2 英文参考
qinggu powder[中医药学名词审定委员会.中医药学名词（2004）]
3 概述
清骨散同名方剂约有七首，其中《证治准绳》记载者为常用方，其组成为银柴胡5g、胡黄连3g、秦艽3g、鳖甲3g、地骨皮3g、青蒿3g、知母3g、甘草2g，具有清虚热，退骨蒸之功效。主治因肝肾阴亏、虚火内扰所致的虚劳发热证，现代常用于治疗结核病，以及其他慢性消耗性疾病的发热骨蒸属阴虚内热者。
4 《证治准绳·类方》卷一方之清骨散
清骨散有解热、抗炎等作用，对结核杆菌有一定的抑制作用，但是对于结核病该方剂只可做辅助治疗。对结核病全球性均采用化学药物治疗方案并取得显著成绩，仅用此类中药恐难根治，特别是对重型结核病不宜首选此方剂，对某些慢性消耗性疾病发热，由于该方剂有抗炎、解热作用，又有调节神经、内分泌功能的作用，对其解热可以治疗，但对原发病还应根据具体疾病制定相应的治疗方案为宜。[1]
4.1 组成
银柴胡一钱五分，胡黄连、秦艽、鳖甲（醋炙）、地骨皮、青蒿、知母各一钱，甘草五分[2][3]。
银柴胡5g、胡黄连3g、秦艽3g、鳖甲3g、地骨皮3g、青蒿3g、知母3g、甘草2g[4]
银柴胡1钱5分，胡黄连1钱，秦艽1钱，鳖甲（醋炙）1钱，地骨皮1钱，青蒿1钱，知母1钱，甘草5分。
4.2 功能主治
《证治准绳·类方》卷一方之清骨散具有清虚热，退骨蒸之功效。主治虚劳骨蒸劳热证。症见骨蒸潮热，或低热日久不退，形体消瘦，唇红颧赤，困倦盗汗，或口渴心烦，舌红少苔，脉细数。[4]
4.3 用法用量
上以水2钟，煎至8分，食远服。
4.4 方解
清骨散方证乃肝肾阴亏，虚火内扰所致。阴虚则生内热，或虚火上炎，则潮热骨蒸，唇红颧赤，困倦盗汗，心烦口渴。治宜滋阴清热之法。本方集清虚热、退骨蒸之药，佐以滋阴之品，使热去而阴复。方中银柴胡味甘苦微寒，清热凉血，善退虚热而无苦燥之性，为君药。知母滋阴泻火而清虚热；胡黄连入血分而清热；地骨皮降肺中伏火，去下焦肝肾虚热，3药共清阴分之虚火，善治有汗骨蒸，以上共为臣药。佐以秦艽，辛散苦泄；青蒿芳香，清虚热而善透伏热；鳖甲成寒，既滋阴潜阳，又引药入阴分，为治虚热的常用药，同用为佐。少用甘草调和诸药，并防苦寒药物损伤胃气，为使药。全方汇集清热除蒸之品，有清虚热、退骨蒸之效。[5]
4.5 临床运用
清骨散是治疗阴虚骨蒸潮热的常用方剂。凡临床上出现以骨蒸潮热、消瘦盗汗、舌红少苔、脉细数等为主要表现者，即可使用本方加减治疗。[5]
4.5.1 加减法
若肺结核干咳无痰或少痰者，可加百合、麦冬、川贝母、百部等以滋阴润肺止咳；咯血者可加白及、阿胶、仙鹤草等以养血凉血止血；伴气虚倦怠乏力，气短懒言者，可加黄芪、太子参等以益气补虚；脾虚食少，大便稀溏者，可去胡黄连、知母，加山药、莲子肉、扁豆等以健脾渗湿。[5]若血虚者，加当归、白芍、生地以养阴益血；咳嗽多着，加阿胶、麦门冬、五味子以养阴润肺止咳。[5]
4.5.2 使用禁忌
4.6 现代适应证
清骨散可用于结核病或其他慢性消耗性疾病的发热骨蒸，属阴虚内热者[5]。
4.6.1 结核病
结核病已被世界组织于1993年宣布处于全球紧急状态。该病是由结核分枝杆菌传染的传染病，传染源是结核病患者，通过咳嗽、吐痰、说话等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中，当人体抵抗力低下时，吸入的微滴含结核分枝杆菌数量多、毒力大时，该菌即会在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，这部分肺组织即出现炎性病变，称为原发病灶。原发灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大，即形成原发性结核。原发灶继续扩大，可直接或经血流播散到邻近组织器官则发生结核病。人体原发结核通过细胞介导的免疫系统对结核分枝杆菌产生特异性免疫使原发结核钙化、纤维化，结核杆菌大部分被消灭，是其良性过程，但仍有少量的分枝杆菌没被消灭，处于休眠期，在机体免疫功能下降时可重新生长繁殖而发生结核病。其主要病理变化是炎性渗出、增生和干酪坏死。临床上主要表现为乏力、盗汗、午后潮热、体重减轻、咯血、胸痛、咳嗽、咳痰等，肺外结核则除全身中毒症状外，还有相应器官组织病变的相应症状和体征。[5]
4.7 药理作用
4.7.1 抗病原微生物作用
君药银柴胡擅清虚热、清疳热，主治阴虚发热、骨蒸劳热、阴虚久疟、疳积发热，现代医学至今尚未发现其抗结核杆菌作用。臣药胡黄连根的提取物有抗菌作用，特别是对堇色毛癣菌、许兰黄癣菌、石膏样小芽孢癣菌、星形奴卡菌、红色表皮癣菌等100余种真菌有抑制作用。知母对伤寒杆菌、白喉杆菌、葡萄球菌等均有一定的抑制作用；知母的乙醇提取物对结核杆菌有较强的抑制作用，对小鼠实验性结核杆菌感染饲以知母饲料可使病变有所减轻；同时知母所含芒果苷有显著的抗单纯疱疹病毒作用。地骨皮对伤寒及甲型副伤寒杆菌、痢疾杆菌有较强的抑制作用，对结核杆菌为低效抑菌，对流感病毒也有抑制作用。佐药秦艽对流感杆菌、炭疽杆菌、金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、副伤寒杆菌、肺炎球菌、伤寒杆菌、各型痢疾杆菌、霍乱弧菌、产气杆菌、变形杆菌等皆有抑制作用，对某些皮肤真菌也有抑制作用。青蒿对上述大部分细菌均有抑制作用，对结核杆菌也有一定的抑制作用，同时对钩端螺旋体、血吸虫、疟原虫、弓形虫、焦虫等多种寄生虫也有明显的抑制作用；对皮肤真菌及流感病毒、流行性出血热病毒均有较强的抑制作用。甘草对金黄色葡萄球菌、结核杆菌、幽门螺旋杆菌、阿米巴原虫、滴虫等均有抑制作用，并且有广谱抗病毒作用，特别是对单纯疱疹病毒、肝炎病毒、HIV、腺病毒、合胞病毒、柯萨奇病毒、艾滋病毒、水痘－带状疱疹病毒等均有明显的抑制作用。该方剂有4味有抗结核杆菌的作用。
4.7.2 对神经、内分泌系统的影响
君药银柴胡具有解热作用，臣药胡黄连苷Ⅱ能减轻H2O2引起的神经细胞损伤，提高神经细胞的存活率，降低神经细胞内氧化活性物质的水平。知母能调节βAR及MchoR调节机制的失衡，当它们出现反方向变化时，知母能同时使它们向正常转化，从而使细胞功能异常得到纠正；知母能提高脑M受体数量，改善学习和记忆能力；知母所含皂苷元能使血、脑、肾上腺中多巴胺-β-羟化酶活性降低，NA合成和释放减少，并能抑制过快的β受体蛋白合成，下调过多的β受体，使阴虚动物脑内β受体功能降低，血中cAMP含量减少，从而导致交感神经和β受体功能降低；知母还能调节失调的β受体和M受体功能，使之恢复正常；同时知母提取物可降低胰岛素抵抗，促进肝糖元合成，促进脂肪组织对糖的摄取而具有显著的降血糖作用；知母通过抑制与产热有关的细胞膜上Na+-K+-ATP酶，抑制Na+活性，使产热减少而具有显著的解热作用，同时具有镇静作用；知母可抑制肾上腺皮质激素在肝中的分解代谢，可使血浆皮质酮明显上升，体外实验表明，知母可抑制皮质酮中C4,5双链的打开，抑制A环内C3酮基的还原，从而减缓了皮质激素在肝中的破坏和失活；知母能保护肾上腺皮质，减轻糖皮质激素的毒副作用，能使同服地塞米松动物血浆皮质酮含量明显升高，可减轻或逆转由于长期给予肾上腺皮质激素所致垂体、肾上腺组织形态学变化。血浆皮质酮的升高即可对肾脏发挥潴钠、潴水作用，使血容量增加。知母所含芒果苷具有解热作用。佐药秦艽具有镇静及解热作用，同时有镇痛作用。秦艽可兴奋下丘脑－垂体－肾上腺皮质，使ACTH分泌增多，从而兴奋肾上腺皮质功能。甘草所含FM100具有一定的抗惊厥作用，尚有镇痛和解痉作用，甘草总黄酮对大脑缺血再灌注损害有保护作用，甘草酸静注可提高完全性缺血再灌注大脑线粒体ATP酶、脑组织乳酸脱氢酶的活性，减轻脑水肿；甘草所含甘草酸有促进皮质激素样作用，甘草酸、甘草次酸有去氧皮质酮样作用，这些作用是通过兴奋下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴而产生的。去氧皮质酮有潴盐、潴水作用，糖皮质激素有促进三大物质代谢、抗炎、解热和允许作用，因此可有力地解决该方剂主治中的“口渴心烦、脉细数”问题。地骨皮水提取物具有显著的解热作用；地骨皮煎剂能促进胰岛β细胞分泌胰岛素，作用十分显著，同时减轻胰岛β细胞形态和结构的损害。青蒿水提取物具有镇痛作用，并具有显著的降温作用；其水提取物、正丁醇提取物、乙醇乙酯提取物均能提高动物的耐高温作用。
4.7.3 抗炎、抗过敏作用及对免疫功能的影响
臣药胡黄连根茎水提物对补体激活的经典途径和旁路途径均有很强的抑制作用，对游走抑制因子（MIF）的产生有明显的抑制作用；并能抑制多形核白细胞超氧阴离子的产生，同时有显著的降血糖作用。知母所含芒果苷有显著的抗炎作用，知母总多糖能增强肾上腺功能，减少ACTH分泌和释放，抑制PGE合成和释放，对水肿、肉芽肿有显著的抑制作用。地骨皮多糖对环磷酰胺和60Co照射所致的WBC数量减少有明显的升WBC作用。秦艽所含秦艽甲具有抗炎作用，对炎症时毛细血管通透性增强及水肿有抑制作用；同时能明显减轻过敏性休克症状，有抗组胺作用，明显抑制SRBC所致小鼠迟发型超敏反应。青蒿水提物具有明显的抗炎作用，能明显抑制炎症水肿；青蒿素对皮质激素所致免疫功能低下的动物可使降低的淋巴细胞转化率增高，又可使升高的血浆cAMP降低；蒿甲醚能降低脾脏重量；青蒿素、蒿甲醚有促进TS细胞增殖功能从而起到抑制IgG的作用；青蒿琥脂能提升大鼠血清补体水平，对小鼠则可使脾细胞产生抗体能力增强；青蒿琥脂还可促进TS细胞增殖、抑制TH细胞，阻止白细胞介素及各种炎症介质的释放，从而起到免疫调节作用。甘草具有保泰松或氢化可的松样的抗炎作用，其有效成分为甘草酸和甘草次酸，二者对炎症的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期都有抑制作用，同时具有抗过敏作用，对免疫性炎症也有抑制作用。甘草酸能增加脾脏及胸腺的重量，增强网状内皮系统的活性，使抗体产生显著增加，甘草甜素能抑制肥大细胞释放组胺，增强ConA诱导的淋巴细胞分泌IL-2的能力；甘草多糖能提高网状内皮系统和单核细胞吞噬功能；甘草次酸能升高淋巴细胞比率；β-甘草次酸是人体补体经典途径的抑制剂。甘草Lx可降低抗原量，抑制抗体产生而显示其免疫抑制作用，对青霉素过敏性休克有防治作用。
4.8 各家论述
1.《医方集解》：此足少阳、厥阴药也。地骨皮、黄连、知母之苦寒，能除阴分之热而平之于内；柴胡、青蒿、秦艽之辛寒，能除肝胆之热而散之于表；鳖，阴类，而甲属骨，能引诸药入骨而补阴；甘草甘平，能和诸药而退虚热也。
2.《成方便读》：以银柴、青蒿、秦艽之苦寒直入阴分者，宣热邪而出之于表；胡黄连、鳖甲、地骨、知母苦寒、甘寒之性，从阴分以清伏热于里；用炙甘草者，缓其中而和其内外，使邪去正安之意耳。
4.9 歌诀
清骨散主银柴胡，胡连秦艽鳖甲辅；地骨青蒿知母草，骨蒸劳热一并除。[6]
4.10 出处
《证治准绳·类方》卷一
5 《永类钤方》卷十三方之清骨散
5.1 处方
北柴胡 生地黄各60克 人参 防风 熟地黄 秦艽 赤茯苓各30克 胡黄连15克 薄荷叶23克
5.2 制法
上药哎咀。
5.3 功能主治
《永类钤方》卷十三方之清骨散主治气阴两虚，热邪内伏，五心烦热，欲成劳瘵。
5.4 用法用量
每服12克，用水150毫升，煎至100毫升，温服。
5.5 出处
《永类钤方》卷十三
6 《世医得效方》卷九方之清骨散
6.1 方名
6.2 组成
北柴胡2两，生地黄2两，熟地黄1两，人参（去芦）1两，防风（去芦）1两，秦艽1两，赤茯苓1两，胡黄连半两，薄荷叶7钱半。
6.3 主治
6.4 用法用量
每服3钱，以水1盏半煎，温服。先服荆蓬煎丸1服，微泄脏腑后服此。
6.5 制备方法
上锉散。
6.6 出处
《世医得效方》卷九
7 《寿世保元》卷四方之清骨散
7.1 方名
7.2 组成
人参1钱，白茯苓5钱，柴胡2钱，秦艽5钱，生地黄2钱，熟地黄2钱，黄柏1钱，防风1钱，薄荷7分，胡黄连5分。
7.3 主治
7.4 用法用量
7.5 制备方法
上锉1剂。
7.6 出处
《寿世保元》卷四
8 《医学心悟》卷三方之清骨散
8.1 方名
8.2 组成
柴胡1钱，白芍1钱，秦艽7分，甘草5分，丹皮1钱2分，地骨皮1钱2分，青蒿1钱2分，鳖甲1钱2分，知母4分，黄芩4分，胡黄连4分。
8.3 主治
《医学心悟》卷三方之清骨散主治咳嗽吐红，渐成骨蒸劳热之症。胃强气盛，大便结，脉有力。
8.4 用法用量
水煎服。加童便尤妙。
8.5 出处
《医学心悟》卷三