数方式增长，朊蛋白全部或大部分转变成不溶性的 PrPsc。一旦 PrPc 转变成 PrPsc，就会从细胞膜上解离，在溶酶体内聚集，最终导致溶酶体崩解和细胞变性死亡。[1]
6 临床特征
6.1 前驱症状
下肢无力；视觉障碍，如视敏度下降、视野缺损、视物变形、持续后像、幻视、皮层盲和Anton综合征（否认失明）等，也可有复合型视觉障碍如失认、失读和视觉共济失调等，但一般认为色觉不受影响；言语障碍；心境障碍等。约1/3的患者可出现上述前驱症状，可持续数周。[1]
6.2 早期症状
幻觉和妄想，一旦出现认知功能减退则病情迅速进展，数月甚至数周内进入痴呆（快速进展性痴呆）[1]。
6.3 常见症状和体征
肌阵挛，约90%以上病例出现；从单侧某组肌群开始，如手指急速抽动等，继而发展为双侧肢体某些肌群发生肌阵挛；常可由外界刺激诱发，如感觉刺激或声音刺激等。其他常见症状包括行为异常、高级皮层功能障碍（反射亢进、痉挛状态和伸跖反射阳性），以及不同程度的锥体、锥体外系和小脑型失调体征（包括眼球震颤、肌震颤和共济失调），以及运动不能性缄默。[1]
7 临床评估
（2）实验室检查：
①MRI 被认为是诊断 PrD 最有价值的指标，尤其是弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）。早期特征是皮层（“花边征”）或深部核团高信号（丘脑、尾状核头）。中期特征是病变渐渐趋向对称，进展累及壳核。晚期特征是病灶对称，全脑萎缩、侧脑室扩大；
②脑电图检查：典型的脑电图表现为周期性、三相尖波复合波，这些改变对 CJD 的特异性为 90%；
③脑脊液检查：对于所有的疑似病例，都应进行腰椎穿刺，并且有必要排除其他的病因，如感染或自身免疫性疾病。脑脊液中 14-3-3 蛋白升高。送样时需按照《可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定》要求；
⑤脑组织病理学和免疫学检出 PrPSc 是诊断的金标准。典型特征是脑组织广泛海绵状空泡变性、淀粉样蛋白沉积及神经退行性变；脑组织免疫组织化学检测存在蛋白酶抗性 PrPSc 的沉积；脑组织 Western 印迹法检测存在蛋白酶抗性 PrPSc。活检可能引起继发感染、脑组织进一步破坏，且操作有传染的风险，应慎重进行。
8 诊断及鉴别诊断
8.1 诊断
①肌阵挛；
⑤运动不能性缄默；
⑥其他局灶性皮质症状（如忽视、失语、失用等）。同时存在典型脑电图或 MRI 改变，且没有找到其他发病原因。确诊需要脑组织活检。
8.2 鉴别诊断
排除所有其他潜在的内分泌（如桥本脑病）、感染、肿瘤、代谢和神经系统疾病，包括阿尔茨海默病、皮质基底节变性、路易体痴呆、肌阵挛性癫痫等[1]。
9 治疗原则与常用药物
9.1 治疗原则
目前仍没有延缓 PrD 进展的有效治疗手段。抗病毒剂阿糖胞苷、阿糖腺苷、干扰素和金刚烷胺等已被试用,但收效甚微。临床主要是对症和支持治疗，延缓疾病进展，尽量提高患者生命质量，延长生存期，鼓励患者积极参加适于自身的锻炼活动，减轻心理压力、均衡的饮食。对于患者家属的咨询是十分必要的，尤其是基因携带者。[1]
9.2 常用药物
9.2.1 伴抑郁焦虑
9.2.2 伴有中重度的激越或精神症状
给予第二代抗精神病药物，如果患者不能口服药物，可给予注射剂。药物应从低剂量开始，逐渐增加至最低有效剂量。需高度重视抗精神病药物处方的必要性和安全性，并做好相应的知情同意。
9.2.3 伴肌阵挛
只有在严重肌阵挛使患者痛苦或影响到照料者实施护理时才推荐给予治疗。氯硝西泮、劳拉西泮治疗肌阵挛有效。
9.2.4 伴有骨骼肌疼痛
疼痛并非散发性 CJD 的常见临床症状，应注意其病因。应考虑到便秘、肠梗阻、血栓形成、肺炎、褥疮、溃疡等。疼痛治疗可给予对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatory drug，NSAID）等药物。
10 疾病管理
PrD 的传染性较弱,感染因子主要集中于中枢神经系统,血液、尿液和粪便几乎没有传染性，传播能力较低，与患者的日常接触不会传染。已知的医源性传播途径主要是通过使用商品化的硬脑膜移植物和人松果体提取的生长激素;其他途径如神经外科手术、角膜移植和使用未充分消毒的脑电极等也偶有传播。朊蛋白颗粒对消毒因子高度耐受，能使核酸失活的物理方法（如煮沸、紫外线照射、电离辐射等）和化学方法（如核酸酶、羟胺、锌离子作用）均对其无影响，只有采用特殊灭菌方法才可将其灭活。根据《医疗机构消毒技术规范》（WS/T 367-2012）规定，主要消毒剂为 1 mol/L 氢氧化钠溶液，氢氧化钠属于危险化学品，必须专人专柜保管。蒸气高压消毒（132℃,5ｈ）。[1]
11 参考资料
- ^ [1] 国家卫生健康委办公厅．精神障碍诊疗规范（2020 年版）[Z]．2020-11-23．