神经性厌食诊疗规范（2020年版）

1 拼音

shén jīng xìng yàn shí zhěn liáo guī fàn （ 2 0 2 0 nián bǎn ）

2 基本信息

《神经性厌食诊疗规范（2020年版）》是《精神障碍诊疗规范（2020 年版）》的一部分。《精神障碍诊疗规范（2020 年版）》由国家卫生健康委办公厅于2020年11月23日《国家卫生健康委办公厅关于印发精神障碍诊疗规范（2020年版）的通知》（国卫办医函〔2020〕945号）印发。

3 诊疗规范全文

3.1 一、概述

神经性厌食是以对低体重的过度追求和对体重增加的病态恐惧为心理特征，以有意造成营养摄入不足和体重下降或体重不增为行为特征，由此并发营养不良等生理特征的一类心理生理疾病。该病多发于青少年和成年早期女性。罹患本病容易慢性化，在精神科疾病中属于难治性疾病，死亡率较高。

3.2 二、临床特征与评估要点

3.2.1 （一）临床特征

1.心理和行为特征

（1）行为特征刻意减少摄入量和增加消耗，表现为①限制饮食，包括对食物总量和食物种类的限制，常尝试精确计算热量，回避高热量的“发胖”食物，如甜食、主食类、含油脂较高的肉类、油炸食品等；

②过度运动，除过度锻炼外还可表现为大量做家务劳动、长时间站立等；

③催吐，包括进食量较大后催吐和进食量不多仍催吐，后期可不需诱导自然呕吐；

④导泻，包括口服各种缓泻剂、使用灌肠剂等方法；

⑤滥用药物，包括利尿剂、食欲抑制剂、各种减肥药等。

（2）心理特征“迷恋”低体重，抗拒体重增加，拒绝维持健康体重。很多患者存在体像障碍，对自身体形的感知异常，如明明已经很消瘦了，仍觉得自己很胖。

2.一般精神症状

一般精神症状包括焦虑、抑郁、强迫、情绪不稳定、易激惹、失眠等。通常随着病程进展，体重下降越严重，上述问题越凸显。

3.躯体症状

神经性厌食的生理特征为显著的低体重，同时常伴随其他躯体症状，主要为营养不良相关，涉及全身多个系统。外表：消瘦、虚弱、苍白、毛发稀疏。消化系统：腹胀、便秘最多见，也可见恶心呕吐、腹泻等症状。内分泌系统：女性闭经，第二性征消退最多见，也可见甲状腺功能减退的症状如怕冷、雄激素水平增高的症状如毳毛、痤疮。心血管系统：如皮温低、肢端发绀，晚期和再喂养阶段可有心力衰竭表现（如呼吸困难）。血液系统：三系均可减少，红系减少可见贫血表现，白系减少可增加感染概率，血小板减少可见皮下出血紫癜现象。泌尿系统：肾衰竭表现可见浓缩功能下降的多尿现象，脱水表现，后期有少尿和水肿。骨骼系统：骨量减少和骨质疏松导致骨痛和骨折风险增加。生殖系统：子宫幼稚化、不孕不育等。呕吐、过度运动、药物滥用也会带来相应的躯体问题，可表现为电解质紊乱造成的虚弱无力、抽搐、心慌、心律失常，过度运动的运动损伤，不同药物滥用的相应症状，多见心慌、多尿、腹泻、兴奋，甚至出现精神病性症状。

3.2.2 （二）临床评估

1.躯体风险评估

神经性厌食最严重的后果是死亡，原因多为营养不良导致的多器官衰竭、再喂养过程中的并发症以及自杀，故须监测患者的躯体风险，判断高风险的存在，及时提供医疗干预。常规评估包括：一般状态、体质量指数[body mass index，BMI；BMI=体重（kg）/身高²（m²）]、血压、心率、肌力、实验室指标（血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、心电图）。躯体高风险评估：快速评估躯体风险的指标包括 BMI、血压、心率、肌力。ICD-11 神经性厌食诊断标准中新增的限定词“神经性厌食，伴危险的低体重”，对体重的限定为 BMI＜14 kg/m²。此外，血压低于 80/50 mmHg、心率＜40 次/分、体重每周下降超过 1 kg、卧位坐起或蹲起时需辅助等都可被视作躯体高风险的指征。再喂养风险评估：存在以下情况之一则为高风险，包括①体重最近 6 个月下降超过 15%；②近 10 天几乎没有进食；③BMI＜12 kg/m；④血压＜80/50 mmHg；⑤心率＜50 次/分；⑥血钾＜2.5 mmol/L；⑦血磷＜0.97 mmol/L，治疗初期须高度警惕再喂养综合征的发生。

2.一般精神病理评估

神经性厌食常与一些精神疾病共病，需要进一步评估是否伴发抑郁障碍、焦虑障碍和强迫障碍等。

3.进食障碍的精神病理评估

目前可在临床应用的测查工具为进食障碍检查问卷（第 6 版，EDEQ-6）和进食障碍调查量表（第 1 版，EDI-1）。EDEQ-6 是一个自评问卷，共 28 个条目，用于评估对进食的限制行为、对体重体形和进食的关注，以及暴食、清除行为和过度运动等症状的严重程度。EDI-1 从认知行为以及心理方面对厌食或贪食行为进行评定，共有 64个条目，分为瘦身倾向、不满体形、贪食、完美主义、人际不信任、恐惧成熟、内感受意识和无效感 8 个分量表。

3.3 三、诊断与鉴别诊断

3.3.1 （一）诊断要点

随着循证医学的发展，近年来在 DSM-5 和 ICD-11 中均对神经性厌食的诊断标准做出了重要的修订。目前诊断神经性厌食的必要条件有 3 条：①由患者自己造成的显著低体重，即低于正常体重范围的最低值（ICD-11 中成人为 BMI＜18.5 kg/m²）或低于儿童/青少年体重的最低预期值（ICD-11 规定为 BMI 低于与其年龄相对应的 BMI 百分位的第 5 个百分点）；②尽管 BMI 低于正常体重范围的最低值，仍然强烈害怕体重增加或害怕变胖或有持续的妨碍体重增加的行为；③对自己的体重或体形有体验障碍，对体重或体形的自我评价不恰当，或对目前低体重的严重性持续缺乏认识。

3.3.2 （二）鉴别诊断

需与可导致消瘦和营养不良的躯体疾病、与存在食欲减退和消瘦的抑郁发作、摄入不足的回避/限制性摄食障碍鉴别。

3.4 四、治疗原则和方法

3.4.1 1.治疗原则

神经性厌食的治疗原则包括：

①尽早确诊，尽早开始营养重建；

②重视内科的监测评估，确保患者的躯体安全；

③本病尚无针对性的治疗药物，但神经性厌食共病率高，共病心境障碍、焦虑障碍、强迫障碍、孤独谱系障碍等会严重妨碍神经性厌食的治疗，故应重视共病的识别和治疗，可针对妨碍治疗的情绪困扰、行为问题给予对症药物治疗；

④为患者及整个家庭提供全面的心理教育，建立治疗联盟，提供系统的心理行为干预，实现全病程管理。

治疗方式有门诊治疗和住院治疗，住院治疗适用于以下患者：

①躯体情况差，需要紧急医学干预的患者，即评估存在躯体高风险或再喂养风险的患者均建议住院治疗；

②治疗依从性差，门诊疗效不佳的患者；

③出现自伤自杀等危及生命安全的情况。

3.4.2 2.常用治疗模块

（1）营养重建：目标为充分恢复正常体重。根据患者营养不良的严重程度按照提供不同级别的营养重建方案，初期帮助患者躯体风险稳定下来的能量摄入目标为 1500 kcal/d，极重度营养不良的患者起始能量摄入可能在 800～1000 kcal/d；帮助患者稳步恢复体重的能量摄入目标为 2500～3500 kcal/d，通常以每 2～3 天增加 200～300kcal 的速度增加；维持健康体重的能量摄入目标为 1800～2300kcal/d，是在患者体重恢复正常后逐步递减下来。

（2）躯体治疗：严密监测躯体合并症和再喂养综合征的出现，对症处理避免危险。对高危患者监测血钾、血磷浓度是必要的，通常以减慢再喂养速度来防止再喂养风险的出现，严重时对症补钾补磷治疗。

（3）精神药物治疗：用于共病的处理和出现严重干扰治疗进展的精神症状时的对症处理，常见用药包括抗焦虑药、抗抑郁药、心境稳定剂和小剂量的抗精神病药。用药需慎重考虑安全性。

（4）心理行为干预：青少年患者以家庭干预-基于家庭的治疗（family-based treatment, FBT）效果最佳；成人中常用的包括认知行为治疗、焦点精神动力学治疗等，但尚无循证证据说明哪种疗法更有效。以上心理干预方法均把恢复体重作为基本目标之一。FBT 治疗一共包括 20 次的家庭会谈，分为三个阶段：第一阶段通过调动和增进父母的影响力，让父母暂时承担起照顾孩子饮食和恢复体重的责任；第二阶段在孩子恢复体重后逐渐归还对饮食的掌控权；第三阶段处理青少年阶段的普遍议题，如独立和分离。

3.5 五、疾病管理

遵循进食障碍疾病管理的基本原则。因神经性厌食常于青少年时期起病，尤其应重视早期纳入家庭内的照料者，主要是父母作为治疗康复的重要资源，对照料者提供足够的教育、指导、支持，以有效应对患者对治疗的抵抗。另外，学校也是疾病管理中的重要资源，学校对神经性厌食的重视、对患者的及时发现和督促接受治疗都能有效促进患者寻求专业治疗，早期实现康复目标。