2 概述
脑炎（encephalitis）是一组由脑实质炎症损害相关脑功能紊乱所致的神经精神障碍。根据病因可分为以病毒性脑炎为代表的感染性脑炎（约占80%），以及以自身免疫性脑炎为代表的非感染性脑炎（约占20%）。根据起病特点可分为急性脑炎和慢性脑炎。单纯疱疹病毒性脑炎（herpes simplex virus encephalitis，HSE）和自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE）是急性脑炎的主要类型，且常出现精神行为障碍,其起病急、进展快、病死率高，需要早诊断、早治疗。单纯疱疹病毒性脑炎又被称为急性坏死性脑炎，是中枢神经系统最常见的病毒感染性疾病。单纯疱疹病毒性脑炎多累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起相应的神经精神症状。有报告单纯疱疹病毒性脑炎的发病率为（4～8）/100000，患病率为 10/100000。国内尚缺乏准确的流行病学资料。未经治疗的单纯疱疹病毒性脑炎死亡率高达70%。自身免疫性脑炎泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎，合并肿瘤者被称为副肿瘤性自身免疫性脑炎。自身免疫性脑炎多累及中枢边缘系统，引起神经精神行为异常。流行病学资料显示，自身免疫性脑炎的年发病率约为 0.8/100000，患病率约为 13.7/100000，与感染性脑炎无显著性差异。儿童、青少年、年轻成人以及某些肿瘤患者是自身 免 疫 性 脑 炎 ， 尤 其 是 抗 N- 甲 基 -D- 天 冬 氨 酸 受 体（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）脑炎的危险人群。
3 病理、病因及发病机制
引起单纯疱疹病毒性脑炎的病毒包括单纯疱疹病毒（herpessimplex virus，HSV）-1 和 HSV-2，90%的病例与 HSV-1 有关。传染源是患者和健康带毒者，可通过密切接触传播，亦可通过飞沫。病毒首先在口腔和呼吸道或生殖器引起原发感染，机体迅速产生特异性免疫力而康复，但不能彻底消除，病毒以潜伏状态存在体内，而不引起临床症状，当机体免疫力下降或紊乱时，潜伏三叉神经节的 HSV-1 再度活化，沿三叉神经轴突入脑，引起颅内感染性炎性损害。主要病理改变是脑组织出血坏死、水肿软化，双侧大脑半球均可呈弥漫性受累，常呈不对称分布，以颞叶内侧、边缘系统和额叶眶面最为明显，亦可累及枕叶，脑实质出血性坏死是一重要病理特征。血管周围大量淋巴细胞浸润，神经细胞弥漫性变性坏死,小胶质细胞增生。神经细胞和胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体，含病毒颗粒和抗原的包涵体是最具特征性病理改变。自身免疫性脑炎的病理涉及多种自身抗原-抗体，异质性很大，包括抗神经元细胞内抗原-抗体和新型的抗神经细胞表面或突触蛋白受体抗原-抗体。神经元内抗原-抗体主要来源于细胞核、细胞核仁和细胞质，已报道的有Hu、Ma2、GAD蛋白抗原-抗体等。神经元细胞膜抗原-抗体来源于神经元、神经胶质细胞和轴索细胞等，已报道的还包括NMDAR、LGI1、GABABR、mGLuR5、D2R等抗原-抗体。免疫炎性损害可以累及双侧大脑皮质、边缘系统、基底节以及脑脊髓等区域。累及边缘系统（海马、杏仁核、下丘脑、岛叶及扣带回皮质等）是边缘性脑炎的主要病因，尽管某些病原体感染（例如HSV感染）也可能累及大脑边缘系统。某些肿瘤相关的免疫功能紊乱与自身免疫性脑炎的发生和发展有关，如小细胞肺癌、胸腺癌、精原细胞瘤、卵巢畸胎瘤、淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等。抗NMDAR脑炎（约占自身免疫性脑炎的80%）中肿瘤的比例因患者性别和年龄有所不同。
4 临床特征
（1）发病年龄较小（＜12 岁）或较大（＞40 岁）。
（2）既往无精神疾病病史。
（3）急性或亚急性起病，一般在 3 个月内，进行性病程。
（4）可能存在前驱期或前驱事件，例如发热、头痛等躯体症状，有的患者可问及病毒感染事件。
（5）神经病学临床表现，包括快速进展的、波动的神经认知功能障碍、癫痫发作、肢体震颤和不自主运动、自主神经功能障碍（例如窦性心动过速或窦性心动过缓、低血压、中枢性发热或体温过低、中枢性低通气以及泌涎增多）等。睡眠障碍，包括失眠或嗜睡、快速眼动睡眠期行为异常以及睡眠觉醒周期紊乱。
（6）神经精神行为障碍可见于脑炎的每一个阶段，有时精神行为障碍可为疾病的唯一症状或综合征。精神行为障碍的形式多样，与累及的脑区和病程特点相关。主要包括：精神病性症状（妄想、幻觉尤其是非言语性幻觉等）、行为改变（攻击性、怪异行为等）、焦虑、恐惧、激越、抑郁等情绪障碍以及人格改变等。精神行为障碍的临床特点为亚急性或急性起病，进展快、波动大；精神行为综合征多不典型（表现多样、片段多变等）；大多数患者伴有程度不等的神经认知损害，严重者合并谵妄。
5 临床评估
（1）脑电图检查，可见弥漫或者多灶分布的慢波，伴或不伴局灶性癫痫或者癫痫样放电。
（2）头颅 CT 或 MRI 检查，可见皮层和皮层下损害的相关征象。
（3）脑脊液常规检查，腰椎穿刺压力一般正常或轻度升高，淋巴细胞增多。蛋白升高，葡萄糖正常，特异病原学检查阳性。
（4）精神状态评估，脑功能整体状况水平可使用简易智能精神状态检查量表（MMSE）监测，神经精神症状问卷（NPI）可用于神经精神行为特点和严重程度的评估，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和汉密尔 顿 焦 虑 量 表 （ HAMA ） 可 用 于 抑 郁 和 焦 虑 障 碍 的 评 估 ，Cohen-Mansfield 激越问卷可用于激越行为的评估。
6 诊断和鉴别诊断
结合病史、躯体和神经系统检查、神经精神检查以及特异的病理学检查结果，完成精神病学的症状学诊断以及神经病学的病因诊断。
6.1 单纯疱疹病毒性脑炎的临床诊断
（3）明显精神行为异常、癫痫发作、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征。
（4）脑电图常出现弥漫性高波幅慢波，单侧或双侧颞、额区异常更明显，甚至可见颞区尖波与棘波。
（5）MRI 可见在颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和扣带回出现局灶性水肿，T2 相上为高信号。
（6）脑脊液常规检查：压力正常或轻度增高，重症者可明显增高；以淋巴细胞为主的有核细胞数增多；蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常。
（7）病原学检查：双份血清和脑脊液检查发现 HSV 特异性抗体有显著变化趋势；脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或发现 HSV 病毒核酸。
6.2 单纯疱疹病毒性脑炎的鉴别诊断
（1）与其他急性传染性脑膜脑炎的疾病急性鉴别，包括其他病毒性脑炎、细菌性脑膜脑炎等。
（3）与包括精神活性物质使用在内的其他原因所致的精神障碍鉴别。
6.3 自身免疫性脑炎诊断与鉴别
精神症状为首发或主要表现的患者容易被误诊或延迟诊断。诊断需综合4个方面的要素，即临床表现、辅助检查、确诊实验、排除其他病因。疑似患者应及时完善神经系统检查、脑电图和脑影像学检查（MRI）、腰椎穿刺及病原学检测，尽早确诊。临床可能的自身免疫性脑炎的诊断标准如下，满足以下3条标准时，考虑可能的自身免疫性脑炎，确诊需借助相关自身抗体检查结果。
（1）亚急性起病（3个月内病情快速进展），表现为工作记忆损害（短期记忆丢失）、精神状态改变（意识水平降低或改变、嗜睡、人格改变）或精神症状。
（2）至少满足以下标准之一：
④ MRI提示为脑炎改变（大多局限于一侧或双侧颞叶内侧的T2加权FLAIR高信号，或者符合脱髓鞘或炎症改变的，累及灰质、白质或两者均有的多发病灶）。
（3）可排除其他可能的病因。需鉴别的神经系统疾病包括病毒感染相关传染性脑炎、其他躯体情况所致癫痫、其他躯体情况所致的谵妄和神经认知障碍等；需鉴别的精神疾病包括急性精神障碍、精神分裂症、心境障碍以及分离转换障碍等。
7 治疗原则与常用药物
脑炎治疗包括对因治疗和对症治疗，躯体支持治疗和康复治疗也很重要。对因治疗是基础和关键，但有时及时有效的对症治疗可以给对因治疗打基础、可以很好地防止疾病相关的严重不良事件发生。
7.1 单纯疱疹病毒性脑炎的对因治疗
（1）抗病毒药物治疗。应尽早开始本治疗，即使是可疑或者疑似病例。阿昔洛韦能抑制病毒 DNA 的合成，常用剂量为 15～30mg/（kg·d），分 3 次静脉滴注，连续使用 14～21 天。若病情较重，可延长治疗时间或重复治疗一个疗程。更昔洛韦具有更强、更广谱的抗 HSV 作用和更低的毒性，常用剂量为 5～10 mg/（kg·d），每 12h 1次，静脉滴注，疗程为 14～21 天。
（2）免疫治疗。干扰素具有广谱抗病毒活性，对人体细胞损害极小。α-干扰素的治疗剂量为 60×106IU/d，连续肌内注射 30 天。
（3）糖皮质激素治疗尚有争议，皮质激素能控制单纯疱疹病毒性脑炎炎症反应和减轻水肿，对病情危重者可酌情使用。地塞米松 10～15 mg，静脉滴注，每日 1 次，10～14 天。
一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白和血浆置换。若一线治疗 10 天效果不佳，可考虑利妥昔单抗与静脉用环磷酰胺等二线治疗。
7.2 脑炎所致精神障碍的对症治疗
（1）精神科药物治疗基本原则：在全面评估和诊断的基础上，对症使用精神科药物；充分关注器质性脑损害对精神科药物有效性、耐受性和安全性的影响，应谨慎使用；选用包括认知损害较少等副作用较小的精神科药物；小剂量开始、缓慢加量，选择最低的有效剂量；急性期有效控制、巩固期预防波动，精神症状消失后应逐渐减量至停药。
（2）精神病性症状和激越的治疗。对于严重的、持久的精神病性症状和激越行为，可以紧急或阶段性地给予抗精神病药物治疗。非典型抗精神病药物可作为首选，例如利培酮、奥氮平和喹硫平等。
（3）焦虑和抑郁障碍的治疗。可给予药物和非药物治疗（物理治疗或心理治疗）。若有必要，可在全面评估的基础上予以最低有效剂量的抗抑郁药物，SSRI 类药物应作为一线选择，例如艾司西酞普兰、舍曲林等。
8 疾病管理
以单纯疱疹病毒性脑炎和自身免疫性脑炎为代表的急性脑炎需及早诊断和有效干预，从而降低死亡率和致残率。精神科医生应具有早期识别和诊治的能力，对疑似病例应及时邀请神经内科会诊，严重者需转诊并接受专科加强监护治疗。病毒性脑炎的预后与疾病严重程度和治疗是否及时密切相关。如发病前几日内及时给予足量的抗病毒药物治疗或病情较轻，多数可治愈，但仍有部分患者可遗留智能损害等后遗症。预防的重点是多锻炼，提高抗病能力，预防感冒,出现口唇、生殖道、皮肤或黏膜等处疱疹时应加以重视并及时治疗。自身免疫性脑炎患者可在症状好转或者稳定2～5个月后复发，有的可多次复发，应予以关注。支持治疗、康复治疗对于疾病痊愈具有重要作用，应给予足够重视。
9 参考资料
- ^ [1] 国家卫生健康委办公厅．精神障碍诊疗规范（2020 年版）[Z]．2020-11-23．