3 概述
盘状红斑狼疮（DLE）是一种累及皮肤或（和）口腔黏膜相对良性的自身免疫性疾病。张水龙等对201例DLE研究中发现，25%伴有消化系统疾患，包括胃、十二指肠溃疡、慢性胃炎、慢性迁延性肝炎、结肠炎、肠息肉及胃癌，10%伴有关节炎。按WHO规定，关节炎史作为判断结缔组织疾病的常用指标，5%患有内分泌系统的疾病，这说明DLE是一种由多因素引起的自身免疫性疾病。
红斑狼疮（lupus erythematosus，LE）是发生于结缔组织的一种自身免疫疾病，其主要特征是胶原纤维及其基质发生变性。本病分为慢性盘状红斑狼疮和系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）两大类。DLE与SLE是两个病，还是一个病，一直是有争议的问题。但国内口腔界缺少这一方面的具体报告。史慧宝等对660例口腔盘状红斑狼疮做了实验室检查，抗核抗体阳性89例。类风湿因子阳性41例，血沉加速11例，尿素氮增高8例，肝功能异常24例。应当说，这部分患者具有异常的实验室检查项目。在临床皮肤科杂志上1981年许铭报告，90例盘状红斑狼疮经2～23年不等的长期随访观察，其中7例转变为SLE，占7.8%。其中4例激化的诱因与日晒、妊娠和感染有关。90例DLE患者系统症状有不规则发热、关节酸痛或关节炎、淋巴结肿大、心脏病变、胃肠道症状、肾脏病变、肝脏肿大。异常的实验室检查项目有红细胞总数＜4×108/L，白细胞总数＜4.5×109/L，血沉增快，梅毒血清反应假阳性，红斑狼疮细胞阳性，尿常规异常，心电图异常。1995年冒长峙报告21例儿童DLE随访8～20年，平均13.28年，无1例转化为SLE。
9 口腔盘状红斑狼疮的病因
红斑狼疮的确切病因目前尚不明确。多数人认为该病主要与遗传素质及免疫功能紊乱有关。患者家族史、人类白细胞抗原研究及细胞核染色体研究均提示与遗传因素有关。当体内一些有遗传缺陷的免疫活性细胞在某些因素影响下发生DNA突变，从而导致免疫稳定机制失常时，就产生一系列自身抗体，对患者自身的某些细胞成分发生抗原抗体反应，导致该器官细胞的破坏；自身抗体还可在循环中与抗原相结合，形成可溶性抗原抗体复合物，沉积于各种组织器官中，引起炎症反应，造成损害。
许多外界刺激可以影响患者的免疫功能，可导致免疫活性细胞的突变，如同光或紫外线照射、寒冷的刺激、精神创伤、细菌和病毒感染、较大的外科手术可诱发、加重本病，或导致本病复发。内分泌的改变也被认为是一种诱因，一些药物进入人体后与组织细胞结合，改变了其抗原性，诱发大量自身抗体产生，引起红斑狼疮综合征。
总之，盘状红斑狼疮的口腔黏膜损害是自身免疫的一种反应。其发病与先天性易感因素和后天性各种内外因子如日光或紫外线照射、内分泌紊乱、细菌或病毒感染、外伤、寒冷、药物（肼苯达嗪、青霉素、普鲁卡因胺等）及精神紧张等激惹有关。
11 口腔盘状红斑狼疮的临床表现
11.1 口腔损害
损害可发生于口腔黏膜的任何部位，主要在唇，其次为颊、舌、腭部，最常见于唇红部，下唇红尤为常见，可能是由于日光照射的缘故。病损可局限于唇红部，也可扩展至唇周皮肤。损害初起为一片或数片鲜红色的充血斑，伴角质性脱屑，边界清楚，红斑中央略微凹陷，周缘略微高起，有放射状白色角化条纹排列，有时发红萎缩的病损黏膜上可见着色斑点或色素脱失，较四周低洼。若病损扩展至唇周皮肤，则唇红皮肤边界模糊不清。唇红萎缩红斑亦可发生糜烂、结痂。
颊黏膜病损仅次于唇黏膜发生，不具对称性，表现为圆形红斑，中央轻度萎缩，周围绕以病损、放射状角化条纹和扩张血管，病损中央也可出现糜烂溃疡。口腔黏膜其他部位常表现为网状、条索状或斑块状白色角化病损，也可伴糜烂溃疡（图1～22）。
11.2 皮肤损害
皮肤损害可发生于任何部位，最常见于面颊部，颈部“V”字区、手背等易暴露于日光的部位，在耳轮、头皮、胸部、躯干及四肢皮肤也可发生损害。病损若发生在两侧颧颊部，并跨越鼻梁，就形成蝴蝶斑。皮损早期为红斑，逐渐呈持续性片样盘状红斑，大小不等，圆形或椭圆形，或不规则形，边界清楚，表面有灰褐色黏着性鳞屑覆盖，附着牢固，揭下鳞屑，可见其背而有棘刺状角质栓倒刺，损害表面有扩张的毛囊口。皮损中央萎缩、凹陷，边缘隆起，可见扩张的毛细血管围绕成的充血带。斑片不断向外扩展，斑片多时，可互相融合成各种形状。头皮病损可形成永久脱发，耳轮皮损可因瘢痕萎缩造成缺损畸形。陈旧性病损表现为中心色素减退、周围色素沉着环。皮损消退后遗留白癜风样脱色斑（图23～33）。
11.3 全身症状
12 实验室检查
上皮萎缩，表面过度角化与不全角化，有时可见角质栓形成。棘细胞层萎缩变薄，基底细胞液化变性。固有层中结缔组织胶原纤维玻璃样变，纤维水肿断裂。有密集的淋巴细胞和小量浆细胞在血管周围浸润，血管扩张。上皮固有层和黏膜下层有时可见胶样小体出现。
直接免疫荧光检查可见上皮基底层有粗细不均的免疫球蛋白沉积，构成狼疮带。23%的患者出现胶样小体阳性染色。60%的患者在间接免疫荧光检查中呈现抗核抗体阳性白色角化病损，为镜下所见角质栓（图34～47）。
13 口腔盘状红斑狼疮的诊断
1.为单发于下唇唇红黏膜的盘形病损，发生于口内颊黏膜的盘形病损不具对称性为盘状红斑狼疮特点。
2.面部皮损的盘形红斑，特别是蝶形红斑是本病特点。
14 鉴别诊断
14.1 多形红斑
（1）多形红斑累及口唇的广泛部位，口内病损渗出明显，覆以厚假膜，唇红病损糜烂结血痂。盘状红斑狼疮病损较局限，病损周围有放射状白色角化条纹。
（3）多形红斑的皮损主要分布在四肢和躯干，典型皮损是靶形红斑；盘状红斑狼疮的皮损主要分布在面颊部，典型皮损是蝶形红斑、盘形红斑。
（4）多形红斑的病理表现为上皮及黏膜下层广泛水肿，上皮下疱形成；盘状红斑狼疮可出现角栓、基底细胞液化变性和血管周围的淋巴细胞浸润。
14.2 天疱疮
（1）天疱疮的口腔损害是广泛累及口腔黏膜的水疱，有边缘扩展现象；盘状红斑狼疮病损为红斑，病损局限，不具边缘扩展现象。
（2）天疱疮的皮损分布于躯干，尼氏征阳性；盘状红斑狼疮的皮损主要分布在面颊部，皮损尼氏征阴性，典型皮损是蝶形红斑、盘形红斑。
（3）天疱疮的病理表现上皮内疱形成，可见天疱疮细胞；盘状红斑狼疮无上皮内疱形成。
14.3 光化性唇炎
（1）急性光化性唇炎发病急，有近期暴晒史，唇红黏膜广泛充血、起疱、破溃、结痂，可伴有面部暴晒部位的红斑、皮炎。病程一般2周左右。盘状红斑狼疮发病缓慢，黏膜和皮肤的损害都是典型的盘状红斑，病程数月至数年。
（2）慢性光化性唇炎发病虽缓慢，但表现为唇红部脱屑，黏膜象牙白样改变，无盘状红斑出现。
14.4 扁平苔藓
（1）扁平苔藓的口腔黏膜病损好发于颊黏膜，常累及多个部位，有对称性；盘状红斑狼疮的口腔黏膜病损常发于唇黏膜，在颊黏膜病损也不具对称性。
（2）扁平苔藓的口腔病损以白色角化条纹为主，在唇部也不向皮肤扩展。盘状红斑狼疮的病损以盘形萎缩红斑为主，可向唇周皮肤扩展。
（3）盘状红斑狼疮病理表现可见上皮角栓，有胶原纤维变性、血管扩张等改变，扁平苔藓没有这些特点。
（4）盘状红斑狼疮病人间接免疫荧光抗核抗体阳性率高，组织切片直接免疫荧光检查可见狼疮带和胶样小体。
14.5 慢性唇炎
（1）慢性唇炎主要表现为唇组织肿胀，唇红黏膜干燥、脱屑、皲裂、糜烂、结痂。盘状红斑狼疮少有皲裂发生。
（3）当临床上无法区别该两病时，病理检查可示区别：慢性唇炎除黏膜下有散在炎症细胞浸润外，无其他特异性；而盘状红斑狼疮表现为角栓、基底细胞液化变性、胶原纤维变性、血管扩张等特点。
14.6 黏膜良性淋巴组织增生
黏膜良性淋巴组织增生的病损表现为潮红、糜烂、溃疡，溃疡周围黏膜有白条纹或斑块，或红白间杂；唇病损还有肿胀、干裂、脱皮、结痂。在糜烂的基础上，局部可出现疣状增生，或呈乳头、息肉、颗粒状。腭、舌部的病损表现为瘤样增生。其病损实质是淋巴细胞与组织细胞的大量增生，并形成淋巴滤泡。病人可有自发痛、刺激痛、触痛、局部痒感等，少有烧灼、麻木发胀感。
15 口腔盘状红斑狼疮的治疗
15.1 局部治疗
（1）嘱病人注意避免各种刺激因素，特别应注意避免日光照射，如需在日光下活动，也应采取措施，遮挡光照部位。
（2）唇红部病损用0.1%依沙吖啶（利凡诺）液湿敷，每次20min，3次/d。湿敷后可涂擦软膏保护，如溃疡膏、氟轻松软膏、曲安西龙尿素软膏等，有消炎、促愈合作用，50%喹宁霜、10%水杨酸苯酯、氧化化锌糊剂、5%对氨苯甲酸酒精溶液均有避光作用。
（3）局部病损严重、长期糜烂不愈，可于病损基底部注射地塞米松2mg，加2%普鲁卡因1ml，3～7天注射1次，根据病情注射2～5次。
（4）雾化吸入治疗适用于本症。
15.2 全身用药
口服氯喹、雷公藤、昆明山海棠、沙利度胺（反应停）、环磷酰胺及中药外，尚有以下治疗方法。
15.3 抗疟药
除氯喹外，尚有羟氯喹和米帕林（阿的平）。现认为羟氯喹副作用最小，推荐的治疗剂量为200～400mg/d，米帕林的用量为100～200mg/d。硫酸羟氯喹应予首选，如在用药8周内临床上无好转或发生副作用，则应改用氯喹，如病损仍不能控制可加用米帕林100～200mg/d，此两种药合用不会增加对视网膜的毒性，但氯喹和硫酸羟氯喹不能同时应用，以免对视网膜的毒性发生累加作用。
15.4 氨苯砜
对DLE有一定效果，有人评估有效率为52%，而抗疟药为93%。显效者仅25%，副作用为溶血、高铁血红蛋白血症、白细胞减少、假性白血病、可逆性神经病变和精神症状等。剂量应在100mg以内，副作用发生率约20%。
15.5 维Ａ酸（维甲酸）
第一代的13-顺维Ａ酸和第二代的阿维A酯（依曲替酯）。13-顺维Ａ酸剂量为80mg/d，阿维A酯1mg/（kg·d）、依曲替酸50mg/d。主要副作用有皮肤和口腔干燥，面部红斑，唇炎，头痛，血脂增高，骨质增厚和致畸。
15.6 维生素E
由于维生素E能促进胶原再生，对细胞膜的保护作用而阻止有利于自身免疫抗体形成的酶释放治疗本病。局部涂用维生素E可增强全身用药效果。维生素E副作用小，故对治疗盘状红斑狼疮仍有价值。
15.7 免疫抑制剂
除环磷酰胺外，尚可用硫唑嘌呤100～150mg/d。免疫抑制剂的副作用为骨髓抑制，肝功能损害。致畸及诱发癌肿等，在使用时需谨慎。
15.8 金制剂
在使用抗疟药和局部用激素疗法前治疗DLE的常用方法。新的口服金盐金诺芬（Auranofin醋硫葡金）已用于DLE治疗，毒性较小。剂量为6～9mg/d。疗期为1年。副作用为大便不成形，便次增多，皮疹，口角炎，蛋白尿和血清碱性磷酸酶增高等，故治疗中应随访肝肾功能。
15.9 氨苯芬嗪
原为抗麻风药，70年代中试用于本病获得成功。剂量为100～300mg/d。一般用100mg/d已足够，见效后隔日用100mg，维持治疗。副作用有恶心、皮肤红染和皮肤干燥。
15.10 其他
此外，尚有用α2α干扰素（IFNα2α）治疗DLE，南通蛇药片治疗DLE，青蒿蜜丸治疗DLE等。
15.11 中医中药
近年来中西医结合治疗红斑狼疮的研究工作有了较大的进展。赵炳南、张志礼等根据辨病与辨证相结合的原则，以热毒炽盛、阴虚血虚、阴阳两虚、毒邪攻心、肝郁血瘀等证施治，筛选出一批有效的方药。北京大学口腔医院在治疗红斑狼疮时，在急性或亚急性发作时酌情选用氯喹或皮质激素，同时给予清热解毒、滋阴凉血的方药，如乌梢蛇，秦艽，川连、漏芦、知母、黄柏、生地、茯苓、丹皮、山萸肉、泽泻加减，待病损基本控制后，氯化喹宁或皮质激素减量后，渐以中药为主，部分病例可收到较好的疗效。
16 预后
盘状红斑狼疮属良性过程，大部分病人经治疗可以痊愈。5%的盘状红斑狼疮可转化为系统性红斑狼疮。极少数盘状红斑狼疮可发生癌变，癌变率低于口腔黏膜扁平苔藓。马大权等1999年报告181例唇癌患者中10例（5.5%）癌变来自盘状红斑狼疮。作者提出该组病例中除1例癌变前诊断为DLE外，均诊断为慢性唇炎。史慧宝对660例DLE患者观察，有2例发生癌变，癌变率为0.35%，上唇及下唇各1例。第四军医大学口腔医学院发现2例DLE癌变，1例右颊黏膜溃烂9年余，9年前病理活检为盘状红斑狼疮。癌变后手术，平阳霉素及服用片仔癀。1例为下唇DLE 11年余，诊断为DLE，癌后手术，手术前活检诊断为疣状癌。