2 英文参考
narcissistic personality disorder[精神障碍诊疗规范（2020 年版）]
3 概述
自恋是人类的普遍特征，也是健康人格的主要构成部分。自恋能帮助个体对批评和失败进行防护，甚至成为个人成就动机的一种体现[1]。自恋型人格障碍（narcissistic personality disorder）有对自恋的过度要求，患者的基本特征是对自我价值感的过度夸大和缺乏对他人的共情[1]。自相矛盾的是，在这种自大之下，自恋者往往长期体验着一种脆弱的低自尊，只是他们的自大总是无处不在，常表现为浮夸、渴望赞美、缺乏同情心、拥有特权感、妄自尊大、嫉妒、人际关系的疏远和回避；有些患者表现内心不安全感、脆弱、敏感、羞耻倾向（俗称薄脸皮自恋）[1]。
ICD-10 诊断分类中将自恋型人格障碍归入了其他特异性人格障碍中，DSM-5 则将其单独归类，并和反社会型、边缘型和表演型人格障碍统称 B 组人格障碍[1]。
流行病学研究显示，在普通人群中，自恋型人格障碍的患病率不足 1%；在住院患者中，其患病率为 2%～6%[1]。男性更易患病[1]。在青少年中自恋的问题比较常见，但是大多数青少年能够以此成长而不出现症状，只有极少数的自恋型行为会持续到成年，最终成为自恋型人格障碍患者[1]。
自恋型人格障碍是个相当广泛的基本病理心理特征，临床诊断为双相障碍、抑郁障碍、物质成瘾等疾病的患者均可见自恋型人格障碍的特点[1]。自恋型人格障碍也常伴有边缘型、反社会型、偏执型、表演型和强迫型人格障碍的特点[1]。
4 临床特征
患者有一种不切实际的自大感，他们夸大自己的才能、成就等，并要求别人把他们当作特殊人物对待。但这种夸大并没有达到妄想的程度，与患者的实际情况有部分相符。患者对他人缺乏基本的共情能力。他们往往只能体会和理解自己的感受，但却无法理解、关心他人。在人际关系中他们更倾向于成为一个情感上的剥削者，他人往往成为患者满足自身病理性自恋的工具。这使患者很难与他人建立起基于相互依赖的长期稳定的人际关系。患者对批评过分敏感，若不能获得自认为的认可，或面对无法抗拒的现实时会表现出脆弱性，易出现自恋创伤，临床表现为抑郁心境，或者表现出不合理的愤怒或不能谅解的报复欲望。[1]
5 诊断
DSM-5 诊断标准[1]：
1.不切实际的自大感（例如夸大自己的成就和才能、在没有相应成就时却盼望被认为是优胜者）。
3.认为自己是“特殊”的和独特的，并且只能被其他特殊的或地位高的人（或机构）所理解或与之交往。
4.要求过度的赞美。
5.特权感（即不合理的期望特殊的优待或他人自动顺从）。
6.人际剥削（例如利用别人达到自己的目的）。
7.缺乏共情，不愿意了解或认识他人的感受和需求。
8.常常妒忌他人，或认为他人妒忌自己。
9.傲慢、自大的行为或态度。
许多高成就个体都具有一些自恋型人格障碍的特质，但只有当这些特质变得固着、适应不良以及持续存在，并导致明显的社会功能损伤或主观的痛苦时，才考虑诊断自恋型人格障碍。
6 鉴别诊断
6.1 躁狂发作
自恋型人格障碍的自我夸张感需与轻躁狂的自我夸大相鉴别，躁狂是发作性病程，表现为情绪高涨、精力旺盛、活动增多等精神运动性兴奋，同时伴有社会功能受损。[1]
6.2 其他人格障碍
互动模式是自恋型人格障碍与表演型、反社会型、边缘型人格障碍区别的典型特点。自恋型人格障碍的特点是自我夸大的[1]。
具体鉴别如下[1]：
（1）表演型人格障碍。两者在许多方面相似，如需要被关注、情感戏剧化、喜欢性挑逗等。不同之处在于，表演型人格障碍患者性格常外向、表现得更热情，而自恋型人格障碍的患者性格更内向、冷漠，相对少的情绪外露，对他人关系蔑视，且对个人成就过度自豪，更需要获得他人对其特殊身份的赞同，需要带有崇拜性的关注。[1]
（2）边缘型人格障碍。自恋型人格障碍较其不同处是，自恋型人格障碍患者具有相对稳定的自我意象以及相对缺少自我伤害、冲动和放纵的特点。[1]
（3）反社会型人格障碍。两者有共同特点如意志坚强、能说会道、猜疑、剥削他人、缺乏同情心。自恋型人格障碍的不同是，他们利用别人更多的是为了建立自我的优越感，一般不具有冲动、攻击和欺骗的特点，也没有儿童期品行障碍史和成人期犯罪史。[1]
（4）强迫型人格障碍。两者都可能会有完美主义倾向，并认为别人做不好事情，不同之处是强迫型人格障碍患者伴随相反的自我批判，自恋型人格障碍患者更愿意相信自己是完美的。[1]
7 治疗
人格障碍患者多缺乏自知力和自我完善能力，故一般不会主动就医，往往在环境或社会适应遇到困难，出现情绪、睡眠等方面的症状时才会寻求治疗或被他人要求治疗。人格障碍的治疗是一项长期而艰巨的工作，其主要治疗方法是心理治疗结合药物治疗，促进人格重建，使其逐渐适应社会。不同类型的人格障碍需要不同治疗方法的结合，要在全面了解病情、成长经历、家庭环境、教养方式、社会和心理环境的基础上，制订个体化的治疗策略。药物治疗、心理治疗及合理的教育和训练是人格障碍治疗的三种主要模式。一般认为，上述三种治疗模式的结合可能更有利于人格障碍患者的康复。[1]
主要治疗原则包括[1]：①尽早确诊，及时进行系统且长期的治疗；②心理治疗为主，药物治疗为辅；③对近亲属的健康宣教、心理支持、家庭治疗等。
7.1 药物治疗
目前尚无可以治疗人格障碍的药物。但尽管药物不能改善人格结构，却可以改善因人格异常导致的适应不良引发的焦虑、抑郁、情绪不稳定或精神病性症状。抗精神病药、抗抑郁药、心境稳定剂、抗焦虑药等对人格障碍患者的精神病性症状、焦虑、抑郁、情绪不稳、人格解体及社会隔离等症状有改善作用。制订药物治疗计划时应检查患者有无共患其他疾病，是否需要采取门诊联合治疗或心理病房住院治疗。药物治疗的剂量和疗程应遵循个体化原则。[1]
7.1.1 抗精神病药物
由于偏执型、分裂型人格障碍在症状特征上与精神分裂症相似，抗精神病药物可以缓解精神病性症状和抑郁症状，一般小剂量用药，比如阿立哌唑、利培酮、奥氮平等。但一般不主张常规使用和长期应用，只有在出现异常应激、短暂性精神病症状时才是必要的选择。[1]
7.1.2 心境稳定剂
边缘型、自恋型和反社会型人格障碍情绪变化较大，常有冲动和自我伤害行为，故心境稳定剂、第二代抗精神病药物对控制冲动行为和愤怒情绪有明显的作用，与抗精神病药相比，心境稳定剂对这些人格障碍患者恢复整体功能的积极作用更明显。[1]
7.1.3 抗抑郁药物
主要用于改善抑郁、焦虑情绪，减少患者对拒绝的敏感性，比如抗抑郁药对边缘型人格障碍的抑郁、强迫、敏感、易激惹包括攻击性和冲动性等有一定疗效。常用药物如氟伏沙明、氟西汀、舍曲林等。[1]
7.1.4 抗焦虑药
比如苯二氮䓬类药物有助于缓解激越、焦虑和睡眠障碍等症状，常用药物如氯硝西泮、劳拉西泮等。[1]
7.2 心理治疗
考虑到药物治疗的局限性，心理治疗是目前人格障碍治疗的主要策略。心理治疗一方面创造真诚、共情、积极关注的治疗关系，提供支持和理解，另一方面帮助其认识人格问题的根源和影响，鼓励其改变适应不良的认知和行为模式，促进其人格重建，提高社会适应能力。偏执型、分裂型和反社会型人格障碍患者极少主动寻求心理治疗。对边缘型、自恋型、依赖型和强迫型人格障碍进行心理治疗的意义更大。常用的心理治疗方法包括精神分析、认知行为治疗、辩证行为治疗、支持治疗等。从治疗形式上可分为个别治疗、夫妻治疗、家庭治疗和团体治疗。团体治疗可以帮助患者提升社会化功能和发展适宜的人际关系。[1]
7.2.1 精神分析治疗
是人格障碍的传统治疗方法，其中自体心理学集中于对自恋型人格障碍患者的理解，客体关系理论则更关注边缘型人格障碍患者。比如针对自恋型人格障碍，重点是系统地分析患者病态的无所不能，需要治疗师要有共情的能力，要意识到，在患者自恋的无所不能的盔甲下包裹的是个哭泣的、匮乏的生命，治疗师需要提供持久的、抱持的治疗关系让其成长。[1]
7.2.2 认知行为治疗（cognitive behavior therapy, CBT）
最可能从认知行为疗法中获益的是依赖型和强迫型人格障碍患者。通过调整他们的不合理认知，进而改变非适应性的情绪和行为。[1]
7.2.3 辩证行为治疗（dialectical behavior therapy, DBT）
是近年来在认知行为治疗的基础上发展起来的一种主要针对边缘型人格障碍的治疗方法。通过训练患者的情绪管理能力，从而减少自伤行为、帮助患者接纳现状、解决生活中的一些情绪问题，并提高自尊，可以大幅度提高患者冲动控制能力、专注力及情绪管理能力。[1]
7.2.4 支持治疗
通过倾听和共情，让患者感到放松、安全、温暖和被接纳，运用语言、行为等各种方式支持患者，帮助其发挥潜在的自我调节能力，协助改变患者的心理困境与症状。[1]
7.3 教育和训练
合理的健康宣教可以帮助人格障碍患者认识自身的个性缺陷，提高自知力。针对性的训练有助于帮助他们改变病态的认知与行为模式，并强化其积极的变化，比如对分裂样人格障碍患者进行社交技能训练（如通过角色扮演），以帮助其学习和他人建立关系的技巧。[1]
8 参考资料
- ^ [1] 国家卫生健康委办公厅．精神障碍诊疗规范（2020 年版）[Z]．2020-11-23．