6 概述
在闭合性颅脑损伤中，冲击伤及对冲伤所引起的脑实质的挫裂伤及伤后继发的脑肿胀和脑水肿，常常是重型颅脑伤的主要死亡原因之一。为此，过去有人曾采用过各种形式的颅骨扩大切除减压术，如双侧额骨切除术、半侧颅盖骨切除术，现已证明无效，故今多已弃用。但对脑挫裂伤造成的大片失活脑组织的损伤灶，在治疗上应与血肿同样重视。有些病人只有当清除大片失活脑损伤灶后，才能控制脑水肿的发展。脑伤灶可发生于冲击点部位，亦可发生在对冲部位，但以对冲部位的额极和额底、颞极和颞底发生的最多。即使不伴有血肿，仅单纯较大范围的脑挫裂伤，伤情严重者亦需手术治疗，方可挽救更多病人生命（图4.2.1.8-1～4.2.1.8-3）。
7 适应症
脑挫裂伤失活组织清除术适用于：
1.CT扫描未见明显的颅内血肿，但在冲击点，特别是CT扫描显示对冲部位的额颞叶极部和底面有成片的脑挫裂伤的混合密度影，周围有广泛的脑水肿，并伴有占位性效应，伤情不断恶化者。
9 术前准备
按急诊手术准备，要在争分夺秒中进行：
1.详细了解致伤原因、头部着力点、伤后意识的变化过程、瞳孔散大发生的时间，检查生命体征，特别是呼吸和血压的情况。
2.立即剃去全部头发，查看头皮损伤部位，经碘酊、乙醇消毒后包扎无菌巾。
4.静滴20%甘露醇200～400ml。
11 手术步骤
11.1 1.切口
按脑损伤的部位不同，分别采取不同切口（图4.2.1.8-4）。
11.2 2.钻孔探查
未行CT检查的病人，宜先在低颞部或额极部钻孔探查。在硬脑膜下常见有薄层血肿，将其清除后即见肿胀的脑组织向外膨出。脑挫裂伤即在其附近。向脑底探查常可证实病变的存在。
11.3 3.骨瓣开颅
经CT或钻孔探查证实诊断后，即行骨瓣开颅。硬脑膜翻向中线或其他一侧。
11.4 4.清除失活脑组织
在脑伤灶的软脑膜下常呈紫红色，表面可见有些小的血凝块和破碎、坏死、软化的脑组织。用吸引器先从糜烂失活的伤灶处开始进行吸除，遇到出血血管要进行电凝（图4.2.1.8-5）。如此逐步清除，脑亦逐渐变软并塌陷。如为对冲性损伤，尚需用脑压板抬起额叶和颞叶，彻底将脑底面失活组织清除。清除伤灶时，可先在脑表面开始，逐渐向深部清除，使清除后的脑区呈楔状或锅底状（图4.2.1.8-6）。彻底清除的标准是脑变软、下陷、恢复搏动。如脑压仍高，脑肿胀严重，可以采用额极和（或）颞极切除的内减压术。
11.5 5.创面止血
这种手术往往在清除术后创面有较为广泛的渗血。可应用电凝、沾双氧水的纱布或明胶海绵贴敷等方法止血。务求止血彻底。
11.6 6.关颅
脑挫裂失活组织清除后，如局部无肿胀，可以考虑将硬脑膜缝合，但常常还需要进行颞肌下减压术。对脑水肿严重者，需行去骨瓣减压术，甚至双侧减压术。头皮分层缝合。
12 术中注意要点
1.在翻开骨瓣做硬脑膜瓣时，要特别注意，如果硬脑膜很紧张，脑压很高，最好用宽的脑压板经硬脑膜的小切口伸入硬脑膜下将脑皮质轻轻下压，然后迅速将硬脑膜切口全部剪开，以免在切开硬脑膜的过程中，严重肿胀的脑组织由较小的切口中膨出，造成脑皮质裂伤。