《医学入门》

明 李橚

目录

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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伤寒

头痛三阳所主,而湿痰鼻塞胸烦;太阳表证头痛自巅顶连两额太阳穴者,分有汗无汗治之,若头痛如破者,急用连须葱白汤姑止之。阳明表证,额痛连鼻目齿,葛根葱白汤葱豉汤阳明里证,晡热汗头痛者,调胃承气汤阳明证汗多烦渴,脉洪头痛者,白虎汤白芷少阳证,头角痛连耳,往来寒热者,小柴胡湿家鼻塞声重头痛者,令病患先噙水一口勿咽,次将瓜蒂散一字入鼻内,搐出黄水为度。痰涎头痛难当,胸膈烦满欲吐,寒热者,瓜蒂散吐之。凡头痛脑痛甚,手足俱寒者不治。巅痛厥阴所司,而脾肾从足至颈。三阴头疼太阴少阴脉至颈胸而还,惟厥阴上系与督脉会于巅顶,下颃颡连目出额,必兼干呕吐沫,却无身热,亦与阳证不同,三味参萸汤主之;轻者,小建中汤。若厥阴浮脉,则阴病见阳易愈。若脉沉痛入泥丸,手足冷爪甲青者,谓之真头痛。有上证而连齿痛者,属少阴厥证,俱不治。然风温少阴湿温太阴,而反头痛至阴毒及太阳少阴两感,亦有头痛,不与阴证头疼相反耶。然少阴虽有反热而无头疼厥阴虽有头疼而无身热,且头疼终不如阳经之甚。若身热头疼两全者,则属阳证项强连背邪初临,项硬而不能左右回顾,太阳初证。表实无汗葛根汤表虚有汗桂枝汤葛根。若误下邪气乘虚入里,反结胸项强又不解,谓之结胸项强大陷胸汤、丸,兼理中丸,或四逆汤服之。所以阴毒初病亦有项强,俱以热药治之,正阳散附子汤是也。项强连胁邪亦猛。项强胁下满者,小柴胡汤。又有风湿项强,病项强,见本条。头眩有风有虚,未经汗下而眩者,邪渐入里,表虚故也。头目俱眩者,太阳少阳伤风也;时时目眩口苦者,少阳风邪盛也,俱小柴胡汤主之。头眩善食不恶寒者,阳明风邪也,茯苓桂甘汤。已经汗下而眩者,里虚也。汗漏不止,心悸身摇惕,或发热者,玄武汤虚烦头眩心下痞满腹痛气上冲咽,身战筋惕成痿者,茯苓桂术甘草汤。经曰∶下虚则厥,上虚则眩。所以妇人经水适来,易病真元耗散,皆令头眩。间有痰火上冲者,轻则起方昏眩,重则卧亦旋转,危哉!郁冒不仁不省。郁,乃气不舒;冒,乃神不清,俗谓之昏迷也。经曰∶诸虚乘寒则为厥。郁冒不仁,言寒气虚中人,如物蒙罩其首,恍惚不省人事,比之眩晕更重。太阳少阳病头痛眩冒,时如结胸痞硬者,人参三白汤川芎天麻。吐下虚烦气冲眩冒身摇者,茯苓桂术甘草汤少阴证,脉沉迟,面微赤,身微热下利清谷者,必郁冒汗出,理中四逆汤甘草干姜汤选用。血虚者,人参养荣汤天麻。如不利止,头眩,时时自冒者难治。太阳病,下之不愈,因复发汗表里俱虚,其人必冒,汗自出则表和而愈。又痰饮郁冒厥逆者,三生饮。感湿头重眩晕者,芎术除眩汤。又有头重二证,太阳不能举者,宜发散;易病不能举者,宜补真元。妇人新产血虚挟寒必冒,见产后。身恶寒,有热无热,阴阳班班;恶寒寒热之寒,身虽灼热,亦欲近衣,却不可过复及近火气,则寒热相搏,寒不可遏。经曰∶发热恶寒者,发于太阳也,乃阳证之表恶寒,无热恶寒者,发于太阴也,乃阴证之里恶寒。在阳则脉浮数,宜发汗;在阴则脉沉细,宜温中。或下证悉具,但有一毫恶寒者,为表邪未净,须先解表,俟不恶寒,乃可攻下。时时啬啬恶之甚者属太阳;乍止乍恶之微者属少阳阳明恶寒恶热。惟太阳合病在表,则亦恶寒。若少阴证,恶寒而蜷,脉沉细,无头疼,无项强,厥冷自利烦躁,脉不至者,死。背恶寒,口和口燥,虚实井井。风寒客于表分,当一身尽寒,今但背恶寒者何也?盖背为阳,腹为阴,又以背为五脏所系,是以背恶寒也。寒邪在里,不能消耗津液,故口中和,此属少阴,宜附子汤热邪陷内,消耗津液,故口中干燥,全无滋味,此属阳明三阳合病,俱宜白虎汤中暑及暑月伤冷,阴气乘阳,亦有背恶寒者。恶风可解,而漏汗溺涩当温;恶风者,或当风、或用扇则怯风吹,居密室则不恶也。且三阴恶风证,悉属阳经无汗者,当发其汗;有汗者,当解其肌。若里证甚而恶风未罢者,尤当先解其表,而后攻其里也,桂枝汤葛根主之。汗漏不止及溺涩,四肢拘急,难以屈伸者,宜桂枝附子汤。凡汗不止者,必恶风烦躁不得卧,先服防术牡蛎汤,次服小建中汤恶风项强胁满,手足温而渴者,小柴胡汤。汗吐下后恶风大渴者,白虎加参汤恶风壮热者,参苏饮防风冲和汤风湿相搏恶风身疼,小便不利者,甘草附子汤身重恶风者,防己黄汤。发潮可通,而气逆脉虚忌冷。似潮水之有信,一日一发谓之潮。必日晡而作者,阳明旺于未申故耳。宜诸承气汤选用,或大柴胡汤。有不可下者,脉浮或弦,呕哕呃逆气逆上,微溏,恶寒发热,非日晡所发,是谓其热不潮,或潮于寅卯者属少阳,潮于巳午者属太阳,为邪未入胃、俱宜小柴胡和之。又日晡发热脉虚者,亦不可下,宜桂枝汤微汗之。若结胸潮热脉浮者属太阳大陷胸汤阳明伤风腹满身黄者,麻黄连轺赤小豆汤。冬阳明潮热黄芩汤。吐下后不解,如见鬼状,循衣摸床,微喘直视,脉涩者,死。似疟作止有时,太阳阳明厥阴;似疟非疟,作止有时,或日再发,或二三日一发,非似潮,单潮而无寒,亦非若寒热往来之无定也。太阳证二三日似疟,寒多脉浮洪者,桂枝汤,或桂枝二麻黄一汤阳明似疟,汗出日晡发热脉浮者,桂枝汤;脉实者,承气汤热入血室似疟,小柴胡主之。厥阴似疟,一日二三发,脉浮缓者,为里和,自汗而愈。凡感冒之人,忽觉毛寒股栗,筋节搜挛,百骸鼓撼,呕不欲食,其寒不可御,未几复转而发热者,皆似疟状,不必脉弦,随所见证与脉,而以小柴胡汤和解,此即温疟也。热多寒少三证,弱脉脉迟同等。一证脉弱者,亡阳也,不可正汗及吐下,桂枝二越婢一汤以微汗之。一证脉迟者,血少也,先以黄建中汤养血,俟脉不迟,乃以小柴胡汤和之。一证脉阴阳同等,微浮微缓,不呕,清便自调,此不待药汗而自愈也;若面赤身痒,脉涩者,桂麻各半汤,必待微汗而后愈。通用,柴陈汤,热多加川芎前胡,寒多加川芎草果。若寒多热少,不烦躁而脉浮缓者,乃伤寒伤风脉也,或面色不泽,两手无脉者,乃麻黄附子细辛汤证也。往来寒热,正是半表半里之情;经曰∶阴气上入阳中则恶寒阳气下陷阴中发热,此阴阳相乘之病也。若大下,阴微发热大汗,阳微恶寒,乃医之误也。大要∶阳不足,则阴邪出于表而与阳争,则阴反胜而为寒;阴不足,则阳邪入于里而与阴争,则阳反胜而为热。若邪入而正气不与之争,则但热而无寒矣。阳不足则先寒,阴不足则先热;表邪多则寒多,里邪多则热多;半表半里寒热相等,乍往乍来而间作也。若不呕,清便,脉浮者,犹当解表口渴,尿赤,脉实者,大柴胡汤心烦喜呕胸胁满而不欲食者,小柴胡汤,热多者加柴胡,寒多者加桂枝。汗下后,柴胡证不除者,柴胡桂姜汤寒热往来胁满小便不利,呕渴,头汗者最宜。如寒热势盛,当迟一二日,少定方可图之。所谓其盛者,可待衰而已。若寒热势定,或早移于晏,晏移于早,邪无可容之地,病将解矣。夫病机言搏者,旧有痰痞相火之类,偶然新气加之,则搏动而发,此理易明。言争者,乃彼此相搏相斗,久而后可和解之,谓不过邪正气相引,结而未遽散,非实有所争竞也。血气盛者,虽风寒之邪乘间而入,终不能动其真气而与之斗。惟血气弱者,则邪入必斗,斗则便有胜负,须正气复而后邪可退也。若邪愈胜而正气负,非药饵大扶持之,必不可救。此争与搏之义也。至于头面上病,皆百邪上攻;胸膈间病,皆百邪上冲;肠胃间病,皆百邪下流而传入。不然则血气失升降之常,或阳当升而不升,阴当降而不降,精宜升而不升,气宜降而不降,血宜顺而不顺,火宜静而不静。识病机括,尽于此矣。表里寒热,譬如冬至夏至之景。陶氏以皮肤骨髓之上,骨髓皮肤之下,前人错误而分表里。但以冬至阳生,则地中热外寒渐极,夏至阴生,则地中冷而外热渐极,推之则诚有表热里寒表寒里热之理。且如病患身热似火而外欲得衣,微厥下利,脉沉而迟,分明里寒表热,所谓热在皮肤寒在骨髓也。《活人》先以阴旦汤退寒,次服小柴胡汤加桂清表。所以少阴反热一证,里寒表热,手足厥而下利清谷者,四逆汤主之。如病患身冷似冰,而外不欲近衣,口燥舌干,脉沉而滑,分明表寒里热,所谓热在骨髓寒在皮肤也。《活人》先以阳旦汤白虎汤除热,次服桂麻各半汤和表。所以少阴传经热证恶寒而蜷,时时自烦,不欲浓衣者,大柴胡汤下之。此仲景余议,当的从之。翕翕发热,于表则二;蒸蒸发热,于里则一。表热若鸟合羽所覆,有有汗发散,无汗解肌二者之分。里热若火熏蒸,自内达表,惟下之一法而已。半表里热者,表邪将罢,里未作实,轻于纯在表、纯在里之热也,宜和解之。要之,不渴小便清者为表,渴而小便黄者为里,或渴或不渴,半表里也。然三阳经又有阴阳表里之分,盖太阳皮肤为表,以膀胱为里。热在皮肤头疼项强为表,麻黄汤桂枝汤九味羌活汤;热在膀胱口渴尿赤为里,五苓散阳明肌肉之间为表,肌肉之下为近里,以胃腑之内为全入里。热在表则目痛不眠,葛根解肌汤;热近于里则口渴背寒,白虎加参汤;热入里则自汗狂谵,调胃承气汤少阳胸胁之间为半表半里,表多小柴胡汤,里多热盛者,黄芩汤。以上发热太阳恶寒阳明自汗少阳多呕,皆三阳证也。太阴厥阴发热,惟少阴有反热二证。一脉沉发热,表郁重者,麻黄附子细辛汤;轻者,麻黄附子甘草汤。一脉不出,里寒外热者,白通汤和之。脉阴阳俱虚,热不止,及汗下后复发热,脉躁疾,下利不止者,死。烦躁,以躁之顷渐而分阴阳;烦,乃心中懊欲吐之貌;躁,则手掉足动起卧不安心热则烦,肾热则躁。烦为轻,躁为重。先烦而渐躁者为阳证,分表里汗吐下治之;不烦而便发躁者为阴证,宜温中。或经吐下而不解烦躁者,亦宜温之。大概中关脉浮大,身热而渴者,多太阳阳明病,治以寒凉;尺寸脉沉微,厥而利者,多属少阴病,治以温热。《百问》云∶惟躁有阴阳二证,太阳烦躁宜汗,阳明烦躁宜下,若阴证发躁,宜温之是也。故有曰∶烦躁虚烦少异,烦躁昼日不得眠,夜反安静,身无大热,阳虚也。虚烦不得眠而无间断,故为里热,宜栀豉汤吐之。丹溪又云∶烦主气,躁主血。肺主皮毛,气热则烦;肾主津液血热则躁。故用栀子以治肺,豆豉以润肾。但肺热心火乘之乎?凡烦躁吐利,厥逆无脉及结胸者,死。古方黄连鸡子汤甘草干姜汤芍药甘草汤,选用。烦热,以膈之软满而辨虚实心烦作渴欲呕,身热睡卧不宁,与发热均属表热,但烦热无时休歇,非发热时发时止。凡烦热未经汗吐下,邪热传里而作,如未作膈实,心中欲吐不吐,郁闷之状者为虚,但当和解或微汗而已。经云,病患烦热,汗出则解是也。若心中骤满而烦者为实,则有吐下之异。赋云∶微烦为阳之相胜,言当分表里而治之也。又云∶烦极而反发厥者,乃阴所致,言热极则反与阴盛发躁一同,必以四逆理中汤治之。宜与动悸条参看。自汗不特伤风也,并少阴反证而有九;曰伤风,卫虚而汗自出,必兼恶风寒也。曰风温,风伤卫而温伤气也。曰湿温湿热蒸而汗自出也。曰中暑,热伤气也。曰霍乱吐利阳气大泄于外也。曰柔,原因伤风也。曰胃不和,言脏无他病,但时发热而汗自出,乃风邪在胃,宜微汗以散之。曰亡阳太阳发汗过多也。曰阳明自汗,不恶风寒反恶热,而热逼汗自出也。汗甚津液内枯,不可下者,蜜导法。惟三阴无汗,而少阴有反有汗三证,亦曰亡阳∶其一,自汗咽痛甘桔汤;其二,自汗厥冷,四逆汤;其三,自汗呕吐甘草干姜汤。凡汗不止者,先服防术牡蛎汤,次服小建中汤。如汗出如油不流者,死。无汗不特伤寒也,并阳明反证而有七。曰太阳伤寒、曰太阴病、曰少阴病、曰厥阴病、曰冬阳明,曰刚、曰阴阳易,皆寒泣血,阴主收敛意也。但阳明病有汗,今反无汗,其证有三∶恶寒脉浮而喘者,表有邪也,宜麻黄汤升麻葛根汤微汗之;若无汗小便不利,心中懊者,必欲发黄,宜茵陈汤小便利,吐而咳,手足厥,若头痛鼻干者,小建中汤亡阳少血,躁极痰癖,不得汗须巧攻;太阳恶寒,当脉浮而紧,今反脉浮而迟者,迟为亡阳,不能作汗,其身必痒,桂麻各半汤。凡伤寒当汗,与麻黄汤二三剂,而汗不得者死。热病脉躁盛而不得汗者,亢阳之极也,不治。阳明身热有汗,今反无汗身痒如虫行皮中者,久虚故也,黄建中汤术附汤寒热厥证,忽两手或一手无脉,是为重阴,如欲雨沤热,必然大汗而解。其或投药无汗,而脉又不至者死。虽然血虚中干,不能作汗,痰饮证癖,又每隔汗而不能出。血虚养血,痰癖开关行气以汗之,最为活法。有服药不得汗者,当用蒸汗法。通用,陶氏再造散加减。寒入少阳,冬病阳明,睡中汗且盗出。盗汗者,邪方入里,尚连于表。睡则气行于里而表不致,故汗出,醒则气周于表而汗复止。胆有热也,小柴胡汤。冬阳明脉浮紧者,必有潮热盔汗,黄芩汤柴胡桂枝汤。脉浮大,欲眠目合则汗者,小柴胡汤。阳上蒸而头额汗表实内枯证最多;诸阳上循于头,里虚表实腠理致密,则热气不得发越于周身,乃上蒸于头面,汗出既多,则五内自枯。惟里虚忌下,惟内枯忌汗。属半表里者,小柴胡汤主之。汗下后,胸满心烦,呕渴表未解者,小柴胡汤半夏桂枝、栝蒌仁。虚烦者,栀豉汤微吐之。阳明热入血室,燥粪谵语者,俟其过经,权以小承气汤微利之。黄证、水证、瘀血风湿寒湿头汗,见各条。凡头汗小便不利内外关格者为阳脱,及误下温家头汗而喘,或小便不利大便自利者亦为阳脱,二者皆不治。气旁达而手足汗,便硬软利法已毕。津液自胃腑旁达于外,则手足自汗。有热聚胃腑逼而出之者,必有谵语燥粪,阳明证也。大便已硬者,大柴胡汤、或大承气汤大便不硬而软者,小柴胡汤。凡伤寒欲下而小便少,手足心腋下不滋润者,不可攻也。有寒聚胃腑,大便初硬后溏,或水谷不分,手足然汗出者,不可下,少与理中汤,或猪苓汤。如寒甚不食小便不利者,此欲作痼瘕也,宜理中散气之药治之。下后热只阴弱,而邪陷于心者则痛;大下伤血伤血阴弱,脉涩而发热。盖阴虚则脉涩,血虚寒极则发热古方葶苈苦酒汤,酸苦涌泄之义也。凡下后不可遽补,身热心中结痛者,栀豉汤微汗之;或医以丸药下之,致留余热未净者,栀子干姜汤胸满未消,腹痛未止,脉尚数实者,积垢未净也,小承气汤;体薄者,黄芩汤小柴胡汤益元散调之。仲景云∶下后热不退,因汗下失宜,如八日以上大发热者,难治。经曰∶阳微恶寒,阴微发热,寒多易愈,热多难愈。汗后热多阳虚,而邪入于里者为实。大汗伤气,阳微发热,悸眩身,脉弱,或兼恶寒阴阳俱虚者,玄武汤主之。发汗表证未退者,宜再汗之。若身凉半日许,而见半表里证者,宜和之。若汗后日晡如疟,脉沉实,便闭,里证已具者,大柴胡汤下之。若但热而呕逆,心痞自利者,大柴胡汤大黄调之。虚烦者,竹叶石膏汤。凡大汗后热不退,脉静者,生;脉盛躁疾者,此名阴阳交,必死。《解惑论》云∶汗后寒热交作,当看脉尚浮数洪大,犹当微表其汗。医者见已经汗后,不敢再表,邪气无由发泄,误矣!发汗后止恶寒,虚也;发汗后止发热,实也。恶寒用温药,发热用凉药,无不愈者。虚者汗下之后,恶寒愈增;汗后亡阳恶寒者,表虚也,芍药附子甘草汤;下后恶寒者,里虚也,四逆汤。其有表邪未尽,必兼发热者,柴胡加桂汤。又有里实,热伏于内,阳微于外,而恶寒便坚者,亦必兼热,尤宜下之。《百问》云∶汗后恶寒,人必虚;下后发热,人必实是也。汗下后,厥阴大汗出烦躁体疼,拘急厥逆者,阴阳俱虚也,宜四逆汤补阳,加人参茯苓益阴。汗下后,脉微恶寒者,小柴胡汤去芩加芍药;有头汗者,柴胡加桂汤。汗下后,尺寸俱微,阴阳表里俱虚者,小建中汤。噫!伤寒真气为主,阳病宜下,真气弱者,下之多脱;阴病宜温,真气弱者,客热便生。非药无力,本主无力也,惟寡欲真气完者,易于用药。误下气脱,昏倦不食,不渴者,来复丹灵砂丹暂服之。热者吐下之后,消渴可必。凡吐下后,邪热不客于上焦虚烦,而乃客于中焦消渴者,白虎加参汤心下痞者,先解其表,后清其里。汗后渴者,少与水以和胃则愈。伤寒汗吐下后,邪气乘虚而内客,或壅窒而未尽,皆当量虚实而调治之。咳嗽寒热水气之多端,咳嗽多属肺金伤寒太阳病者何也?肺为五脏华盖,内通膀胱,外主皮毛,而为气之主,气逆而不下则咳。风寒乘之,气冷则滞;热邪乘之,气燥则郁;水饮乘之,与气相搏。寒热水气,皆能生痰,又咳之所从始也。以风寒言之,太阳身热呕喘者,麻黄杏仁饮咳喘者,三拗汤少阳寒热胸满,或挟泻者,小柴胡去参、枣加五味子干姜少阴证厥逆,腹痛下利者,四逆汤五味子干姜少阴咳而呕渴,心烦不得眠下利者,猪苓汤。春冬伤风寒,夏秋伤湿冷,鼻塞喉鸣,气不得下而咳者,橘皮竹茹汤。以热咳言之,金沸草散柴胡半夏汤泻白散。或咳脓血者,小柴胡黄芩黑豆咳嗽身热脐腹满痛者,大柴胡汤下之。中满而呕者,大半夏汤。解利以后,胃寒不食者,理中汤六君子汤,俱加五味子细辛。痰气盛者,大橘皮汤。素有痰火者,当于芩连二陈汤中消息。又水咳有三证∶青龙汤太阳之表水有寒,十枣汤太阳里水有癖,玄武汤阴证里水有寒。凡咳而小便利者,忌汗。久而入脏成痨,膏之上、肓之下者,不治。体痛有阴阳血风之纤悉。风寒入肌,血脉凝滞,所以身痛太阳身痛拘急而已,脉浮紧,便清,宜分有汗无汗治之。少阳身痛,必胁硬呕渴,小柴加瓜汤和之。汗后身痛不休,脉沉迟者,桂枝加参汤。又有痛无常处,按之不可得,短气脉涩者,宜再汗之。太阳病七八日,脉细恶寒阴阳俱虚者,不可发汗吐下,宜小柴胡汤,误汗令人耳聋。素有热者,黄建中汤;素无热者,芍药附甘汤。厥阴少阴身痛下利烦满,脉沉紧者,先温以四逆汤玄武汤,后发以桂枝汤血虚劳倦身痛者,补中益气汤、黄建中汤风邪阳明,不荣于表,一身重痛者,葛根汤阴毒身痛如杖、瘀血身痛发黄中湿痛难转侧,风湿一身尽痛,见各条。疮家误汗身痛,必发,葛根汤桂枝汤以救之。渴有汗多自利,水入即吐名逆证;热在表则不渴,热入里则热耗津液而作渴,或汗吐下过多,耗夺津液而渴。然有渴必有烦者,肾主水,热深则水竭而渴,肝木心火以生烦,故厥阴六七日,饮水多而小便少者,谓之消渴。渴欲饮水为欲愈者,传经已尽也。脉浮而渴属太阳有汗而渴属阳明;自利而渴属少阴∶至于厥阴,则热之极矣。太阳病汗后,脉洪者,白虎汤无汗而渴者,小柴加瓜汤。阳明病汗少溺涩者,五苓散;汗多而渴者,竹叶石膏汤少阴病下利咳呕,心烦不眠者,猪苓汤下利饮水有热者,白头翁汤小便清白虚寒者,甘草干姜汤厥阴消渴不食,食则吐蛔者,乌梅丸。汗吐下津枯者,白虎加参汤阳毒消渴倍常者,陷胸丸黑奴丸中暑者,酒蒸黄连丸。凡饮水安睡者,实热也;饮水少顷即吐者,火邪假渴耳。凡渴不可恣饮,须少与之以润胃气,恐变水结。一种水逆证,渴欲饮水,水入即吐者,五苓散。又发汗动右气,肺伤亦饮水即吐者亦宜。若先呕后渴者为欲解,当少与之水;先渴后呕者为水停,赤茯苓汤。有风温发黄、渴证,见各条。漱因经热里寒,水入不咽多血疾。经热则口燥烦而欲水漱,里寒则水入而不敢咽。阳明证漱水不咽,身热或微恶寒,热在经而不在里,必逼血上行为衄血黄芩汤瘀血证漱水不咽,外无寒热喜忘如狂,犀角地黄汤少阴证脉沉厥烦躁,或干呕无脉,好漱水不咽者,四逆汤白通汤主之。蛔厥烦躁吐蛔,好水浸舌而不欲咽者,理中汤乌梅。上一段论伤寒初证,未有不自头疼项强身痛发热恶寒有汗无汗,或咳嗽,或渴而始者,故提之于此,过七日不愈者,皆杂证也。

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