2 基本信息
《蜘蛛咬伤诊疗规范》为《常见动物致伤诊疗规范（2021年版）》的一部分，由国家卫生健康委办公厅于2021年7月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发常见动物致伤诊疗规范（2021年版）的通知》（国卫办医函〔2021〕417号）印发。
《常见动物致伤诊疗规范（2021 年版）》包含以下部分：
一、狂犬病诊疗规范
二、犬咬伤诊疗规范
三、猫抓咬伤诊疗规范
五、蛇咬伤诊疗规范
六、猴咬伤诊疗规范
七、马咬伤诊疗规范
八、猪咬伤诊疗规范
九、禽类啄伤诊疗规范
十、胡蜂蜇伤诊疗规范
十一、海蜇蜇伤诊疗规范
十二、蚂蚁蜇伤诊疗规范
十三、蜱咬伤诊疗规范
十四、蜘蛛咬伤诊疗规范
十五、石头鱼刺伤诊疗规范
3 发布通知
国家卫生健康委办公厅关于印发常见动物致伤诊疗规范（2021年版）的通知
国卫办医函〔2021〕417号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：
为进一步规范常见动物致伤诊疗工作，提高医疗救治质量和水平，切实保障人民群众身体健康和生命安全，我委组织专家制定了《常见动物致伤诊疗规范（2021年版）》。现印发你们，请遵照执行。
联系人：医政医管局 张少伟、杜青阳
电 话：010-68791821、68792989
传 真：010-68791823
国家卫生健康委办公厅
2021年7月29日
4 全文
蜘蛛是一类古老的动物，广泛分布于几乎所有的陆地生态系统，是除昆虫以外最具多样性的陆生无脊椎动物。蜘蛛咬伤是急诊科常见的动物致伤疾病之一，近年来发病率呈上升趋势。部分蜘蛛咬伤患者病情较重，是多种急症的诱发因素。但目前临床上缺乏蜘蛛咬伤的流行病学资料，对于蜘蛛咬伤后的急诊诊疗也无统一诊疗标准。为进一步规范我国蜘蛛咬伤救治的诊疗，提升临床救治的能力，降低蜘蛛咬伤后的病死率及致残率，结合近年来国内外在蜘蛛咬伤诊疗的研究进展，制定本规范。
4.1 一、流行病学
蜘蛛咬伤是急诊科的一种常见急症，多发生在雨季和高温天气，常见于户外劳作或乘凉时。我国蜘蛛种类约有5000余种，其中剧毒蜘蛛有 10 多种。普通蜘蛛咬伤症状以局部肿胀、疼痛为主，不会对患者生命造成危害，大部分蜘蛛咬伤经及时救治，预后良好，但是剧毒蜘蛛咬伤后患者病情危重，病死率及致残率高。随着越来越多的人将非攻击性蜘蛛作为宠物饲养，因接触蜘蛛，特别是蜇毛，出现皮肤和眼球过敏的病例日渐增加。
4.2 二、中毒机制
蜘蛛毒素为蜘蛛毒腺分泌的含有无机盐类的有机碱、多胺和神经递质等小分子物质，富含二硫键的多肽以及酶类蛋白质等组成的种类繁多、极其复杂的具有生物毒性化学混合物。按成分与生物效应可分为三大类：神经毒素（Neurotoxin）、坏死毒素（Necrotoxin）和混合毒素（Mix toxin）。神经毒素主要作用于神经肌肉突触，引起乙酰胆碱从突触小泡释放，引起肌肉过度去极化，自主神经过度亢奋，出现相应的临床表现。坏死毒素通过毒素中的鞘磷脂酶可导致溶血，透明质酸酶、蛋白水解酶可使伤口局部组织透明质酸解聚、细胞间质溶解和组织通透性增大，释放血管活性物质，出现局部肿胀、疼痛等症状。混合毒素兼具有神经毒素和坏死毒素的特性。
4.3 三、临床表现
4.3.1 （一）局部症状。
被咬伤处有剧烈针刺样疼痛，或可见小片青紫区伴周围发红，部分可见2 个点状“牙痕”，多有皮疹及轻度水肿，有些咬伤患者可见皮肤周围水泡或组织坏死病变。
4.3.2 （二）全身表现。
蜘蛛咬伤以局部症状为主，缺乏特异性的全身表现。咬伤后可出现发热、头痛、头晕、烦躁、焦虑、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、黄疸、四肢无力、大汗淋漓、皮肤湿冷等全身表现，严重者可并发急性呼吸衰竭、肾功能衰竭、心肌炎、过敏性休克等。
4.4 四、诊断
蜘蛛咬伤缺乏特异性实验室检查，诊断主要依据蜘蛛咬伤病史及相应的临床表现。病史询问的重点是蜘蛛咬伤的时间、地点、症状和体征。可以根据发病地域，患者捕捉到或通过图谱辨认蜘蛛来判断蜘蛛种类。结合患者临床症状和体征判断病情严重程度。
4.5 五、鉴别诊断
4.5.1 （一）毒蛇咬伤。
毒蛇咬伤局部可见两颗较大呈“..”分布的毒牙咬痕，亦有呈“：：”形，除毒牙痕外，还出现副毒牙痕迹的分布形状。蜘蛛咬伤可无牙印牙痕，部分可见2个点状“牙痕”。蜘蛛咬伤处有剧烈针刺样疼痛，可见小片青紫伴周围发红，多有皮疹及轻度水肿，有些咬伤患者可见皮肤周围水泡或组织坏死病变。神经毒类毒蛇咬伤的局部症状不明显，无红、肿、痛、出血等，或起初仅有轻微的痛、肿和麻痒感，牙痕小且不渗液。血液毒素类毒蛇咬伤致局部出现明显的肿胀、疼痛、瘀斑，轻者血自牙痕或伤口处流出难以凝固，严重者可引起伤口流血不止。细胞毒类毒蛇咬伤主要导致局部剧痛、红肿、水泡和皮肤、软组织坏死。毒蛇咬伤治疗要点是迅速破坏和清除局部毒液，减缓毒液吸收，尽早使用抗蛇毒血清。
4.5.2 （二）其他常见毒虫咬伤。
蜘蛛咬伤与其他毒虫咬伤鉴别要点请见表 1。
表 1 蜘蛛咬伤临床特征鉴别要点
| 类别 | 类似症状 | 鉴别要点 | 治疗要点 |
| 蜈蚣 | 牙痕呈楔状，无下颏牙痕，伤口不麻，全身症状轻或无 | 5%碳酸氢钠清洗伤口，抗过敏，抗炎及防治并发症（如急性肾衰，DIC等）。 | |
| 胡蜂 | 局部肿痛 | 清除蜇刺，清洗伤口，抗过敏，水化碱化及相关对症支持治疗。 | |
| 蝎子 | 局部疼痛、麻木 | 常有流泪、流涎 | 碱性液体清洗伤口，止痛，抗过敏及防治并发症。 |
| 海蜇 | 局部剧痛 | 清除触手或刺丝囊，5%碳酸氢钠清洗伤口，抗过敏，止痛及防治并发症。 | |
| 蚂蝗 | 伤口出血难止 | 伤口痒，不痛、不肿、不麻，无全身反应 | 驱除蚂蝗，消毒伤口，止血等对症治疗。 |
4.6 六、严重程度分级
4.6.1 （一）轻度。
患者单纯出现局部皮肤红肿热痛，可伴有头晕、头痛、烦躁不安，恶心、呕吐、腹痛、腹泻。疼痛视觉模拟评分（VAS）评分＜3 分。
4.6.2 （二）中度。
除皮肤症状外有轻度呼吸或循环系统症状；疼痛加剧（向腹部、四肢、腰部扩散），疼痛VAS 评分4～7分，出现轻度意识改变（神志淡漠、嗜睡）；出现心律失常[如室性期前收缩（室性早搏）、房性早搏、心房颤动（房颤）、心房扑动（房扑）等]和心肌损伤表现（如心电图ST 段压低或抬高，心肌酶谱升高）；轻度的肺水肿（两肺可闻及湿啰音）；轻度肾功能损害，肝酶异常，不完全性肠梗阻；低钾血症（血K+≤3.0mmol/L）。
4.6.3 （三）重度。
疼痛难忍，疼痛VAS 评分＞7 分；出现昏迷；严重的脏器功能损伤：急性肾功能衰竭、心肌炎（急性心力衰竭）、急性呼吸衰竭、严重的肝功能损伤；严重的酸中毒、严重的低血钾（血 K+≤2.5 mmol/L）；中毒性休克。
4.7 七、治疗
迅速辨明是否为蜘蛛咬伤，阻止毒素的继续吸收，排出已吸收的毒素，防治各种并发症。对于蜘蛛咬伤患者按照严重程度不同实施分级诊疗。
4.7.1 （一）蜘蛛咬伤的现场自救与院前急救。
立即减缓毒液吸收，及早转送医院救治。被咬伤后应告知患者保持冷静，避免慌张，立即远离被蜘蛛咬伤的地方，尽量记住蜘蛛斑纹和颜色等特征，有条件者拍摄留存致伤蜘蛛的照片或者将致伤蜘蛛浸泡在 75%的酒精中保存；尽量减少受伤肢体的活动；去除受伤部位的各种受限物品，如戒指、手镯、手表等，以免因后续的肿胀导致无法取出，加重局部损害；早期加压包扎有利于减缓毒素的吸收，利用周围清洁水源冲洗创口，应尽早转送医院救治，途中注意观察生命体征。
4.7.2 （二）蜘蛛咬伤的局部处理。
立即用清水或生理盐水冲洗咬伤部位，用碘伏充分消毒伤口，有条件时可用0.5％利多卡因进行局部封闭，也可在针灸后应用吸引器、火罐或注射器等进行吸排，不推荐常规切开；对于中重度患者，肿胀明显可抬高患肢，24～48 小时内局部冷敷，出现巨大的水疱（直径＞2cm）可早期切开引流，出现创面坏死、溃烂，给予充分清创。非咬伤的局部接触性变态反应，应及时清洗并仔细检查眼部、皮肤等部位，去除疑似蜘蛛蜇毛等异物后，使用含糖皮质激素的眼药或皮肤外用药。
4.7.3 （三）镇痛镇静。
疼痛是蜘蛛咬伤的重要临床表现，充分镇痛是治疗蜘蛛咬伤的重要环节。治疗参照病情轻重，选择非甾体抗炎药或阿片类药物，烦躁不安、恐惧焦虑者可使用药物适度镇静。
4.7.4 （四）抗毒素治疗。
国内目前无特异性抗毒血清，治疗以抗组胺药、糖皮质激素为主，早期使用可减轻蜘蛛毒引起的炎症反应和过敏反应。有毒素引起的胆碱能神经兴奋及危象（如心跳减慢和瞳孔缩小、腺体分泌增加、骨骼肌兴奋）时，可使用 M 型胆碱受体阻滞剂（如阿托品、东莨菪碱）治疗。
4.7.5 （五）一般治疗。
一般支持治疗包括营养支持及水、电解质及酸碱平衡的维持。中重度患者如肿胀明显，可使用利尿剂或者脱水剂以减少伤肢的肿胀，加快蜘蛛毒代谢，有利于康复，使用生大黄、10%甘露醇等导泻通便，有利于加快蜘蛛毒代谢，使用中需注意监测电解质和肾功能。不建议常规使用抗生素，对局部坏死、伤口有脓性分泌物或者脓肿形成，应使用抗生素，同时及时根据创面细菌培养结果针对性使用抗生素。中医中药对毒虫致伤有独特效用，对蜘蛛咬伤有一定的疗效。
4.7.6 （六）重度蜘蛛咬伤的治疗。
重度患者若出现严重或致命性中毒反应，应立即给予盐酸肾上腺素0.5 mg 肌内注射。注意保持气道通畅，对于出现急性呼吸衰竭的重度患者，及早行气管插管+机械通气治疗。不推荐常规使用血液净化疗法，对于重度患者，如出现急性肾衰竭可考虑使用血液净化治疗。
4.7.7 （七）破伤风的预防。
参照国家卫生健康委发布的《非新生儿破伤风诊疗规范（2019 年版）》。
4.7.8 （八）心理干预与康复。
对蜘蛛咬伤患者出现的焦虑、恐惧等心理，及时干预，可通过介绍相关蜘蛛咬伤知识，提高伤者对蜘蛛咬伤的正确认识，使伤者从心理上消除对蜘蛛咬伤的顾虑，缓解焦虑情绪。必要时可请精神科医师协助治疗，减少蜘蛛咬伤后的精神应激，避免留下心理创伤。
5 编写专家组名单
组长
王传林 北京大学人民医院
副组长
殷文武 中国疾病预防控制中心
陈庆军 北京市和平里医院
刘斯 北京大学第一医院
范昭 北京大学深圳医院
成员（按姓氏拼音排序）
宾文凯 南华大学附属南华医院
邓玖旭 北京大学人民医院
丁庆明 北京大学人民医院
杜望 浙江大学丽水医院
杜哲 北京大学人民医院
冯祖欣 北京大学深圳医院
郭慧 河北省人民医院
郭贯成 郑州大学第一附属医院
郭志涛 天津市西青医院
何武兵 福建省立医院
黄磊 北京大学深圳医院
菅向东 山东大学齐鲁医院
康新 南方医科大学第五附属医院
康建华 江西省吉安市中心人民医
院兰频 浙江大学丽水医院
李明 北京大学人民医院
李洪臣 吉林省通化市人民医院
李建国 河北省人民医院
李其斌 广西医科大学第一附属医院
李永武 厦门市第五医院
李宗浩 中国医学救援协会
梁子敬 广州医科大学附属第一医院
刘珵 北京大学第一医院
刘凤娥 长沙市第一医院
陆军 安徽省蚌埠市第二人民医院
吕新军 中国疾病预防控制中心
苗冬滨 哈尔滨市第四医院
潘群婕 浙江大学丽水医院
皮党育 广东省惠州市第三人民医院
邱泽武 北京市解放军总院第五医学中心
曲晨 南京医科大学第二附属医院
石 斌 武汉市江汉区新华街社区卫生服务中心
唐华民 广西国际壮医医院
唐映利 兵器工业五二一医院
王敬 陕西省汉中市中心医院
王威 广西医科大学第一附属医院
王华峰 北京经济技术开发区亦庄医院
王培戈 青岛大学附属医院
魏蜀一 北京大学人民医院
王义宣 江西省吉安市中心人民医院
王志伟 北京丰台医院
吾路汗·马汗 新疆医科大学第一附属医院
吴纪峰 石家庄市第五医院
吴俊华 云南大学附属医院
吴凌峰 浙江大学丽水医院
谢璐涛 浙江大学丽水医院
谢增如 新疆医科大学第一附属医院
薛乔升 青岛市第八人民医院
杨凯春 厦门市第五医院
张艳 重庆市渝北区人民医院
张志升 西南大学生命科学学院
张中良 北京市顺义区结核病防治中心
赵宇 北京市和平里医院
郑以山 南京市第二医院
朱思奇 北京大学深圳医院
朱政纲 武汉市疾病预防控制中心
庄天从 福建省晋江市罗山街道社区卫生服务中心