3 概述
颈部包含颈椎、咽、喉、气管、食管及重要血管和神经，有下颌骨、胸骨、锁骨、肩、颈椎等给予支撑保护，但其开放性损伤仍不少见。
导致颈部开放性损伤的因素，多为切割伤和穿入伤。平时多为锐器所伤（自伤和他伤），战时多为火器所伤（弹伤和弹片伤等）。
颈部开放性损伤（open injury of neck）常可致喉气管、咽食管、颈脊等部分或完全断裂，并引发颈部气肿、气胸、血胸甚至心包压塞和大出血休克等。病情非常凶险，死亡率2%～10%。因此，必须立即现场急救处理。转运中注意保护颈椎，防止再度操作损伤。
10 发病机制
颈部切割伤好发于甲环区，穿入伤则以颈侧为最多（图1）。颈部损伤按解剖部位可分为3个区（图2）：Ⅰ区为胸骨上窝至环状软骨；Ⅱ区为环状软骨至下颌角之间；Ⅲ区为下颌角至颅底。
损伤部位不同，病理改变亦有区别，常见病理改变有：
1.喉气管、咽食管连续性中断：连续性被破坏，可有喉软骨骨折移位，并致喉前后径变短，声门闭合异常。喉气管、咽食管软组织水肿，或黏膜下血肿。从喉气管或咽食管破口逸出的空气未能顺利排出，或因刺激性咳嗽可致气体直接进入颈部结缔组织间隙及皮下组织，发生皮下气肿、纵隔气肿甚至心脏压塞。
2.胸膜顶破裂：若破口未能迅速被凝血块、结缔组织或破裂肌片所闭塞，则空气将进入胸膜腔，影响肺的呼吸运动。进入气体不多，呼吸运动部分受限，呼吸困难不明显或很轻微。若胸膜顶破口未闭塞呈活瓣状，吸气时空气易进入胸膜腔，呼气时空气不能逸出，则胸膜腔内压力逐渐增高，形成张力性气胸，压缩肺组织并发生纵隔向健侧移位。此时气体交换严重障碍。发生大量出血时，还会导致血胸。
11 颈部开放性损伤的临床表现
11.1 喉气管损伤
11.1.1 （1）逸气、失声
损伤时伤口有气泡逸出，或有声嘶或失声的表现。若喉软骨骨折移位，则喉正常轮廓不清，喉前后径变短，可立即发生声嘶或失声。因骨折片重叠，声带移向外侧，声门闭合不全或完全不能闭合，致大量空气漏失，失去声门下足够气压，此时只能发出气息性语音。
11.1.2 （2）吞咽困难、转头受限
杓状软骨脱位及声门或声门上下血肿也有声嘶或失声现象，有时在吸气时出现喉鸣。患者常诉吞咽疼痛，吞咽困难，咳嗽无力，不能转动头部。
11.1.3 （3）呼吸困难
因吸入血液、唾液、呕吐物和破碎组织片等，或因异物阻塞，喉、气管软骨骨折移位，喉水肿，喉黏膜下血肿等，均可出现呼吸困难，有时为进行性。
11.1.4 （4）皮下气肿和纵隔气肿
颈部肿胀，可扪到捻发音。严重者颈部皮下气肿可向上、下扩展。向上可至发际，向下可至胸壁、腹壁，甚至整个躯干，直至上、下肢。颈部组织间隙内的气体，可扩展至纵隔，形成纵隔气肿及气胸。严重的纵隔气肿可阻碍腔静脉血液的回流，影响血液循环，继而发生呼吸困难。
扪诊颈部无捻发音，叩诊胸骨前实音消失；胸骨侧位X线片可见胸骨后有空气存在。
11.1.5 （5）心脏压塞
纵隔内空气亦可进入心包腔，引起心脏压塞。此时患者静脉压升高，心音变弱，血压下降，脉搏变慢，心脏亦变大。
纵隔气肿、气胸或心脏压塞可致患者迅速死亡，应及早发现，及时抽气或引流前上纵隔，并请胸外科急会诊，作出恰当处理，以挽救患者生命。
11.1.6 （6）体检
①喉气管软骨骨折移位的早期，可见喉软骨变平或一侧塌陷，喉的正常标志消失；扪诊时甲状软骨上切迹和喉结消失；有时可扪到折断软骨的摩擦音，或可摸清骨折移位情况。
②皮下气肿时颈部肿胀，可扪到捻发音。凡遇有颈部皮下气肿者，应警惕有无纵隔气肿的发生。
③判断喉气管伤情。如系切割伤，应从敞开的伤口，了解软骨受伤程度、喉气管断离程度及气管断端的退缩情况等。
气管有时可完全断离，向上下退缩。气管向下收缩，则呈现重度呼吸困难与发绀。喉气管损伤者，吞咽时出现呛咳，可能为食物坠入呼吸道，或为气管食管瘘所引起的。
11.2 咽食管损伤
11.2.1 （1）呕血、吞咽困难
11.2.2 （2）漏物、漏气
吞咽时唾液、食物或空气可自咽食管破口处漏出。亦可出现颈部皮下气肿、气胸和纵隔气肿。
11.2.3 （3）感染
11.2.4 （4）体检
明确咽食管损伤情况。视诊不能明确咽食管有无破裂时，可用无菌生理盐水灌入颈部软组织伤口，令患者大口吞气。颈部伤口中有气泡逸出，即表示有咽食管破裂。亦可用甲紫或亚甲蓝稀液，使患者吞下，如发现颈部伤口有染料颜色，即表示有咽食管破口。行纤维食管镜检查可直接观察咽食管损伤情况。
在切割伤中，易发现破口，有时食管完全被切断，向上下退缩可在切口深处看到颈椎体。但颈部穿入伤所致咽食管破口，有时易被忽视，甚至需作颈部切开探查术，才能发现。
11.3 血管损伤
11.4 胸导管损伤
胸导管起于第2腰椎体前方的乳糜池，由左、右腰干和肠干汇合而成，向上穿膈入胸腔，在奇静脉和胸主动脉之间沿脊柱前面上行，渐向左斜到左颈根部，汇入左静脉角（图3）。因此胸导管在第5胸椎以上破裂时，发生左侧乳糜胸，第5胸椎以下破裂时，则出现右侧乳糜胸。
左颈根部损伤时，易合并胸导管损伤。此时伤口可有乳糜液流出，或在胸膜穿刺时抽出乳糜液才确诊，或在颈部切开探查术时才发现有胸导管损伤。胸导管损伤的乳糜液逸出量，在24h内可达l～3L之多，含高脂肪和高蛋白质，以致常引起患者严重脱水和营养不良。胸膜腔内大量积蓄乳糜液，可以导致严重的呼吸困难。
11.5 甲状腺损伤
甲状腺损伤在切割伤患者中，易于查出。腺体可能被切破，也可能被切去一部分；但穿入伤常在颈部切开探查时，才能发现此类损伤。甲状腺血管丰富，受伤后失血较多，且容易形成血肿，甚至引起窒息。
11.6 唾液腺损伤
11.7 胸膜顶损伤
胸膜顶损伤主要表现为呼吸道通畅，但存在呼吸困难。检查即可发现气胸或血气胸。肺呼吸运动部分受限，呼吸困难可不明显，只需密切观察，暂不作特殊处理。如进入胸膜腔的空气甚多，呼吸困难很明显，应即抽出胸膜腔内的空气或血液。形成张力性气胸伴纵隔移位时，患者呼吸极度困难，发绀脉微，情况十分危急，须立即抽气抽血，随后作封闭式胸腔引流，以挽救患者生命。
11.8 颈椎损伤
颈椎损伤时，轻者可无症状，或诉轻微颈痛，头颈保持固定位置，运动受障碍，颈椎可能有压痛、叩痛或畸形。颈椎损伤较重者，可出现高位截瘫（四肢瘫痪），或在损伤以下脊神经分布区有感觉障碍。
对疑有颈椎损伤的患者，要谨慎搬动。搬运时应固定头位，不可过度仰头，以免增加脊髓的损伤，致突然发生高位截瘫或死亡。
11.9 舌骨或锁骨骨折
舌骨或锁骨骨折有局部肿胀、淤血或畸形等，扪之有压痛，有骨摩擦或骨折重叠现象。吞咽时剧烈疼痛，伸舌时疼痛加重，是舌骨骨折的特征。
11.10 合并损伤的检查
12 颈部开放性损伤的并发症
1.颈深部组织和器官及全身感染：咽食管损伤时易并颈部蜂窝织炎、咽旁间隙脓肿、咽后间隙脓肿、下颌下腺炎、进行性食管周围炎、食管周围脓肿、咽食管颈部瘘、喉气管颈部瘘和食管气管瘘等。细菌毒素吸收入血，可引致败血症。
2.血胸和心包积血：大量出血沿组织间隙进入胸腔和心包等，可导致肺叶和心脏的压塞，出现呼吸困难、心律失常。
3.呼吸系统感染：口腔分泌物、呕吐物误吸入气道，引起支气管肺炎和吸入性肺炎。
4.动脉瘤、假性动脉瘤、动静脉瘘和颈部静脉血栓性静脉性静脉炎等。
5.神经损伤：因颈椎移位或局部肿胀压迫脊神经或脊髓横断，或颈动脉损伤和出血性休克使脑组织长时间缺氧等，均可致脊神经和脑神经损害。如休克后脑缺血性神经系统功能紊乱，声带瘫痪，Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ脑神经损伤，膈肌瘫痪，Horner综合征，臂丛轻瘫，颈动脉损伤后脑缺血性偏瘫，颈脊髓损伤后高位截瘫和脑膜炎等。
13 检查
13.1 X线检查
（1）胸部侧位片：纵隔气肿时，胸骨侧位X线片可见胸骨后有空气存在。
（4）CT扫描。
（5）必要时作颈部血管造影。
13.2 行纤维食管镜检查
13.3 间接喉镜、纤维喉镜和气管镜检查
15 颈部开放性损伤的治疗
15.1 急救处理
颈部开放性损伤的主要危险为出血、休克、窒息、截瘫及昏迷等。急救处理应执行创伤复苏的ABC原则，即首要注意气道（airway），出血（bleeding）和循环（circulation）状况，挽救生命，减轻病残。
15.1.1 （1）止血
颈部开放性损伤常伤及颈部大血管，出血快而多，是颈部损伤最重要的致死原因。
15.1.1.1 ①指压止血法
指压止血法用于颈总动脉紧急止血。以拇指在胸锁乳突肌的前缘，齐环状软骨平面，向第6颈椎横突施压，可闭合颈总动脉。亦可将手指伸入伤口内紧压出血血管。
15.1.1.2 ②臂颈加压包扎止血法
臂颈加压包扎止血法用于单侧小血管出血。将健侧上肢举起，贴于头侧。以举起的手臂为支柱，将举起的手臂和颈一起加压包扎（图4）。此法不致压迫呼吸道，有压迫止血作用。加压包扎止血时切不可单独将绷带围绕颈部加压包扎，以免压迫呼吸道，造成呼吸困难。小血管出血，亦可采用填塞止血法。
15.1.1.3 ③加压包扎
颈部大静脉破损时，应立即加压包扎。因为颈部大静脉与筋膜密切相连，静脉破裂后，破口不能闭合，反而张开。当吸气时，胸腔负压可将空气吸入静脉破口中，发生空气栓塞。故伤后应立即加压包扎，严密观察患者的呼吸情况。
注意：初步处理时，忌用止血钳盲目钳夹止血。特别是颈总和颈内动脉出血时，盲目钳夹会导致同侧大脑供血不足。此外，出血点不明时切勿盲目钳夹止血。因易损伤颈部重要的血管、神经等，造成不良后果。
15.1.1.4 ④手术探查
初步处理无效，须立即手术，进行气管插管术及颈部切开探查术止血。有作者认为，颈部大血管损伤的处理，可按颈部3区分别对待。
A.血流动力学不稳定者，病情危急，无论损伤何区，均需即刻手术探查止血。
B.血流动力学稳定者，可行选择性处理：Ⅰ区邻近胸腔，Ⅲ区邻近颅底，解剖复杂，处理较难，多需辅助检查（血管造影、内镜检查等）确定损伤部位和性质，决定手术进路和措施。Ⅱ区损伤，以往多采取立即手术探查血管，由于阴性率较高，近年主张亦行选择性处理，效果较好。
15.1.2 （2）抗休克
①出血虽已止住，但因失血过多，出现或即将出现休克时，应立即测量血压。收缩压低于12.0kPa（90mmHg），脉搏高于100次/min，应考虑休克的存在。应迅速双侧静脉输液。给予乳酸林格液2 000ml，一般可使丢失10%～20%血容量的成年人恢复血容量。严重血容量降低、重症休克或婴幼儿休克及原有肝脏功能损害者，可改用碳酸氢钠林格液或碳酸氢钠与等渗盐水的混合液，或葡萄糖加碳酸氢钠溶液。
②严重血容量不足或中等血容量不足，而有继续出血者，必须加输全血，使血红蛋白达到100g/L以上，以维持正常血容量及重要器官的生理功能。然后继续输入平衡电解质溶液。
③动脉输血能迅速恢复血压，对大量失血性休克者确为有效的方法。
④其他：如给予吸氧、镇痛、镇静、保暖和头低位等。
15.1.3 （3）解除呼吸困难
颈部开放性损伤时，必须密切观察呼吸情况。呼吸困难时立即采取有效通畅措施。
15.1.3.1 ①排除气道异物
用吸引器或注射器抽吸口腔、喉咽或喉气管破口内的血液和分泌物等。如发现异物，应立即取出。
15.1.3.2 ②防止舌后坠
舌后坠者，应用舌钳将舌体牵出口外。或托起下颌骨，或插入通气管，以解除呼吸困难。
15.1.3.3 ③气管插管与断端缝合
喉气管破裂时，可经破口处暂时插入气管套管，或适宜的塑料管和橡皮管等。如喉气管断离，应立即将向下退缩的气管向上拉起并作暂时缝合固定，在断口内暂时置入适当的管子，以维持呼吸道通畅。
15.1.3.4 ④低位气管切开
待颈部开放性损伤患者运抵有条件的医疗机构后，应立即进行低位气管切开术，以免伤口内长期置管，造成喉气管瘢痕性狭窄。
15.1.3.5 ⑤环甲膜切开
在紧急情况下，也可作环甲膜切开术，插入气管套管或塑料管、橡皮管等，以暂时解除患者呼吸困难（图5）。待情况稳定后，再行低位气管切开术。
此外，Mosher急救管，麻醉喉插管或气管镜，如能迅速插入，可有效解除呼吸困难，但有些颈部开放性损伤的喉腔黏膜或颈部软组织高度肿胀，或颈部有大血肿，无法仰头致不易插管，此时须立即施行紧急气管切开术或环甲膜切开术。
若呼吸道通畅后，仍有呼吸困难，应想到气胸或血胸的可能，需立即进行胸部检查及处理。
15.1.3.6 ⑥急症喉部探查术
颈部开放性损伤波及喉部，应视情况行急症喉部探查术及低位气管切开术。
A.喉部探查术适应证：呼吸道阻塞和颈部皮下气肿进行性加重者；喉腔内可见大块粉碎撕裂的喉软骨片者；喉软骨塌陷或骨折致喉部严重变形；双侧喉返神经损伤者。
B.气管切开的作用：解除呼吸困难，创造抢救和进一步诊断治疗的机会，避免死亡；若发生突然窒息（如血液或血块进入呼吸道）时，易行紧急处理，减少上呼吸道无效腔；易于呼吸道分泌物经短路（气管套管）无阻碍地咳出，或经气管套管抽吸，减少颈部感染和气肿发生的几率；方便有效的给氧；减轻咳嗽时的气道内压力，减小伤口的缝合张力，促进伤口愈合，防止破裂；促进伤喉的休息和功能的恢复。
15.1.4 （4）头部制动
如有颈椎疼痛、压痛、血肿或畸形，应想到颈椎损伤（骨折和移位）的可能性。若患者高位截瘫，说明脊髓受到损伤。急救时切忌伸屈和扭转头颈；搬运时用双手托起肩部和头部；静卧时应去枕平卧或俯卧，头部两侧应置沙袋等。
忌行气管切开术、麻醉喉插管和内镜手术。必须时，应在不仰头的情况下施行。
15.1.5 （5）昏迷的处理
昏迷提示合并有颅脑损伤或失血过多，应立即急救，并请神经外科及内科医生协助处理。
15.1.6 （6）异物的处理
在急救时一般可以不取出伤口内异物，除非异物造成呼吸障碍，而且又容易取出。还须注意取出异物是否会发生再度大出血，如有出血可能，可留待手术处理时再摘取异物。
15.1.7 （7）合并伤的急救
急救场所的抢救设备有限，颈部开放性损伤患者经初步处理即应迅速转送到有条件的医疗机构，以便更好地作进一步处理。为了避免血液、唾液、呕吐物吸入呼吸道，造成呼吸困难，在运送时，应将头部转向患侧，亦可采取俯卧位。若患者昏迷或下呼吸道分泌物较多，应行气管切开术后再转诊，但颈椎骨折者，气管切开要特别慎重。
15.2 一般手术处理
15.2.1 （1）清创缝合术
15.2.1.1 ①清创、止血
以无菌纱布塞住伤口，用无菌肥皂水及生理盐水洗涤伤口周围的皮肤（图6A）。更换手套和无菌布单后，经创缘外皮肤注射l%普鲁卡因溶液作浸润麻醉，用无菌生理盐水洗涤伤口并仔细检查伤口。已丧失活力的组织，可予切除（图6B）。但对重要结构组织的切除应慎重。仔细寻找出血点，尤其是潜在的出血点，予以结扎。以防休克纠正后，因血压恢复，或术后换药、咳嗽、血块感染等，再度诱发活动性出血，甚至大出血。
15.2.1.2 ②取除异物
对创口内异物，原则上应及时取除，这是减少并发症和病死率的关键。异物的存留，不仅增加了伤口的感染几率，还会进一步损伤颈部的重要结构。取除异物需结合术前检查和术中所见，对其位置、大小和形状等，进行深入的检查和研究，拟定安全取出的方法和步骤后再行取除。
15.2.1.3 ③创口缝合
A.污染不严重的伤口经仔细探查和修复，可以缝合关闭：充分清洗伤口，将肌肉断端拉拢，予以缝合；缝合皮下组织及皮肤，在缝合创口的低处放入橡皮膜条或卷烟式引流条；术后配合应用抗生素。
B.有明显感染的创口，必须敞开换药：去除伤口的脓性分泌物，清洗伤口后盖上凡士林纱布块及敷料，结束手术（图6C）。术后每日用呋喃西林液或抗生素换药，使创口肉芽由底部逐渐向外生长。待创口长平后植皮，或任其上皮化，或予二期缝合（图6D）。
15.2.2 （2）颈内重要结构损伤的处理
颈部大血管、重要神经、喉气管和咽食管等重要结构的损伤，常发生危险的并发症，使病死率增加。因此必须及时予以恰当的处理。
15.2.2.1 ①喉气管损伤的手术处理
颈部开放性损伤的诊断明确后，及早在全麻下（必要时采用喉气管插管麻醉）进行清创缝合。
15.2.2.1.1 A.软骨缝合
喉气管切割伤，多系横切口，可采用吸收缝合线（4-0号铬制肠线）或Dexon缝线，将喉气管破口的外软骨膜缝合。如软骨只有一处被横行切开，并无碎软骨片，则只需将外软骨膜间断缝合，软骨和黏膜即可对合复位，良好固定。若软骨切口较大，只缝好软骨膜不能很好地对合固定切断的软骨，则可用极细不锈钢丝（28号），将软骨钻几个小孔，对准缝合固定。如软骨系粉碎性骨折，不可随便取出软骨碎片，必须很好地复位、缝合和固定。
15.2.2.1.2 B.放置喉扩张管
为了预防喉气管瘢痕性狭窄，复位后要放置喉扩张管。
喉扩张管（喉模）可用刺激性较小硅橡胶管制成。术中根据需要修成一定的形状，通过气管切开口，送入气管和喉腔，放在喉气管腔的适当位置，然后将穿过喉扩张管下端的细不锈钢丝拴在气管套管上以固定之。
摘取喉扩张管时，先剪断拴在气管套管上的钢丝，然后在直接喉镜下，用钳子钳住喉扩张管抽出。
手术时也可将喉扩张管置于喉气管腔内适当的位置，再把软骨碎片很好地对合复位，以4-0号铬制肠线或Dexon缝线将外软骨膜缝合。如喉气管破口较大，管壁缺损较多，放置喉扩张管后，可以松松地把软组织缝拢一些，再用邻近可利用的肌肉组织或甲状腺覆盖，并用缝线固定。最后缝合断裂肌肉、皮下组织和皮肤，置橡皮膜条或卷烟式引流于缝合伤口的最低处，予以包敷，结束手术。
15.2.2.1.3 C.严重污染化脓创口的处理
对于严重污染化脓的创口，修复喉气管破口后，可用肌肉或甲状腺盖在缝合破口处，并予以缝线固定。颈部伤口让其敞开，不予缝合，术后每天用呋喃西林液或敏感的抗生素换药，待其逐渐愈合。
15.2.2.1.4 D.会厌软骨被切断时的处理
会厌软骨被切断，如有黏膜联系在一起，可用28号不锈钢丝缝合软骨l～2针，使之复位，并用4-0铬制肠线或Dexon缝线间断缝合黏膜。如会厌软骨已被切断有根蒂相连，可间断缝合软骨及破损黏膜即可。
缝合软骨片时，多使用三角针和28号不锈钢丝。一般青年人和中年人的软骨尚未钙化，可以用三角针缝合。老年人的软骨已钙化，须用0.5mm直钻头钻孔，然后穿好钢丝用钳子钳住。待全部钢丝穿好以后，再行打结。
15.2.2.1.5 E.气管大缺损的处理
大缺损可用皮片或筋膜包在喉气管扩张管表面，置入缺损处，环状软骨前壁和气管前壁缺损过多，可用自体软骨片或带蒂方骨片进行移植修补。如气管完全切断退缩，要将气管上、下端游离后拉拢，进行对端吻合。
15.2.2.1.6 F.穿入伤手术
如系颈部穿入伤，喉气管损伤诊断一经确定，就应及早在局麻或气管插管麻醉下切开颈部，查明损伤，予以修复。可采用颈中线纵行切口，或通过甲状软骨中点作一微弧形横切口，即沿皮纹切开，术后切口瘢痕不明显。无论采用何种切口，可不切断胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，在游离皮下组织以后，向两侧拉开，使手术野宽敞。缝合喉气管软骨和置放喉扩张管都很方便。
喉气管破口的修复很重要，应该做到细致、牢靠，使气体和分泌物不能外漏防止并发症的发生，使术后迅速痊愈。
15.2.2.2 ②咽食管损伤的手术处理
手术前放入鼻胃管，不仅可以供给营养，且对辨认和查明咽食管破口很有帮助，若术前未能插入鼻胃管，可在手术开始时或术中，插入鼻胃管。
15.2.2.2.1 B.咽食管肌层的缝合
为了防止咽食管内容物漏入颈部伤口，对咽食管肌层也要予以仔细缝合，还可用邻近的结缔组织或其他肌肉或甲状腺盖在缝合破口处，并予以缝线固定，以加强破口修复的机会。咽食管损伤时间较长的，也要予以缝合，并引流伤口。
如咽食管破口很大，无法进行初期缝合时，可用细肠线松松地间断缝合几针，将破口适当地拉拢。如能愈合最为理想；若不能愈合，也希望破口尽量变小，日后也较易修复。颈部伤口可让其敞开，以便充分引流，有利于破口愈合。已感染化脓的伤口，也应修复咽食管破口，将颈部伤口敞开。如咽食管破口修复成功则颈部伤口也会慢慢地愈合。
15.2.2.2.2 C.食管断离的处理
15.2.2.2.3 D.创口引流
咽食管损伤易并发颈部和纵隔感染，常由于手术修复不妥或颈部引流不畅等原因所致。所以，颈部伤口充分引流是修复成功的关键，否则，将造成颈部和纵隔严重感染，甚至死亡。必要时，缝合切口的两端都要放置引流条，但须注意引流条不能放置在咽食管破口修复处，以免影响修复处的愈合。
15.2.3 （3）胸导管损伤的手术处理
15.2.3.1 ①清创缝合
清创缝合时，需查明乳糜液漏出的破口或断离情况，将胸导管破口处的远近两端，予以丝线结扎，这是最可靠的处理。结扎胸导管后，不致发生后患，因其与右侧淋巴管间有许多交通支，且有许多淋巴静脉通道。如系颈部穿入伤，在颈部切开探查术时，也要仔细寻找乳糜液漏出的部位，予以同样处理。
如经上述处理乳糜漏复发者，需再度开放颈部伤口，再行结扎止漏。术前15min嘱患者进食含脂肪的饮食或适量脂溶性染料，术中即可见到涌出的乳白色液体和染料，有助于胸导管破损处的辨认。
15.2.3.2 ②乳糜胸处理
发生乳糜胸时，需进行胸腔穿刺抽液，必要时作闭式胸腔引流。无论是颈部乳糜瘘或是乳糜胸，可发生长时间、多量乳糜液漏出，患者常有严重脱水和消瘦，应积极处理，每天给予足量静脉输液补充电解质、蛋白质及脂肪。如颈部开放性损伤患者能够进食，应给予高脂肪、高蛋白饮食。
15.2.4 （4）甲状腺损伤的手术处理
甲状腺破损的主要问题是顽固性出血，难以止住，有时可形成颈部大血肿，压迫呼吸道，引起呼吸困难，甚至死亡。应立即止血，将破碎的甲状腺切除，予以贯穿结扎。如左右两叶甲状腺均有破损出血，可均予切除，将甲状腺峡留在原位，一般不致有甲状腺功能不足或黏液性水肿出现。如甲状腺破损严重，界限模糊不清，出血难以止住，切除破损甲状腺又无法进行，此时可以压住颈外动脉，减少出血，立即找到甲状腺上下动脉，予以结扎，方能止血。虽结扎两侧上、下甲状腺动脉，亦不致发生甲状腺坏死。
15.2.5 （5）唾液腺损伤的手术处理
一般可进行缝合，若破口内有明显腺管可见，则应结扎。如下颌下腺破损严重，难于修复，或修复后有造成唾液瘘的可能时，可将下颌下腺切除。一般唾液瘘在3个月之内可自行封闭，如长久不愈，则可考虑行瘘管切除术或修复术。伤及腮腺总管者较少见，如已断离，需用小塑料管自口腔内插入腮腺总管两断端内，然后再作对端吻合术。待连接处愈合后，即将小塑料管拔出。
15.2.6 （6）胸膜顶损伤的手术处理
胸膜顶损伤多并发气胸或血气胸。手术中发现胸膜顶破口，应予以结扎，如不能查明，可用颈部结缔组织或肌肉填塞在胸膜顶损伤处，以阻止空气继续进入胸膜腔，并可促使其愈合。此外，还应抽出胸膜腔内空气，如系张力性气胸，须立即进行闭式胸膜腔引流术。
胸膜腔积血一经发现须立即施行胸膜腔穿刺，抽出积血。如血液不断进入胸膜腔内，则需作闭式胸膜腔引流，同时进行止血，给予止血药，必要时输血。如胸膜腔内有大量血液凝固，心肺受压，则须进行开胸术取出其中血块。
15.2.7 （7）颈椎损伤的手术处理
如颈部开放性损伤患者出现进行性神经功能障碍，或者椎管内有骨折片和弹片存在时，应进行颈部椎管切开探查术，由脊柱专科医师处理。颈椎骨折移位或压迫脊髓时，应采用颅骨牵引法，使之复位和固定。
15.3 颈部切开探查术
15.3.1 （1）适应证
疑有重要结构损伤者，须扩大原有伤口，进一步探查。穿入伤系高速度枪弹所致，或有明显颈部重要结构损伤，则应作颈部切开探查术。若为戳伤或系低速度枪弹所致，无明显的颈部重要结构损伤者，是否作颈部切开探查术，意见尚不一致。但已穿过颈阔肌的穿入伤，均应作颈部切开探查术。
如穿入伤位于颈后三角区，多无重要结构损伤，可观察6～10h，如仍无深层结构受伤的证据，亦应继续观察。如在观察过程中出现大出血、流血不止、血肿形成、脉弱、两臂血压有差别、皮下气肿、纵隔气肿、气胸、血胸、唾液漏出、气泡逸出、喉软骨骨折、气管移位、唾液带血、咳痰带血、吞咽困难、呼吸困难、声嘶、神经功能障碍、偏瘫、四肢瘫痪、颈椎骨折脱位等，在急救处理的同时，应进行间接喉镜、纤维喉镜、气管镜、食管镜、颈或胸X线摄片及CT扫描等检查，必要时作颈部血管造影或其他检查，以便及时了解情况，然后进行颈部切开探查术。
如颈部切开探查术后，不久又出现颈内重要结构的损伤征象，应迅速采取有关的诊断措施，以查明损伤的情况，还可以进行第2次颈部切开探查术。
15.3.2 （2）麻醉方法
多采用气管内插管乙醚吸入麻醉，便于手术中进行比较广泛的探查及扩大伤口。伴有颈椎损伤时，不宜进行气管插管，可采用静脉麻醉法。若颈部有大血肿，喉气管被挤压偏向一侧，不易插入气管插管，应在麻醉插管前，作气管切开术。
15.3.3 （3）手术方法
15.3.3.1 ①插入鼻胃管
皮肤消毒前，先插入鼻胃管，以便抽吸胃内容物，防止胃扩张，同时可探查食管有无损伤。
15.3.3.2 ②切开探查
消毒皮肤后，自胸骨切迹起，沿胸锁乳突肌前缘，到乳突尖处为止，切开皮下组织和颈阔肌，并切开胸锁乳突肌前缘筋膜，将胸锁乳突肌向外侧牵开，暴露颈动脉鞘内的颈动脉、静脉和迷走神经。将胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌向中线牵拉。必要时，可切断以上两肌，亦可切断肩胛舌骨肌，使手术野暴露更好。如需探查双侧颈部，可以作领式横行切口，与甲状腺切除术的切口相似，但其位置较高较长。
锁骨上及锁骨后血管损伤时，若无胸腔内损伤的证据，不必作紧急处理。暴露锁骨下动脉损伤，可切除锁骨内半，作初期动脉损伤修复。
如右侧锁骨下动脉损伤靠近起源处，则须从第3或第4肋间进入胸腔，暴露其近心端加以处理。右锁骨下动脉、无名动脉及左颈总动脉损伤，则宜作胸骨正中劈开切口，以控制出血，进行修复（图8）。
如颈部伤口严重出血，在紧急情况下，可用手指插入伤口内，压迫血管暂时止血。然后从下向上劈开胸骨，在血管远近两端，用涤纶带或脐带线围绕迅速止血。当患者休克逐渐恢复后，可延长切口至颈部，然后处理血管及其他损伤。
如出血漏入胸膜腔，则应作胸侧切口，以手指压住出血处，即用涤纶带或脐带线，控制出血的动脉远近两端。如系左侧开胸，暂时阻断胸主动脉，有助于急救。然后可在胸锁乳突肌前缘或锁骨上，另作一切口，以处理颈部创伤。如创伤累及纵隔，上述两切口不能暴露，可再劈开胸骨全长，以利操作（图9）。
颈内静脉破口应立即压住或结扎，以免吸入空气，造成循环系统内空气栓塞。颈内静脉上端出血，宜采用乳突凿开术，暴露乙状窦，用碘仿纱布条或凡士林纱布条填塞，压住乙状窦，可以止血。
在颈内重要结构修复妥善以后，仔细冲洗伤口，再进行详细检查。要查明手术伤口内有无异物存在。最后将胸锁乳突肌前缘筋膜缝合，然后再缝合切断的肌肉。将胸锁乳突肌的胸骨头肌腱与锁骨头肌腱合并在一起，缝合固定于胸骨上缘的骨膜上，然后缝合皮下组织和皮肤，关闭伤口。伤口两头各置入橡皮膜条或卷烟式引流物。已开胸的还应缝合胸壁切口，并作胸腔闭式引流。
15.4 手术后处理
15.4.1 （1）术后观察
术后应严密观察颈部伤口内腔和全身情况，注意其伤口有无红肿、压痛等感染现象，有无积液或血肿体征。
15.4.2 （2）伤口处理
伤口无感染或积液情况，可术后24h取除引流条；如有感染，需每12～24小时换引流条1次，直到感染消退为止。如有明显化脓和积液或积血现象，应及时拆除全部或部分缝线，用止血钳开放伤口，置入引流条，以后每日换药数次。如系严重感染的未缝合伤口，应敞开伤口，每天1次或多次用抗生素液纱条换药。脓液较多者，可用无刺激性的生理盐水、硼酸液或稀淡的抗生素溶液冲洗，然后用抗生素液纱条放在伤口内，再予以包扎。待感染被控制，伤口长出健康肉芽时，可作第2次缝合或植皮。
15.4.3 （3）抗生素应用
除伤口的清洁、换药处理外，术后应给予有效抗生素，直到炎症得到控制时为止。
15.4.4 （4）加强营养
颈部开放性损伤患者多用鼻胃管或输液维持其营养。鼻胃管留置时间，一侧1～2周，到期后换新管，从另一鼻孔插入。使用鼻胃管并不排斥输液，可补充输入高渗葡萄糖、脂肪乳剂注射剂注射液、血浆、全血或其他营养液等，同时可注入治疗药物。鼻胃管供食超过l～2月者，如病情需要可作胃造口或空肠造口术，插入橡皮管，注入饮食，以达到长期维持营养的目的。
15.4.5 （5）气管套管的拔除
16 预后
颈部开放性损伤的死亡率为2%～10%。其致死原因有：
16.1 大量失血
特别是大血管破裂大量出血可立即死亡。其他如总失血量很大、深度不可逆转的休克；出血性休克后致急性肾功能衰竭；大血管管壁糜烂引起大出血、动脉瘤或动静脉瘘突然破裂、持续性胸腔出血未能及时止住；心包积血引起的心脏压塞等。还有少见的颈根部大血管破口与气管破口通连，当时被血凝块堵住，未及时查出，术后血凝块脱落，突然大出血而窒息死亡。
16.2 感染
颈部损伤后并发肺炎、纵隔炎、纵隔脓肿、食管气管瘘所致的吸入性肺炎、肺脓肿、脓胸、肺水肿等。
16.3 气道阻塞
常因呼吸道损伤，血块堵塞呼吸道所致。亦可因颈部大血肿或大动脉瘤压住呼吸道引起窒息。张力性气胸亦可致死。
16.4 脑组织和脑功能异常
颈部大血管损伤后，大脑血管内血栓形成，颈内动脉或颈部大血管损伤后结扎所致严重脑缺血；颈部大静脉破口后，空气吸入循环系统，形成空气栓塞；大出血后脑水肿，外伤后脑膜炎等，均可引起死亡。
16.5 颈椎脊髓损伤
16.6 合并其他部位重要器官的损伤可致死
16.7 其他原因
上述致死性并发症的突然出现，如未能采取有效措施，患者可立即死亡。因此及早注意到这些致死性并发症的可能性，及时采取有效措施，往往可以挽救患者生命。
病死率的高低与止血关系极大，如能及时止血，常可以挽救患者生命。同时也与及时预防和治疗休克有密切关系。有人报道入院时收缩压低于12.0 kPa（90mmHg）者，病死率约20%；高于12.0 kPa者，病死率约5%。休克愈深，持续时间愈长，病死率亦愈高。又据统计，输入全血l000ml以上者，病死率为5%；而输血少于1000ml者，病死率为18%。足见休克的预防和治疗是很重要的。
迅速准确地查明损伤情况和及时恰当地施行颈部切开探查术，亦是很重要的。有报道，伤员到达医院后6h内施行颈部切开探查术者，病死率约10%；而6h以后施行颈部切开探查术者，病死率约30%。足见尽早施行颈部切开探查术可以减少病死率，而延迟探查手术，往往会增加病死率。