2 概述
精神活性物质使用所致障碍与精神障碍的共病（comorbidity）又称为共患障碍（co-occurring disorders），指同时患有物质使用障碍及独立的精神障碍，即同一个体至少符合一种物质（酒精或药物）使用障碍和至少一种独立精神障碍的诊断。不同诊断之间可能存在相互影响，但至少有一种物质使用障碍诊断与一种其他精神障碍诊断之间相对相互独立。流行病学调查显示，精神障碍是物质滥用最强的危险因素，物质使用障碍在几乎所有精神障碍患者中的患病率都高于普通人群。[1]
3 精神活性物质使用障碍常见的精神障碍共病
3.1 抑郁障碍
美国一项对 18 岁或以上者的调查显示，一生中曾诊断过抑郁障碍的患者中共病物质使用障碍为 24%；一年内诊断过抑郁障碍的患者中共病物质使用障碍为 8.5%。国内一项对海洛因依赖者的调查显示，共病重性抑郁障碍的比例为 13.5%。[1]
3.2 双相情感障碍
2007 年美国共病调查报道，双相障碍与物质滥用的共病率约为42.3%，双相 I 型、双相 II 型及阈下双相与物质滥用的共病率依次为60.3%，40.4%和 35.5%。双相障碍系统治疗强化方案（systematic treatment enhancement program for bipolar disorder，STEP-BD）研究发现，共病物质使用障碍的双相障碍患者更容易从抑郁发作转至躁狂、轻躁狂或混合发作，共病物质使用障碍也会对双相障碍的治疗转归产生不利影响。美国另一项酒精与相关疾病的调查显示，共病酒精使用障碍的双相障碍患者自杀企图风险增加。[1]
3.3 人格障碍
物质使用障碍者中人格障碍的比例显著高于普通人群。调查显示物质使用障碍者中有 50%～90%的个体患有人格障碍，其中反社会型人格障碍和边缘型人格障碍最常见。国内针对海洛因依赖者的调查发现，人格障碍的终身患病率为 59.3%，其中反社会型人格障碍终身患病率为 40.7%。[1]
3.4 焦虑障碍
调查显示，在苯丙胺类兴奋剂（amphetamine-type stimulants，ATS）滥用者中焦虑障碍的共病率高达 30.2%，滥用苯丙胺类兴奋剂后的心理效应可以缓解焦虑症状，而各种焦虑障碍又加重苯丙胺类兴奋剂滥用。苯丙胺类兴奋剂滥用共患焦虑障碍者，焦虑障碍的复发率高，对治疗的依从性差。[1]
3.5 精神分裂症
精神分裂症患者中物质使用障碍终身患病率为 47%。美国美国国立精神卫生研究所抗精神病药物临床疗效项目 CATIE 数据显示，60%的精神分裂症患者正在使用精神活性物质，37%达到物质使用障碍诊断，精神分裂症患者最常滥用的成瘾物质是烟草（75%～90%）、酒精（25%～45%）、可卡因（15%～50%）及大麻（31%）。[1]
4 筛查
共病增加物质使用障碍与精神障碍诊断的复杂性，给临床工作带来更大的挑战。物质滥用筛查主要包括生物样本检测和量表筛查两个方面。目前常用的尿液检测是胶体金免疫层析法，这是一种将胶体金颗粒与包括抗原、抗体在内的许多蛋白质标记形成免疫金复合物的技术。海洛因、苯丙胺、氯胺酮、大麻、可卡因试剂盒已经得到广泛应用。酒精可以在呼气中检出，呼气式酒精检测快速、实用，但影响因素较多，酒精血液检测干扰少。由世界卫生组织研究设计的 ASSIST（酒精、烟草和精神活性物质使用相关问题筛查量表）用于多种物质滥用的筛查，包括 7 个定式访谈问题，整个访谈过程需要 15 分钟左右，根据访谈评分结果可将患者物质使用情况分为高、中、低三种风险水平。[1]
5 诊断
在做出共病诊断前需尽可能多方面收集信息，确定精神障碍与物质使用的关系，在下述情况时应考虑共病的诊断[1]：
1.患者所用成瘾物质时间、类型及用量不能解释患者的精神症状，或者二者无明显关系；
2.患者在成瘾物质使用之前就存在精神障碍或戒断后很长时间（如超过 1～6 个月）后精神症状持续存在；
3.患者在使用成瘾物质期间出现精神症状，但该成瘾物质类型几乎不会引起该类症状（如使用海洛因出现精神病性症状的情况较少）等。
6 治疗
对共病的一体化治疗（integrated treatment）已得到循证医学的充分肯定。一体化治疗是在临床中将物质依赖的治疗与其他精神障碍的治疗相结合，由同一组临床团队，在同一治疗场所共同提供物质滥用和精神卫生两方面的临床干预，由相应机构的直接服务提供者将两方面的治疗整合成统一体，既可在物质滥用治疗场所，也可在精神卫生治疗场所中进行。由于物质依赖与精神疾病二者都具有复杂的生物、心理与社会因素，对共病的治疗应采取药物、心理、社会综合干预才能取得最佳疗效，不同阶段可采取不同的治疗方案。药物治疗包括针对药物依赖与精神障碍两方面的药物，合理使用精神障碍治疗的药物，可提高患者接受药物依赖治疗的依从性，进一步提高整体疗效，但要注意治疗药物与滥用药物之间的相互作用，也要注意个体化治疗原则。当然，对共患的躯体疾病也要一并治疗。[1]
7 参考资料
- ^ [1] 国家卫生健康委办公厅．精神障碍诊疗规范（2020 年版）[Z]．2020-11-23．