6 概述
小肠是占腹腔容积最大的器官，不论在闭合性损伤或开放性损伤，它都最易受到损害，发生率分别为15%～20%与25%～30%。闭合性小肠损伤有如下几种情况：①暴力撞击腹中部时，小肠被迅速挤向脊柱，受挫压而破裂，是常见的一种损伤类型；②空肠近段系膜较短，由屈氏韧带固定。末段回肠系膜亦较短，有一些腹膜反折固定且与较固定的盲肠相连。某些肠段因病变或手术而发生粘连、固定。这些肠段可在直接或间接暴力（如高处坠落）作用下，容易撕裂甚至撕脱；③肠腔内压力骤增而使肠管破裂。这种情况多发生于饱餐后，肠腔内充满食糜时。腹部突然受到打击，肠内压力增加而将肠壁胀破。特别是上、下端肠管呈关闭状况时更为明显。或是肠管受暴力冲击时，肠腔内流体压力向两端分散。当压力达到140mmHg或更高时远离外力作用处的肠管侧壁系膜血管斜行穿入处可以发生孤立小穿孔。这种穿孔的特点是：发生于有液体充盈的肠段，受暴力挫伤处的肠壁并无穿孔，而穿孔位于远处的小肠侧壁，穿孔小，周围组织正常；④驾驶汽车时的安全带是造成肠损伤的一种原因。安全带若使用不当，系于腹部或滑移至腹部，当汽车突然刹车时，可挤压小肠造成破裂。
小肠破裂后肠内容物进入腹腔，刺激腹膜而有腹膜炎症状。亦可因出血较多而有内出血的症状。腹膜炎症状与腹腔穿刺阳性即能明确诊断。但有时合并有其他器官伤而掩盖小肠损伤的症状。也可有部分病例在肠穿孔后数小时甚至10h尚无明显的腹膜炎症状，需严密观察。小肠破损未能及时作出诊断，可导致弥漫性腹膜炎，甚至后遗肠外瘘。
7 小肠相关解剖
小肠系指胃幽门至盲肠间的肠管，含十二指肠，空肠与回肠。空肠与回肠是小肠的主要部分，通称小肠。空肠与回肠是腹腔中面积最大，高度活动的器官。起始于Treitz韧带（十二指肠空肠曲）盘曲于中腹部与下腹部，部分为大网膜及结肠所覆盖。若患者无腹部手术史，手术时从左上腹取出的小肠多为空肠，从盆腔取出者多半为回肠。空肠与回肠间无明显的分界线，但在结构上有若干区别点（表1.6.1-0-1）。手术时，可借助这些区别点，辨认空、回肠。肠管有一定的伸缩性，故在活体与标本测量的长度不一致。一般测量的结果是空、回肠长6m。现在认为最适合的方法是从鼻放置细聚乙烯管让其自然到达回盲部，测量其长度。用此方法测得空、回肠的长度为2.6m。小肠上部的2/5为空肠，下部3/5为回肠。
小肠系膜甚宽，附着于第2腰椎左侧腹后壁，向右斜行至右骶髂关节之下。肠系膜内含有血管、神经、淋巴管、淋巴结及脂肪。肠系膜附着部能防止扭转，影响循环。手术时，根据系膜的走向能辨别游离肠段的近、远端。肠系膜根部至肠缘的距离在小肠起始部为最短，末端回肠部亦较短，而跨过脊柱的部分为最长，一般不超过20～25cm。
小肠的血供来自上肠系膜动脉，它是腹主动脉的第2个大分支。上肠系膜动脉自胰腺的钩状突部穿出，跨过十二指肠第3段，进入小肠系膜根部，然后分出右结肠动脉，回结肠动脉和10～20个小动脉分支（图1.6.1-0-1）。前2支动脉经腹膜后或系膜根部供应升结肠、盲肠及末端回肠。因此，当肠系膜上动脉损伤或梗死时，随损害部分的高低可引起空肠、回肠、在半结肠或部分空肠、回肠的缺血坏死。
小肠动脉分支位于小肠系膜内，形成吻合网（动脉弓），再由动脉弓分出直支到达肠壁内。小肠上部系膜动脉弓仅一个（初级弓），直支较长，周围脂肪较少，愈向远端小肠动脉弓愈多。由初级弓分出动脉支吻合为2级、3级弓，动脉直支较短（图1.6.1-0-2）。系膜内脂肪亦较多。在肠系膜缘，血管又再分支。肠管壁的血管与环形肌层平行走行，先后穿过浆膜，肌层和黏膜下层。主要的动脉分支与直支被破坏后，这些血管供应的肠管便易发生坏死。
小肠静脉的分布与动脉大致相同。最后汇合成为肠系膜上静脉。它与上动脉并行，在胰颈的后方与脾静脉汇合形成门静脉。肠系膜上静脉损伤或发生栓塞时，也可致小肠静脉充血、坏死和腹膜炎。
小肠肠壁分为浆膜、肌肉和黏膜3层。肌肉又分为外层纵肌和内层环肌。黏膜下层为较强的弹力纤维与结缔组识。不论用哪种方式缝合肠壁，缝线必需通过这一层。
小肠黏膜下层有聚合淋巴结与淋巴板（Peyer’s patches），尤以回肠部为多。小肠部的淋巴流入肠壁、邻近血管弓部与上肠系膜动脉主干部等3个部位的淋巴结，然后进入乳糜池。
小肠的主要生理功能是消化和吸收。除胰液、胆液及胃液等可继续在小肠内起消化作用外，小肠黏膜腺体也能分泌含有多种酶的碱性肠液。其中主要的是多肽酶（肠肽酶）。它能将多肽变为可由肠黏膜吸收的氨基酸。食糜在小肠内分解为葡萄糖、氨基酸、脂肪酸后，即被小肠黏膜吸收。小肠黏膜上有很多绒毛。每一个绒毛被柱状上皮细胞多层覆盖，含有一个毛细血管襻和淋巴管（乳糜管），因而使吸收面积大为增加，构成近10万m2的吸收面积。葡萄糖、氨基酸及40%脂肪酸系由毛细血管吸收，经过门静脉到达肝内。其余60%脂肪酸则由乳糜管吸收，到达乳糜池及胸导管内。除食物外，胃液、胆液、胰液，肠液内的电解质，以及摄入的大量电解质也在小肠内被吸收进入血液循环。小肠被大量切除后，营养的吸收将受到影响。吸收最差的是脂肪，其次是蛋白质。碳水化合物是易被吸收的营养物质。根据临床实践，空肠与回肠保留100cm以上，并有回盲部，经过机体的代偿，仍能维持营养的消化，吸收。末段回肠对蛋白质、脂肪、碳水化合物有良好的吸收功能，并具有对某些微量物质（铜、维生素B12）与胆汁的特定吸收功能。因此，大量小肠切除后，虽然切除的长度相当，但营养不良在回肠被切除的病例较为明显。
小肠是产生免疫球蛋白的场所，特别是IgA。一般认为它由laminal propria的血浆细胞产生。
小肠也可以产生缩胆素（cholecys tokinin）、促胰酶素（pancreozymin）、肠高糖素（enteroglucagon）、肠血管活性肽（VIP vasoactive intestinal peptide）、胃抑制多肽（GIP gastric inhibitory polypetide）、生长抑素（somatostatin）等物质。这些物质直接影响消化系统其他器官如胆囊、胰腺等的功能。
肠黏膜尚具有屏障功能，能阻挡肠腔内细菌、毒素越过肠壁进入淋巴系统或门静脉内。
小肠由自主神经系统支配。交感神经纤维自第9、第10脊髓节分出，进入上肠系膜神经节。节后神经伴随肠系膜上动脉进入小肠。副交感神经节前纤维通过迷走神经与肠内神经丛的神经元相接。刺激副交感神经，则增加肠管之张力和运动及肠腺分泌。刺激交感神经，则肠管之张力松弛，运动受抑制，且血管收缩。肠内神经包括肠肌内Auerbach神经丛和黏膜下Meissner神经丛两部分。刺激肠肌丛部分使肠管平滑肌收缩，刺激黏膜下丛部分抑制平滑肌。
小肠的肌肉有节段性收缩和蠕动两种运动型式。前者是局部周径收缩。上段小肠每分钟约收缩9次，远段小肠每分钟收缩11次。这一动作使肠内容物得到搅拌，使之与更大范围的黏膜相接触。蠕动为小肠自上而下的收缩，每分钟1或2次，1次数厘米。在消化吸收过程，小肠有自上而下的环形收缩，起自胃或十二指肠，每分钟推移6～8cm，每次持续4～5min。小肠的运动受肌浆蛋白因子（myogentic factor）、神经原性因子（neurogenic factor）与内分泌因子（hormonal factors）的调控。
综上所述，小肠是人体吸收营养的主要器官，它具有极其强大的代偿功能。尽管如此，外科医师在处理小肠病变时，仍应考虑到这些功能的重要性，要尽量保留可保留的肠管。
8 术前准备
小肠损伤后，患者可发生腹膜炎或有腹内出血出现失血性休克。故术前应根据病人失血的程度、年龄和心脏状况，纠正水、电解质的失衡，补充血容量的不足。同时，还应注意检查全身各部位，以免发生遗漏其他损伤。
10 手术步骤
1.腹正中切口是腹部创伤时最常用的切口。它可根据需要向上或向下延伸与增加横切口（图1.6.1-1）。
2.进入腹腔后，先探查腹腔。整个小肠都应仔细检查，对肠襻血肿、肠系膜血肿、浆肌层损伤，肠管破裂都逐一探查。破损处先以肠钳暂时钳夹关闭以免肠液持续污染腹腔。然后，将损伤的情况作一全盘的了解，考虑如何处理损伤部分。不宜发现一处处理一处以免在短段小肠上有多处损伤，逐个处理浪费时间，且影响破损的愈合与治疗效果。空肠和回肠的损伤可用3种方法进行检查：①从十二指肠空肠曲开始，即由上端向下开始探查。用左手提起横结肠系膜，右手沿系膜向下伸向腹后第2腰椎的左侧，摸到固定的十二指肠悬韧带（屈氏韧带），在直视下辨认空肠起端的固定部分，由此向下循序检查肠管及其系膜，直达右下腹的末端回肠和盲肠；②以回盲部为起点向上循序检查直达十二指肠空肠曲。先在右下腹找到盲肠。在盲肠的内下侧即可找到末端回肠，有时末端回肠处有与骨盆边缘紧连的韧带，而使末端回肠较为固定。从末端回肠向上，逐段检查直达十二指肠空肠曲处；③以任何一段小肠作为起点，由此分别向上与向下循序检查。为避免在上、下探查过程中不易辨认起点，可以在选定肠段系膜的无血管区刺一小孔，穿越一根较长的细纱条，用钳子夹住纱条两端或以不吸收线贯穿系膜部缝扎一针留长尾做为标记，当需要时随时可以提起这一肠段来辨认起点。
在循序检查肠管过程中既要避免肠襻长时间暴露在腹腔外空气中，又要避免不必要的重复检查。因此，检查应有序，边检查边将肠襻还纳回腹腔。
3.肠管浆膜损伤可以是线状撕裂或成片的撕裂，肌层外露，但黏膜未损破而有疝出。为防止黏膜疝出较多或肠腔内有压力时引起破损，可将撕破浆膜的边缘以3-0不吸收线按横轴做间断缝合，使黏膜还纳，纵轴缝合可使肠管径缩小发生狭窄。当有较大面积的浆膜撕裂，缝合修补有困难时可将肠系膜上提覆盖浆膜缺损部，予以缝合固定（图1.6.1-2）。
4.肠壁的血肿除属少量出现瘀斑外，都需切开浆膜，肌层加以清除并仔细检查肠壁有无穿孔。血肿应按肠管的横轴切开，原位缝合。血肿大，供应相应肠管的血管破裂，则应行该段肠管切除吻合，以免日后肠管缺血坏死（图1.6.1-3）。
5.如果小肠有破口，其破口不及肠管的一半，边缘整齐，挫伤不重者，可将创缘稍加修整进行缝合，最常用的方法是将肠壁破口向肠管两侧牵引，使其与肠管纵轴呈垂直的横向，然后加以缝合。习用两层缝合，内层为缝合肠壁全层，外层为浆肌层缝合，两层均可用3-0不吸收线做间断缝合。亦可内层为可吸收线连续缝合，外层为不吸收线间断缝合。
肠壁上遇有两个靠近的小破口时，可以相互剪通，修整为一个较大破口，再按上法做横向缝合。这样可以减少缝线反应，并且缝合整齐，操作迅速，更可避免肠腔变窄（图1.6.1-4）。
如肠壁破口巨大，特别是纵行裂口，而肠壁血供良好，挫伤不重，系膜完整时，可以采取对合的缝合方法。即以纵裂口的两端互相对合，以裂口两个边缘各自的中点为起点，将裂口边缘对合，做V形缝合，缝合后就形成一个内折肠襻，外面光洁，肠腔又有通路（图1.6.1-5）；并可减少肠壁外面的粗糙面，从而减少粘连形成等优点，后果良好。总之，小肠肠壁的破损口多数可进行缝合修补，但应注意以下几点：①缝合后勿使肠腔狭窄；②较大的破裂口横径缝合时，避免缝合口的两端形成乳头样或口袋角样憩室状突起。否则，这些部位将成为弱点，不能承受肠腔内的压力，易于产生肠瘘；③破裂口靠近肠系膜时，既使很小，也必须严密缝合，否则容易发生肠瘘。
6.损破小肠的基本修复方法是修补，但有下列情况时，应进行肠部分切除术：①一个肠段有多数密集破口，逐个修补可能影响肠管的通畅程度或使手术时间过长；②肠壁破裂口巨大或挫伤严重甚至断裂；③肠系膜损伤严重，造成血供障碍，可能发生肠段坏死；④肠管与肠系膜断离；⑤肠壁有较大的血肿形成。
11 术中注意要点
1.对损破的小肠进行小肠切除吻合术以开放式操作和端端吻合术最为有利。大段小肠切除不宜超过2m或保留的小肠至少应在1m以上并争取保留回盲部，以免术后发生营养吸收障碍。因此，应珍惜组织不轻易多切。必要时，为保留有一半以上的肠管，可将几段较短的肠襻连接吻合。手术结束后，既要测量记录切除肠管的长度，也要记录保留肠管的长度，供日后患者的医疗作参考。
2.在损破肠道处理完毕后，损破的肠系膜和肠切除后的缺损口必须缝合修补。修补时用不吸收线，注意系膜两侧的浆膜面要对合良好以避免内疝。系膜内有血肿时要清除，以避免血管受压或产生血管痉挛或系膜内感染。凡有血栓形成的边缘系膜均需切除，然后再进行缝合修补。靠近肠管吻合口部的系膜要缝合严密，但注意勿伤及系膜血管，以求有良好的血循环，保证愈合，避免肠瘘和感染。
3.肠损伤后，腹腔易为肠液所污染。在开放性损伤尚有创道及外源性污染。因此，肠破损部虽已做完善的处理，但腹部炎症未能消除。腹内污染和反应渗液得不到引流时，就可导致腹膜炎、腹内脓肿；修复部溃破并发肠瘘。在关闭腹腔前，须普遍检查一遍，观察止血是否完善，有无异物存留。清除腹内积潴的肠内容物与血块后，先以大量（5～10L）等渗盐水继以0.5%甲硝唑液冲洗腹腔，以减轻腹腔内感染与粘连的程度。
4.腹腔内放置引流是控制腹膜炎，减少术后并发症、缩短术后住院日程的有效措施。根据肠损破的程度、腹腔内感染的范围、手术处理距肠损伤的时间、腹膜炎的情况等在腹腔内放置不同的引流，常用的有烟卷引流条、乳胶管及双腔负压引流管等，其中以负压引流的效果为最好。引流物宜从切口以外的小切口引出，以保证切口的愈合。腹腔污染严重者，除腹腔引流外还应在腹壁切口部放置引流物。