6 疾病概述
维生素B1(即硫胺素)缺乏症临床上曾称为“脚气病”,是因食物中维生素B1摄入不足引起的全身性疾病,临床主要累及消化、神经和循环系统。维生素B
7 疾病描述
各种原因引起的营养物质缺乏,尤其是特定营养物质(如维生素)缺乏,可影响中枢神经及(或)周围神经的某些功能或造成病理损伤,产生一些神经精神症状。
维生素B
在维生素B
硫胺素在未研磨过的各类谷物中含量最为丰富,一般不易缺乏。按临床不同类型,硫胺素缺乏引起的维生素B1 缺乏神经病多见于灾荒饥年;但由于急慢性酒精中毒引起的硫胺素缺乏性疾患,如Wernicke 脑病及酒精中毒性周围神经病,也并不少见。
维生素B
Wernicke 脑病(Wernicke encephalopathy,WE)由Wernicke 1881 年首先描述,后知是由于酒精中毒引起硫胺素缺乏所致。呈急性或亚急性发病,与酒精中毒合并作用,主要累及中脑上部灰质及下丘脑包括乳头体,出现充血和点状出血以及毛细血管增生等病理改变。临床以精神意识障碍、共济失调及眼外肌瘫痪为特征。如同时发生记忆力和定向力严重障碍,以及幻觉、妄想等精神症状,常称为Wernicke-Korsakoff 综合征;慢性期也称之为柯萨可夫精神病(Korsakoff’s psychosis,KP)。
8 症状体征
临床上习惯以神经系统受损为主的称为“干型”维生素B1 缺乏神经病,以水肿和心脏受损为主的称为“湿型”维生素B1 缺乏神经病。儿童中维生素B1 缺乏症常见于婴儿,可累及消化、神经和循环系统,临床上以神经系统症状为主者称为“脑型”,突然发生急性心力衰竭者称为“心型”。年长儿常以水肿和多发性神经炎为主要表现。
1.维生素B
(1)神经系统症状:成人维生素B1 缺乏神经病的周围神经系统病变表现为上升性对称性的感觉、运动和反射功能障碍,起病常从肢体远端开始,下肢较上肢多见,有灼痛或异样感,呈袜套样分布,逐渐向肢体近端进展,肌肉明显压痛。进而原先感觉过敏处渐趋迟钝,痛、温觉渐次消失,伴肌力下降、肌痛(腓肠肌为着)、上下楼梯困难,继而出现足、趾下垂,膝腱反射减退或消失。重者上臂可同样受累。
小年龄患儿则先表现出烦躁不安,进而对周围反应迟钝,嗜睡甚至昏迷,时有惊厥。有神经炎者表现为上升性周围性瘫痪,吃奶呛咳,腱反射消失。可有皮肤感觉减退,但脑脊液常规检查正常。
(2)循环系统症状:常为急性心力衰竭的前驱期或发作期的表现。成人可出现端坐呼吸、发绀。查体可见心率加速,心浊音界扩大,以右心扩大为主,心前区有收缩期杂音,舒张压多降低,故脉压增大。心衰可导致肝脏增大。儿童患者则表现不明原因的突然哭叫、出冷汗、咳嗽伴气急、发绀、查体见心动过速,心音低弱,心脏扩大,肺水肿,肝脾增大等体征。心电图可见低电压、ST 段低下、T 波平坦、双相或倒置、Q-T 间期延长。如不及时抢救,严重者可致死。
(3)水肿和浆液渗出:不同程度的水肿可发生于不同的部位,下肢先出现,严重者可波及全身,并可出现心包、胸腔、腹腔积液。
2.Wernicke 脑病(Wernicke’s encephalopathy,WE)患者,症状常突然发生,表现为精神和意识障碍,小脑共济失调和眼球运动障碍叁联征。另外,约半数患者可同时伴有多发性神经病。故亦称之为Wernicke 四联征,眼球运动障碍和共济失调可在精神症状发生的前几天出现。
(1)精神和意识障碍:表现为定向障碍、计算困难、幻觉、妄想、躁动或抑郁。意识障碍主要是脑干网状结构受累所致。近事遗忘和虚构等与乳头体受损有关。由于伴有虚构和遗忘,而与柯萨可夫精神病相似,且后者在治疗后长期存在。另外,尚可有反应迟钝、精力不集中,头痛、失眠、昏睡或昏迷等症状。柯萨可夫精神病不仅形成新的学习内容记忆障碍(顺行性遗忘),而且对过去事情的记忆也有损害(逆行性遗忘)。因为患者近记忆力障碍最严重,故患者常有时间、地点定向力障碍。患者对较远事情的记忆则相对完整。虚构症是早期突出的典型表现。
(2)眼球运动障碍:有多种多样的眼球运动障碍,系因展神经、动眼神经和下丘脑受损所致。以外展运动障碍最多见。其次为垂直运动障碍和凝视麻痹。可有眼球浮动,瞳孔缩小和对光反应异常。患者常伴有水平眼球震颤,也可有垂直眼球震颤,眼睑下垂和核间性眼肌麻痹,偶有辐辏障碍。
(3)小脑性共济失调:系延髓前庭神经核和小脑受损所致,而小脑蚓部受损较半球为重。故表现躯干和下肢共济失调明显。可有自发性水平或垂直眼震、少数为旋转性眼震。语言障碍极少见。
(4)多发性神经病:表现为四肢肌无力与肌肉疼痛。感觉异常可有套样深浅感觉障碍。腱反射减弱或消失。可有足下垂、腕下垂和小腿肌萎缩、亦可有四肢自主神经症状,如手足多汗、发红等。
9 疾病病因
硫胺素长期摄入不足或酒精中毒造成亚急性维生素B
1.摄入不足 全麦、糙米、豆类、新鲜蔬菜、肉类和动物肝肾等食物中富含维生素B1。食物是人体维生素B1 的主要来源,肠道内的细菌可合成少量维生素B1,但其量甚微不能满足需要。维生素B1 在体内储存时间不长,储存量也不多(约为30mg),摄入不足时很容易发生本病。维生素B1 缺乏常常发生在谷类为主食的地区,其原因在于去除麸皮和糠的过程中,维生素B1 的损失很大;维生素B1 是水溶性维生素,过度淘洗会使其大量损失;维生素B1 在高温下,尤其在碱性溶液中非常容易破坏,煮饭时加碱和丢弃米汤也会造成其严重丢失。此外,各种原因引起的食欲减退,都可造成维生素B
2.需要量增加 儿童生长发育旺盛期、妇女怀孕、哺乳期。强体力劳动和运动员等生理状态;或是有代谢率增加的疾病,如甲状腺功能亢进,长期发热和一些慢性消耗性疾病等,都会使维生素B
3.吸收利用障碍 长期腹泻或经常服用泻药以及胃肠道梗阻都可造成吸收不良。
4.分解排泄增加 某些食物中含有可使维生素B
10 病理生理
一般认为,维生素B
维生素B
Wernicke 脑病的病理改变,主要损伤第3、第4 脑室和大脑导水管周围区域以及乳头体。大体标本可见周围脑室及导水管的灰质,丘穹窿、丘脑及下橄榄核有点状出血,因此Wernicke 最早在病理上称作急性上部出血性灰质脑炎(acutesuperior hemorrhagic policencephalitis)。这些区域也可见出血性坏死或软化灶,均属陈旧性损伤。
光镜下,急性期的特征性改变为毛细血管增多及扩张,血管内皮及外膜细胞数目增多变厚。乳头体毛细血管扩张变厚尤其显着。神经细胞变性,脊髓纤维尤易损伤。此外,下丘脑前部及视交叉也受损并有严重胶质增生。
晚期病理变化,根据损伤程度和生存时间而不同。最严重者组织完全坏死,并可形成一个囊腔。神经细胞不同程度脱失,特别是围绕乳头体者,出现有髓纤维严重消失以及反应性小胶质细胞、组织细胞及巨嗜细胞增多。陈旧损伤区域显着胶质增生,可见含有含铁血红素的巨噬细胞,表明以往有过出血。小脑蒲肯野细胞脱失,颗粒细胞呈片状缺失,星形细胞增多,分子层变薄,且皆见于前(上)蚓部。出现Korsakoff 综合征者,大体可见乳头体皱缩,镜下可见严重的神经细胞脱失和胶质纤维增生。
11 诊断检查
诊断:
1.维生素B
2.Wernicke 脑病 根据饮酒史、典型症状和体征,血清丙酮酸测定等诊断不困难。但尸检证实生前有典型叁联征的患者仅占少数。即只根据有典型的叁联征来确诊,有相当多的WE 会被漏诊。因此,当有WE 的病因,又出现无法解释的神经精神症状、眼症或共济失调时,即应警惕本病的可能。
实验室检查:
1.血液维生素B
2.尿中克肌酐硫胺素排出量测定 全天尿中维生素B1 排出量是评价和诊断维生素B1 缺乏的较好指标。但需收集24h 尿液,实际操作困难,全天维生素B
3.红细胞转酮酶活性(erythrocyte transketolase activity,E-TKA)测定E-TKA 测定是评价体内维生素B
其他辅助检查:
1.心电图 有维生素B
3.脑电图 多为弥漫性节律变慢,亦可出现θ波爆发。
13 治疗方案
1.维生素B
2.Wernicke 脑病
(1)应立即给予注射维生素B1 治疗,50~100mg 静脉注射或肌内注射。以后50mg/d 口服或肌注,持续3 天。但有人主张大剂量维生素B
(2)维生素B
(3)皮质激素可阻碍丙酮酸氧化,因此,WE 患者不宜应用。注意维生素B1和其他B 族维生素的补充,避免酗酒,逐渐戒酒是防治酒精性WE 所必需的。另外,患者常有叶酸、毗哆醇、烟酸、镁、钙、钾、锌和磷酸盐的缺乏,应给予多种维生素与矿物质的补充。
(4)所有柯萨可夫精神病(KP)的患者均应给予维生素B