九味羌活汤

辛温解表剂 中医学 方剂学 方剂 中药学

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1 拼音

jiǔ wèi qiāng huó tāng

2 英文参考

jiuwei qianghuo decoction[中医药学名词审定委员会]

3 概述

九味羌活汤同名方约有2首,其中《此事难知》卷上记载者为常用方,其组成为羌活9g、防风9g、苍术9g、细辛3g、川芎6g、白芷6g、生地黄6g、黄芩6g、甘草6g。具有发汗祛湿,兼清里热之功效。主治外感风寒湿邪,内有蕴热证。本方是一首治疗寒性感冒兼有湿邪,同时又有内热,即中医所称的外感风寒湿邪,内有蕴热证候的常用方剂。现代常用于治疗感冒、急性肌炎、风湿性关节炎偏头痛辨证属于外感风寒湿邪,兼有里热者。[1]

4 此事难知》卷上引张洁古张元素)方之九味羌活汤 

九味羌活汤为《此事难知》卷上引张洁古方。又名羌活冲和汤羌活二钱,防风川芎各一钱半,细辛甘草各三分,苍术(米泔浸)、白芷黄芩生地黄各一钱。为粗末,水煎服。功能祛风寒湿,兼清理热,无汗头痛、肢体酸楚疼痛口苦微渴,苔薄白,脉浮紧。近代常用于普通感冒流行性感冒风湿性关节炎等证属风寒湿者。方中羌活发散风寒祛风胜湿,宜痹止痛,为君药防风苍术羌活以散寒、胜湿、止痛,为臣药细辛川芎白芷散祛风,并能行气活血,宜痹以止头身之痛;地黄黄芩清泻里热,并防诸辛温香燥之药伤津,均为佐药甘草调和诸药以为使。全方具有发表祛风胜湿之功,并兼有清热存阴作用。实验研究:本方具有解热、阵痛、抗炎作用[2]

此方具有明显的促进、调节免疫功能作用,具有抗病原微生物、解热、镇痛、抗炎、抗氧化、抗过敏作用以及增强和改善心功能、改善血液流变学作用,故对急性肌炎、风湿性关节炎具有明显的治疗作用;对感冒发热无汗头痛、肢体异常疼痛有治疗作用。同时可以看出中医学在治疗上述疾病时十分重视增强心脏功能,改善微循环,清除自由基,加强耐缺氧作用中医学“通则不痛”的治疗机理可能与现代医学改善心肌功能、疏通微循环是一致的。[3]

4.1 别名

大羌活汤(《医方类聚》卷六十二引《经验秘方》)、羌活冲和汤(《伤寒全生集》卷二)、冲和汤(《古今医统大全》卷十四)、神解散(《寿世保元》卷二)、羌活散(《嵩崖尊生》卷十五)。《洁古家珍》载此方,有方名而无内容,方见《此事难知》。本方改为丸剂,名“九味羌活丸”(见《中国药典》)。

4.2 处方

羌活二钱,防风川芎各一钱半,细辛甘草各三分,苍术(米泔浸)、白芷黄芩生地黄各一钱[4]

羌活6g、防风6g、苍术6g、细辛3g、川芎3g、白芷3g、生地黄3g、黄芩3g、甘草3g[5]

羌活9g、防风9g、苍术9g、细辛3g、川芎6g、白芷6g、生地黄6g、黄芩6g、甘草6g

羌活一两半,防风一两半,川芎一两,细辛五分,甘草一两,苍术一两半,香白芷一两,黄芩一两,生地黄一两。上咀,水煎服。[6]

4.3 制法

上药为粗末

4.4 用法用量

水煎服。若急于取汗,宜热服,并以羹粥助之;若需缓汗,宜温服。亦可不用汤粥辅助。

每日1剂,水煎分2次温服

4.5 功能主治

此事难知》卷上引张洁古张元素)方之九味羌活汤具有祛风寒湿,兼清里热之功效。治外感风寒湿邪,内有蕴热,证见恶寒发热无汗头痛,肢体酸楚疼痛口苦微渴,苔薄白,脉浮紧。近代常用于普通感冒流行性感冒风湿性关节炎等证属风寒湿者。

发汗祛湿,兼清里热。主治外感风寒湿邪,内有蕴热证。症见恶寒发热,肌表无汗头痛项强,肢体酸楚疼痛口苦微渴,舌苔白或微黄,脉浮或浮紧。

春可治温,夏可治热,秋可治湿,四时时疫,脉浮紧,发热恶寒头痛骨节烦疼表证水病腰以上肿者;痘出不快

4.6 方解

九味羌活汤为主治四时感冒风寒湿邪,表实无汗而兼有里热证的常用方剂。以恶寒发热头痛无汗,肢体酸楚疼痛口苦微渴为证治要点。本方证由外感风寒湿邪,内有蕴热所致。风寒束于肌表,故恶寒发热无汗头痛湿邪郁滞经络气血运行不畅,故肢体酸楚疼痛口苦微渴者,是兼有里热之象。治宜发散风寒湿邪为主,兼清里热为辅。方中羌活辛苦温,入太阳经,散表寒祛风湿,利关节,止痹痛,为治风寒湿邪在表之要药,故为君药防风辛甘性温,长于祛风除湿、散寒止痛,为风药中之润剂;苍术辛苦温燥,功可发汗除湿;两药相合,协助羌活散寒除湿止痛,是为臣药细辛白芷川芎散祛风,宣痹以止头身疼痛;生地、黄芩清泄里热,并防诸辛温燥热之品伤津,均为佐药甘草调和诸药为使。诸药配伍,既能治疗风寒湿邪,又能兼顾协调表里,共成发汗祛湿、兼清里热之剂。[7]

九味羌活汤配伍特点有二:一是升散药和清热药的结合运用,此乃以升散诸药而臣以寒凉,则升者不峻;以寒凉之药而君以升散,则寒者不滞。二是体现了分经论治的基本结构。本方药备六经,通治四时,运用当灵活权变,不可执一。

4.7 运用

1.本方是一首治疗寒性感冒兼有湿邪,同时又有内热,即中医所称的外感风寒湿邪,内有蕴热证候的常用方剂。寒性感冒容易辨认,如何知道有湿邪内热呢?有湿邪的主要表现为身体有沉重感,如感到肢体沉重酸楚,头重如重物压顶或如布缠头,颈项酸强等;里热的表现有很多,但本方主治证的里热主要表现为口苦微渴或稍有心烦舌苔颜色微黄等。寒性感冒,并且是以身体沉重感为主要表现,同时伴有里热者,可选用本方治疗。

2.加减法:若颈项酸强、肢体酸重疼痛较重者,可加独活藁本等,以加强祛风散寒胜湿的作用;若湿重胸闷脘痞者,可加枳壳厚朴行气化湿宽胸;若没有里热的表现,可去掉方中的黄芩、生地。

3.本方现代常用于治疗感冒、急性肌炎、风湿性关节炎偏头痛辨证属于外感风寒湿邪,兼有里热者。

3.使用注意:本方虽然有寒凉的生地和黄芩,但更多的是辛温的药物,所以本方总属于辛温燥烈之剂,对于热性感冒里热证者不宜使用。 阴虚气弱者慎用。

4.风寒感冒:以本方随证加减,治疗风寒感冒患者149例,经复诊及随访者120例。结果:有效者112例,占93.33%;无效者8例,占6.67%;有反应者9例。其诊断依据为,以恶寒发热、寒多热少、头痛、肢体酸痛主证,其次结合脉浮、舌苔白、鼻塞咳嗽、纳差等作为诊断风寒感冒之依据。作者指出:本方对风寒外束,病在阳经,寒重热轻无汗者,取效频捷,且对痹证有一定疗效。

5.中风行经者,加附子中风秘涩者,加大黄中风三气合而成痹等证,各随十二经上、下、内、外、寒、热、温、凉、四时六气,加减补泻用之。若湿邪较轻,肢体酸楚不甚者,可去苍术细辛以减温燥之性;痛剧者,则可倍用羌活,以加强通痹止痛之力;无口苦微渴者,生地、黄芩又当酌情裁减。

4.8 现代适应

[8]

九味羌活汤具有明显的促进、调节免疫功能作用,具有抗病原微生物、解热、镇痛、抗炎、抗氧化、抗过敏作用以及增强和改善心功能、改善血液流变学作用,故对急性肌炎、风湿性关节炎具有明显的治疗作用;对感冒发热无汗头痛、肢体异常疼痛有治疗作用。同时可以看出中医学在治疗上述疾病时十分重视增强心脏功能,改善微循环,清除自由基,加强耐缺氧作用中医学“通则不痛”的治疗机理可能与现代医学改善心肌功能、疏通微循环是一致的。

适应证:上呼吸道感染、急性肌炎、风湿性关节炎偏头痛等。

4.8.1 急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染(简称上感、感冒)是指喉结以上,包括咽、喉、扁桃体鼻腔、中耳等皮肤黏膜受病原微生物感染发生的局部炎症。70%~80%由病毒引起,以鼻病毒、冠状病毒、流感或副流感病毒呼吸道合胞病毒、埃柯病毒腺病毒为多。细菌感染可直接或继发于病毒感染,依次以溶血链球菌、流感嗜血杆菌肺炎链球菌葡萄球菌感染为多。发病时,鼻腔、咽、扁桃体黏膜充血水肿,上皮细胞坏死、脱落。临床表现发热、流涕、咳嗽等上呼吸道症状

4.8.2 急性肌炎

急性肌炎病因至今不太明确,多数学者认为与病毒感染有关,其损害一是病毒心肌细胞复制;二是由细胞毒性T细胞介导的免疫功能障碍,使肌纤维内炎性渗出液含有大量T细胞(主要是CD8T细胞)和NK细胞,并可见T细胞和巨噬细胞侵犯之非坏死肌纤维,临床上以肌肉酸痛及压痛为主要表现。

4.8.3 风湿性关节炎

风湿性关节炎近年少见,大多是A族乙型溶血链球菌感染之后所发生的一种免疫反应性疾病。首先,该菌抗原性复杂,各种抗原分子结构与机体器官抗原存在同源性,机体的抗链球菌免疫反应可与人体组织产生免疫交叉反应,导致器官损害,其中荚膜透明质酸组成,与人体关节、滑膜有共同的抗原性。其次,链球菌抗原模拟的自身抗原与抗链球菌抗体形成循环免疫复合物沉积与人体关节滑膜,激活补体成分产生炎性病变。第三,周围血淋细胞链球菌抗原的增殖反应增强,对链球菌抗原诱导的白细胞移动抑制试验增强,NK细胞杀伤功能增强,人体扁桃体单核细胞链球菌抗原免疫反应异常均会导致炎症反应。第四,A族链球菌还可产生多种外毒素和酶类,直接对关节毒性作用,也可导致炎性反应。另外有人认为该病与遗传因素有关。主要病理改变为关节腔内浆液及少量纤维素渗出,滑膜充血水肿,滑膜下结缔组织中有黏液变性纤维素变性和炎性细胞浸润渗出液易被吸收,一般无关节畸形,临床上主要表现为对称性、游走性大关节的红肿热痛偏头痛病因机理未明,可能与遗传内分泌代谢饮食及精神等因素有关,传统血管学说者认为与颅内血管收缩功能异常有关;神经血管假说则认为原发性脑干神经元功能紊乱导致脑血流变化所致;另外一种学说认为与5-羟色胺神经元异常有关,其临床主要表现为一侧或双侧搏动性头痛

4.9 药理作用

[9]

4.9.1 病原微生物作用

体外试验证君药羌活所含挥发油痢疾杆菌、布氏杆菌大肠杆菌、金黄色葡萄球菌铜绿假单胞杆菌伤寒杆菌等均有不同程度的抑制作用羌活水煎剂对变形杆菌枯草杆菌蜡样芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌有一定抑制作用臣药防风除对上述细菌有较强的抑制作用外还对乙型溶血链球菌及某些真菌病毒抑制作用苍术结核杆菌大肠杆菌枯草杆菌铜绿假单胞杆菌以及金黄色葡萄球菌、福氏痢疾杆菌有杀灭作用。对HIV-1病毒抑制作用,并能消除耐药质粒,降低细菌耐药性的产生。细辛中的黄樟醚除对上述部分细菌抑制作用外,对枯草杆菌结核杆菌以及多数革兰氏阳性菌有抑制作用;同时对黄曲霉菌、白色念珠菌等16种真菌抑制作用川芎对多数皮肤真菌及革兰氏阴性肠道细菌大肠杆菌痢疾杆菌变形杆菌铜绿假单胞杆菌伤寒副伤寒杆菌霍乱弧菌等均有抑制作用白芷所含香豆素抗菌作用,对人型支原体及克氏锥虫抑制作用生地黄水浸剂对多数皮肤真菌抑制生长作用黄芩除所含主要成分黄酮具有广谱抗菌作用,不仅对上述细菌抗菌作用外,还对白喉杆菌炭疽杆菌抗菌作用,并能消除大肠杆菌耐药质粒,且有抗内、外毒素作用,能减轻内毒素细胞膜损害,并且对流感病毒鼻病毒等多种病毒及许多真菌及阿米巴原虫等有抑制作用甘草除对上述细菌抑制作用外,还对幽门螺旋杆菌、阿米巴原虫及滴虫有抑制作用甘草中的甘草酸等对多数病毒抑制作用甘草甜素对HIV、肝炎病毒水疱性口炎病毒单纯疱疹病毒Ⅰ型、牛痘病毒抑制作用甘草酸柯萨奇病毒腺病毒、合胞病毒抑制力强;甘草多糖水疱性口炎病毒单纯疱疹病毒Ⅰ型、牛痘病毒抑制作用甘草酸单胺能抑制HIV;甘草热水提取物对华支睾吸虫杀虫作用。所以该方剂感冒、急性肌炎、风湿性关节炎等疾病有治疗作用

4.9.2 解热、镇痛及镇静作用

君药羌活挥发油具有明显的镇痛作用并有显著的解热作用,能降低体温,以羌活主药羌活胜湿汤水提取物均具有明显的解热作用臣药防风煎剂解热作用能维持2.5小时以上,并有镇静及抗惊厥作用防风乙醇浸剂能够明显缩短动物的疼痛反应时间苍术也有镇静作用佐药细辛挥发油给动物灌胃具有明显解热作用,并能使正常的动物体温降至正常以下,且有镇痛、镇静和抗惊厥作用川芎挥发油大脑抑制作用,因而可产生镇静镇痛作用白芷煎剂解热作用可维持12小时之久,其水提取物同样具有镇痛作用黄芩煎剂的解热作用维持3小时以上,其作用强度与50mg/kg阿司匹林相似或更强,同时具有镇静作用甘草尚具有镇静、镇痛、抗惊厥作用,故对感染免疫性疾病引起的发热疼痛有效。

4.9.3 抗炎、抗氧化、抗过敏作用

君药羌活挥发油及水提取物能明显抑制动物毛细血管透性,减轻炎性渗出及肉芽组织增生,羌活甲醇提取物、氯仿提取物均具有很强的抗氧化作用,同时对迟发性过敏反应有明显的抑制作用臣药防风煎剂对多种炎症抑制作用,且对迟发型超敏反应抑制作用,并有较强的抗组胺作用苍术有轻微的抗氧化作用细辛挥发油通过增强肾上腺皮质功能,对抗炎症性介质并抑制炎症介质释放,抑制结缔组织增生,有清除自由基作用,对氧自由基诱发的透明质酸关节液中氨基多糖有解聚作用,对各类关节炎有明显的治疗作用,其水或醇提取物能使速发型变态反应总过敏介质释放量减少40%以上。川芎嗪白芷中的香豆素不仅能对抗组胺所致的豚鼠支气管痉挛,同时川芎嗪能提高SOD活性,降低LPO含量,具有抗氧化作用白芷还具有抗炎、抗过敏作用黄芩中的黄芩苷黄芩素等不仅具有明显的抗炎性肿胀、渗出作用,同时对多型变态反应抑制作用黄芩中的黄酮、黄芩素、黄芩苷等均能保护肥大细胞的完整性,抑制多种介质导致的肥大细胞脱颗粒,抑制组胺等过敏物质的释放,并通过多个环节影响花生四烯酸代谢抑制PGE及白三烯(LT),从而减轻炎性介质扩张血管,增强血管透性及WBC的趋化作用黄芩素、黄芩苷等可抑制LPO生成,对羟自由基有清除作用黄芩苷铜、黄芩苷锌对O2有很强的清除作用,因此黄芩有很强的抗氧化损伤作用甘草具有保泰松氢化可的松样抗炎作用,对炎症的渗出、水肿肉芽组织生等各个阶段均有抑制作用,而且对免疫性炎症也有抑制作用,同时甘草酸甘草次酸均能清除自由基和抑制脂质过氧化反应。因而上述诸药配合对风湿性关节炎、急性肌炎等炎性疾病有明显的治疗作用

4.9.4 免疫调节作用

君药羌活水提取物能明显促进佐剂关节炎模型大鼠全血白细胞吞噬能力,提高外周血淋巴细胞转化率红细胞免疫C3b受体花环及免疫复合物IC花环的百分率,从而增强机体免疫能力臣药防风水提取物则能提高小鼠巨噬细胞吞噬的百分率和吞噬指数,并能明显提高小鼠脾脏指数。细辛水或乙醇提取物能明显降低速发型变态反应总过敏介质释放量,其煎剂通过抑制小鼠TH细胞增加TS细胞数,使TH/TS细胞比值降低,使小鼠丘脑血浆中β-内啡肽含量降低,从而发挥类氢化可的松类所至免疫抑制作用细辛煎剂可明显降低ANAE阳性T细胞的百分率,使脾脏萎缩脾脏指数下降,对体液免疫细胞免疫均有明显抑制作用,能明显抑制PHA诱发的淋巴细胞转化,抑制抗体生成。川芎嗪能增强单核巨噬细胞的吞噬功能,提高淋巴细胞转化率,提高ANAE阳性百分率,促进SRBA抗体的形成。白芷能影响体内细胞反应,对关节炎哮喘免疫性疾病有治疗作用生地黄能促进ConA活化的脾淋巴细胞DNA及蛋白质的生物合成,增强IL-2的产生,生地煎剂能提高巨噬细胞吞噬功能生地黄中的有效成分多糖类具有明显的免疫增强作用,同时通过减弱、阻断环磷酰胺地塞米松的某些作用环节而起到保护机体免疫功能作用黄芩中的黄芩素、黄芩苷等通过保护肥大细胞的完整性,抑制其脱颗粒,抑制组胺等过敏物质的释放,从而对多种变态反应起到不同程度的抑制作用黄芩苷对巨噬细胞双相调节作用,低剂量可显著增强其吞噬功能,高剂量抑制之;对淋巴细胞分化有一定双相调节作用;能明显改善缺血性心力衰竭细胞免疫功能异常,并能促进RBC免疫黏附功能甘草不仅有类固醇作用作用机制,同时可提高NK细胞活性,诱生γ-干扰素,Lx可降低抗原量,抑制抗体产生,从而起到免疫抑制作用甘草酸抑制组胺释放,从而具有抗过敏作用,能增强网状内皮系统的活性,甘草酸又能使抗体显著增加,激活淋巴细胞的增殖,从而促进特异性免疫功能甘草多糖能提高网状内皮系统中的单核细胞功能甘草甜素能增强ConA诱导的淋巴细胞分泌IL-2的能力抑制肥大细胞释放组胺抑制IGE、ConA、化合物48/80诱导的肥大细胞释放组胺甘草酸二铵能升高淋巴细胞比率;β-甘草次酸人体补体经典途径的抑制剂。因此可以看出本方剂中的绝大多数药味具有免疫调节作用,因而对急性肌炎、风湿性关节炎免疫性疾病有着良好的治疗作用

4.9.5 心脏血液循环的影响

君药羌活挥发油能扩张冠状动脉,增加心肌营养血流量并有抗休克作用,同时增加脑血流量;羌活水提取物则能降低大鼠的血黏度,有良好改变血液流变学作用羌活水煎醇沉液抑制血小板聚集、抑制血栓形成抑制纤维白血栓形成和血栓增长速度。臣药防风也有抗凝作用苍术可降低心肌细胞自律性,延长不应期,保护心肌细胞Na+-K+-ATP酶功能,因而对多种原因所致心律失常均有拮抗作用细辛挥发油动物试验证明其对心脏正性肌力作用正性频率作用,并可使冠状动脉血流量增加,对低压缺氧有保护作用,对大动脉收缩有抑制作用细辛醇提取物能提高休克动物的平均动脉压,降低中心静脉压,提高左室收缩压。川芎嗪是一种新型的钙离子拮抗剂,能增加心肌收缩力,使心率加快,减轻心肌细胞内钙超载,降低缺血心肌FOS蛋白表达,减少缺血心肌细胞凋亡。川芎水提取物具有扩张冠状动脉、增强冠脉流量、降低心肌耗氧量的作用;可增加机体内源性SOD活性,降低MDA水平,对失血性休克灌注损伤有防护作用,扩张肺血管抑制缺氧性肺血管收缩和右心室肥大,增加脑血流量,减轻缺血性神经损害和功能障碍,并有改善微循环、抗血小板聚集和抑制血栓形成作用生地黄则有明显的强心、利尿、降血压作用黄芩所含黄芩苷可显著降低缺血再灌注心肌MDA含量,升高组织内SOD及GHS-Px的活性,具有抗氧化作用,对缺血性心肌有保护作用;所含黄酮有很强的抑制血小板聚集及抗DIC作用;黄芩素及黄芩苷则可抑制纤维蛋白原转化为纤维蛋白;黄芩醋酸乙酯提取物对红细胞膜有显著的稳定作用甘草黄酮能对抗多种原因所致心律失常甘草酸甘草次酸对缺血再灌注损伤可使心肌梗死范围缩小,甘草次酸具有血管紧张素ⅡAT1受体激动剂样作用甘草有抗动脉硬化作用并可抑制血小板聚集。

4.10 各家论述

医方考》:触冒四时不正之气,而成时气病,憎寒壮热头疼身痛口渴,人人相似者,此方主方。羌、防、苍、细、芎、芷皆辛物也,分经而治:邪在太阳者,治以羌活;邪在阳明者,治以白芷;邪在少阳者,治以黄芩;邪在大阴者,治以苍术;邪在少阴者,治以细辛;邪在厥阴者,治以川芎;而防风者,又诸药之卒徒也。用生地所以去血中之热,而甘草者,又所以和诸药而除气中之热也。

2.《退思集类方歌注》:诸药气味辛温,恐其僭亢,故用黄芩苦寒以监制之,甘草以调和之。生地、川芎引诸药入血祛邪,即借以调营。徐灵胎嫌生地寒滞,易以当归。甚是,宜遵之。

4.11 歌诀

九味羌活防风细辛苍芷与川芎黄芩生地加甘草发汗祛风力量雄。

4.12 摘录

此事难知》卷上引张洁古方(即《此事难知》卷上引张元素方。张元素,字洁古)

5 《治疹全书》卷下方之九味羌活汤

5.1 组成

羌活防风前胡枳壳川芎白芷甘草苍术黄芩

5.2 主治

《治疹全书》卷下方之九味羌活汤主治疹后阴血虚损,腠理不固,或脱衣洗浴,或坐卧当风,令人头痛无汗恶寒发热者。

5.3 用法用量

水煎服。

5.4 加减

胸膈饱闷,加厚朴:停食,加山楂呕吐,去黄芩,加生姜;身体痛,加独活;汗少,加苏叶;口渴,加葛根咳嗽,加杏仁

6 参考资料

  1. ^ [1] 魏睦新,王刚.方剂一本通[M].北京:科学技术文献出版社,2009.
  2. ^ [2] .李经纬等主编.中医大词典-第二版.北京:人民卫生出版社,2014:51
  3. ^ [3] 李炳照等主编.实用中医方剂双解与临床[M].北京:科学技术文献出版社,2008:10.
  4. ^ [4] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:51.
  5. ^ [5] 李炳照等主编.实用中医方剂双解与临床[M].北京:科学技术文献出版社,2008:7.
  6. ^ [6] 中医药学名词审定委员会.中医药基本名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005
  7. ^ [7] .李炳照等主编.实用中医方剂双解与临床[M].北京:科学技术文献出版社,2008:7
  8. ^ [8] .李炳照等主编.实用中医方剂双解与临床[M].北京:科学技术文献出版社,2008:7-8
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