2 疾病分类
老年病科
3 疾病概述
猝死型冠心病以隆冬为好发季节，在家、工作地点或公共场所中突然发病，心脏骤停而迅速死亡；半数病人生前无症状。存活病人有先兆症状常是非特异性而且是较轻的。部分病人则有心肌梗塞的先兆症状。病理检查显示病人有冠状动脉粥样硬化改变，但多数病人冠状动脉内并无血栓形成，动脉腔也未完全闭塞，也见不到急性心肌坏死的病理过程。
目前认为，本型病人心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞，引起心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常（特别是心室颤动）所致。
4 疾病描述
猝死型冠心病以隆冬为好发季节，在家、工作地点或公共场所中突然发病，心脏骤停而迅速死亡；半数病人生前无症状。存活病人有先兆症状常是非特异性而且是较轻的。部分病人则有心肌梗塞的先兆症状。病理检查显示病人有冠状动脉粥样硬化改变，但多数病人冠状动脉内并无血栓形成，动脉腔也未完全闭塞，也见不到急性心肌坏死的病理过程。
目前认为，本型病人心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞，引起心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常（特别是心室颤动）所致。
治疗：普及心脏复苏抢救的知识，对挽救本型病人的生命有重大意义。对冠心病病人及时地进行治疗。对有可能演变为心脏骤停的心律失常及时发现。及时选用抗心肌缺血药、抗室性心律失常药、应用β阻滞剂或用消蚀术等方法处理，抑制或消除这些异位兴奋灶，则对预防猝死的发生很有帮助。常有心室颤动或室性心动过速发作的病人，可考虑安置埋藏式自动复律除颤器。
5 症状体征
猝死型冠心病是冠心病最凶险的一种临床类类型，发病后即刻或数分钟内死亡（瞬间死亡）者占30％-35％，1h内占与60％-75％。死亡愈快，冠心病可能性愈大。男性发病后1h内死亡者几乎全是冠心病所致，猝死多发生于夜间和清晨，可能与以下因素有关：
①
夜间睡眠时，机体内发生三低（血容量自动减少500—800ml、血压自动下降、血液循环字形减慢），一高（血黏度升高）可导致冠脉比闭塞不通。②
冠脉痉挛一方面市由于冠脉α受体兴奋性在夜间及清晨最高，另一方面是夜间血小板字形黏附和聚集释放血栓素A2所致，③
冠脉血栓，一是夜间血粘度升高和血小板黏附、聚集等功能增强，二是清醒后血压升高，使粥样斑皮崩迫而形成创面，易形成冠脉血栓。④
清醒后交感神经兴奋，儿茶酚胺增多，血压升高，心律增快，导致心肌耗氧气一量增加，傍晚猝死可能与进食、饮酒、活动期向不活动期移行有关。据统计，1/5的冠心病患者以猝死作为首发后唯一表现，而一望无明确的冠心病史，猝死的临床表现如下：
1、先兆
猝死前可以无任何先兆症状，也可以在猝死前数分钟至数天出现心前区痛、胸闷、气促、室性早搏或急性心肌梗死的表现。在夜间发生者，死前可有异常喊声或惊叫声。
2、体征
心脏丧失有效收缩10—15s，即表现为神志不清、抽搐、呼吸减慢、变浅或停止、发绀、脉搏消失、血压为零。心脏停搏30—40s后，出现瞳孔所大，对光反应及神经反射消失。
3、心电图
原发性室颤病表现为室颤波粗大，易被电复律。而激发性室颤是各种器质性心脏病的终末表现，室颤波细小难以除颤复律。窦性静止在心电图上表现为一条直线，可有缓慢的室性自搏心律。电—机械分离在心电图上有规则的P、QRS、T波群、但无新发作有效收缩。窦性静止和电—机械分离常见于老年心肌梗死，常常伴有梗死范围大，冠脉血栓形成或心脏破裂。
6 疾病病因
冠心病猝死的原因是电衰竭而非泵衰竭。电衰竭表现为原发性心脏骤停（指无任何原因的情况下，发生意想不到的心脏骤停），包括原发性室颤（80％—90％）、窦性停搏和电机械分离（各占5％—10％）等三种形式。本病是在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或微循环堵塞，引起心肌急性却血，造成局部电生理紊乱而导致严重心律失常特别是室颤所致。冠心病发生心衰后，按伴有严重的冠脉病变和心肌病变，猝死发生率很高，但在心脏骤停前，36％—46％的患者表现为心动过缓或电—机械分离。另一部分患者则为持续性室速，并未见心衰的恶化征象，故心衰不是冠心病猝死的直接原因。冠心病猝死的另一原因是由于广泛心肌梗死、心脏破裂，神经反射等所致的休克。
大约1/3—1/2患者有下述诱因：
①
精神因素：情绪异常激动、精神紧张可引起交感神经系统过度兴奋，儿茶酚胺明显增加，使心肌室颤阈值降低而造纸猝死。如一场剧烈的拳击、赛马及球赛后，可发生不少例数的猝死。②
剧烈运动：老年冠心病患者过度的体力活动（尤其在饱餐和寒冷时），不仅增加心肌耗氧量，而且还降低重度冠心病患者的心输出量和血压，使已缺血的心肌更加供血不足而诱发猝死。③
饮食因素：老年人饮食过量（尤其是高脂饮食）、大量饮酒和吸烟等可诱发急性心肌梗死和猝死。④
电解质紊乱：血钾血镁过低或过高，均可诱发猝死。⑤
药物：各种抗心律失常药都有不同程度的致心律失常作用而诱发猝死。Ia类抗心律失常药引起扭转性室速，Ic类抗心律失常药易产生单纯性室速，β受体阻滞剂和钙拮抗剂可导致房室传导阻滞和窦房结功能不全，洋地黄中毒产生房速伴房室传导阻滞等。7 病理生理
冠心病猝死者的尸检表明，陈旧性心肌梗死占75％，而新近心肌梗死仅占20％，慢性冠脉病变往往表现为多支严重病变，尤其是老年人，而单支病变少见。由新鲜血栓堵塞所致的急性冠脉病变占10％ 猝死多发生于心肌坏死之前。在一组64例冠心病猝死患者中，27例30s内猝死者均无极极急性心肌梗死的组织学改变，37例1—24h内猝死者有急性心肌梗死证据者仅占18％，因此，冠心病猝死愈讯心肌组织的急性无损伤月少。由心脏破裂所致的猝死多见于老年高血压病人。猝死与冠脉病变范围与程度并无一定关系，有些冠脉病变严重而粗支循环好，不一定发生猝死。另一些冠脉病变较轻，却在一定的诱因作用下，发生猝死。因此在很大程度上，冠心病猝死需决于各种原因所致的心肌缺血和心电不稳定状态。
8 诊断检查
诊断猝死型冠心病的主要依据是原有冠心病史的此次骤然死亡。对于过去未被诊断为冠心病，则诊断猝死型冠心病属臆侧性的，应做尸检才能正式。病理检查可见冠状动脉粥样硬化性改变。但多数冠脉内无血栓行政，管腔未完全闭塞，也见不到急性心肌坏死的病理变化，通常将突然死亡经复苏成功者诊断为原发性心脏骤停，若复苏失败或未做复苏者则诊断为猝死，诊断本型冠心病须与下述情况相区别：
已确诊为急性心肌梗死，死者若迅速死于严重的心律失常、心衰、休克、及心脏破裂、应诊断为心肌梗死型冠心病、而不宜诊断为猝死型冠心病。对于未住院而迅速死亡的急性心肌梗死不少见，因死亡时无人在场，无法提供死前的正王，也缺乏心电图及酶学资料，鉴别诊断十分困难，只能依靠尸检来判断。
2、其他心性猝死
只须了解患者原来所患心脏病的病因由此诊断。与中青年相比老年人猝死由肥厚性心肌病所致者较少见，而由主动脉瘤破裂、主动脉夹层动脉瘤所致者较多见。
神经系统（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑膜炎）、呼吸系统（敷衍、窒息、睡眠、呼吸暂停综合症、哮喘持续状态），消化系统（急性胰腺炎、急性腹膜炎、上消化道大出血）及内分泌等疾病均可引起猝死，须与之区别。老年人非心性猝死较中青年人多见。肺炎和急性胰腺炎不一定引起青年人猝死，但可以是老年人猝死的原因，知识在老年人猝死中多见，老年人猝死的临床诊断率相对低，如不做尸检就不清楚死因，有的猝死者尸检也难以肯定死因。
10 治疗方案
治疗原发性心脏骤停是心肺复苏的指证，心肺复苏成功率取决于是否能及时、正确的施行先戳抢救、若抢救及时，方法正确，半数患者可救活。
1、心肺复苏
①
立即进行胸部拳击，一次无效者可重复2—3次，然后做胸部新作按压术和口对口人工呼吸，但老年人因骨质疏松而应避免胸骨及肋骨骨折及其并发症。②
尽快电击除颤。由于多数患者是原发性室颤所致，不须用心电图来证实而直接用200—300J电给无效者重复使用数次。心脏骤停后4min内进行电给除颤者成功率为52％，＞4min使用者存活者仅占4.8％，因此尽快电给颤是抢注成功的关键。③
尽早建立上肢静脉通道，有利于药物治疗。肾上腺素是复苏中关键性药物，其主要作用是兴奋α受体，收缩血管，升高主动脉内舒张压。因心内注射须停止心脏按压并可能将药物注入心肌及冠脉，故宜采用静脉注射。只有无法静脉给药时才心内注射。窦性静止和电-机械分离者还应加阿托品静脉注射。异丙世上先素是β受体兴奋剂对复苏无效，去甲肾上腺素引起心肌坏死现已放弃不用。利多卡因有利于心电稳定和提高室颤阈值，，现已常规使用。④
气管插管给药是近年来抢救治疗的一大进展。若重复给要最好通过导管给要长度与气管内插管长度相等。此途径用药吸收完全，奇效训迅速，作用时间持续长，如肾上腺素给药后15s内浓度达高峰，作用持久。阿托品、利多卡因、阿尼利定等药物均可新式后经器官给药＜10ml/次，而氯化钙、去甲肾上腺素及碳酸氢钠则不能经此途径给药。2、复苏后处理
（1）维持循环功能：复苏后可因血容量不足，心肌收缩无力，酸中毒、电解质紊乱及微循环障碍等原因，导致低血压。如血压＜10.7—12kPa（80—90mmHg）时，在纠正上述异常的基础上使用升压药物，必要时，测定肺楔压以指导治疗。
（2）防治脑损害：脑组织对缺氧的耐受性最差，必须重视脑组织的保护。降温疗法（使用冰帽和冬眠3—5d，使肛温降至32℃左右）可降低脑组织代谢率，提高对缺氧的耐受性。减少脑组织损害和脑水肿（2—3d达高峰）。同时，使用地塞米松（20—40mg/d）、适量的甘露醇及促进细胞代谢的药物。
（3）预防急性肾衰：心脏停跳活地血压为持续时间长，可引起急性肾衰。复苏后如尿少应先静脉扩容。无效再静脉注射呋塞米。若乃量增加不到40ml/h或肺楔压上升，应按急性肾衰处理。
12 预后及预防
1、治冠心病：及时诊断和治疗心脏期质性疾病，是防止猝死的首要措施，积极开展冠心病的防治工作，对于防止猝死是至关重要的。
2、避免诱因：设法避免激动行为和心理应激因素诱发冠脉固定狭窄并冠脉痉挛。
3、药物预防：
（2）胺碘酮：能有效地降低心肌梗死后的病死率，特别适应于不能应用β受体阻止剂的高危患者。
（4）他汀类：如辛伐他汀通过降低血脂来稳定脂质斑块，减少冠脉血栓形成，从而降低猝死率。
（5）血管紧张素转换酶抑制剂：不仅能防止心脏扩大和室壁瘤的发生，而且能防止心脏破裂和猝死。
（6）长效钙拮抗剂：有效的血压，有助于减少高血压病人的猝死。
基于冠心病猝死多发生于夜间和清晨，预防的重点应放在夜间和清晨起床前后。可在临睡前服二硝酸异山梨酯10mg，阿替洛尔6.25—12.5mg及肠溶阿司匹林50mg三种药物（有人称为防猝死合剂），以预防猝死和急性心肌梗死的发生。
4、器械植入
（1）程控起搏器：植入后通过快速、短促起波，消除室性心律失常。
5、普及心肺复苏技术：美国西雅图市经过10年间的培训使20万医务人员、消防人员及电气工工人等掌握了心肺复苏技术，猝死的现场抢救成功率达到60％，其中80％的患者有较长期的生存。因此，普及心肺复苏技术是预防和抢救猝死的重要措施之一。
13 流行病学
目前这方面资料暂时缺乏。