2 宫内节育器放置常规
2.1 适应证
2. 用于紧急避孕,更适于愿继续以宫内节育器(IUD)作为避孕而无禁忌证者。
2.2 绝对禁忌证
2. 生殖器官炎症,如阴道炎、急性或亚急性宫颈炎、急慢性盆腔炎、性传播性疾病等,未经治疗及未治愈者。
3. 3个月以内有月经频发、月经过多(左炔诺孕酮—IUD除外)或不规则阴道出血者。
4. 子宫颈内口过松、重度撕裂(铜固定式IUD除外)及重度狭窄者。
5. 子宫脱垂°II以上者。
7. 子宫腔小于5.5cm、大于9cm者(人工流产时、剖宫产后、正常产后和有剖宫产史者放置及铜固定式IUD例外)。
8. 人工流产后子宫收缩不良、出血多,有妊娠组织物残留或感染可能者。
9. 产时或剖宫产时胎盘娩出后放置,有潜在感染或出血可能者。
10. 有各种较严重的全身急、慢性疾患。
11. 有铜过敏史者,不能放置载铜节育器。
2.3 相对禁忌证
1. 产后42天后,如恶露未净或会阴伤口未愈者,应暂缓放置。
2. 葡萄胎史未满2年慎用。
3. 有严重痛经者慎用(左炔诺孕酮—IUD及含消炎痛IUD除外)。
5. 中度贫血,Hb<90g/L者慎用(左炔诺孕酮-IUD及含消炎痛IUD除外)。
6. 有异位妊娠史者慎用。
2.4 放置时间
1. 月经期第3天起至月经干净后7天内均可放置,以月经干净后3~7天为最佳。
3. 人工流产负压吸宫术和钳刮术后、中期妊娠引产流产后24小时内清宫术后可即时放置。
6. 剖宫产半年后放置。
8. 用于紧急避孕,在无保护性性交后5天内放置。
2.5 IUD大小的选择
几种常用IUD在月经后放置的参考值见下表,不包括仅有一种型号(大小)的IUD。
表 几种IUD型号选择(参考值)
型号 宫腔深度 (按IUD横径) (cm) 种类 | 5.5~ | 6.0~ | 7.0~ | 7.5~9.0 |
宫铜型节育器 | 20 | 22 | 22或24 | 24 |
TCu220C、Tcu380A | 28或32 | 32 | 32 | |
母体乐铜375节育器 | 短杆型 | 短杆型 | 短杆或标准型 | 标准型 |
活性环形节育器 | 20 | 20或21 | 21 | 21或22 |
活性γ型节育器 | 24 | 24或26 | 26 | 28 |
VC VCu200节育器 | 24 | 24或26 | 26 | 28 |
2.6 术前准备
1. 询问病史、做体格检查、妇科检查。做血常规及阴道分泌物检查。特别要了解高危情况,如哺乳、多次人流史、近期人流或剖宫产史、长期服避孕药史等。
2. 做好术前咨询,受术者知情并签署同意书。
3. 测血压、脉搏、体温 (术前两次体温相隔4小时以上,均在37.5°C以上者暂不放置)。
4. 术前排空小便。
2.7 放置步骤
1. 手术者穿清洁工作衣、戴帽子、口罩。常规刷手后戴无菌手套。
3. 常规铺巾:套腿套、垫治疗巾、铺孔巾。
4. 阴道双合诊检查:仔细查明子宫大小、位置、倾屈度及附件情况后,换手套。
7. 子宫颈钳钳夹宫颈前唇或后唇。
9. 子宫探针沿子宫方向探测宫腔深度,遇有剖宫产史和宫颈管异常时,宜探颈管长度。
10. 根据宫颈口的松紧和选用节育器的种类与大小,决定是否扩张宫颈口。如宫腔形节育器、γ型节育器、金塑铜环、药铜环165等,需扩至5.5~6号。
11. 取出选用的节育器:撕开节育器外包装袋,取出节育器。有尾丝者测量尾丝总长度。如使用消毒液浸泡的节育器,需用无菌生理盐水或注射用水冲洗。
12. 将准备放置的节育器,告知受术者,并示以实物。
13. 缓缓牵拉宫颈,拉直子宫轴线。
14. 置入节育器
各种常用IUD按下列步骤放置。
(1) 宫铜形宫内节育器
有多种放置器,现以内藏式放置器和套管式放置叉为例。
1) 内藏式放置器放置:
① 手持带有宫铜形IUD放置器取水平位,将套管上带有缺口的方向下。
② 将内杆向下拉,把IUD完全拉入套管内,然后缓缓上推内杆,待内杆上的小钩从缺口处自然脱落后,继续推进内杆(小钩会退入套管)使IUD露出套管顶端成圆钝状。
③ 将限位器上缘移到宫腔深度的位置。
④ 置入放置器达宫腔底部,固定内杆,后退套管,IUD即置入宫腔内。
⑤ 放置器向上顶送IUD下缘后,退出放置器。
2)套管式放置叉放置:
① 将IUD横臂中点的下方嵌入套管的放置叉上,IUD露在套管外。
② 将套管叉上的限位器上缘移到宫腔深度的位置。
③ 带IUD的放置器沿宫腔方向轻柔通过宫颈口达宫腔底部。
④ 固定内杆,后退外套管,同时内杆向上推出套管叉上的IUD,IUD即置入宫腔,退下放置器于近内口处,再用放置器向上顶送IUD后,撤出放置器。
(2)TCu220c或TCu380A宫内节育器
1)将T型IUD的双横臂轻轻下折,并将双横臂远端插入放置管内,(横臂下折时间不宜超过3分钟)。
2)将套管上的限位器上缘移到宫腔深度的位置。
3)将带IUD的放置器沿宫腔方向,送达宫腔底部。
4)固定内芯,后退放置套管使IUD的横臂脱出套管。
5)再将套管上推IUD并稍待片刻,使IUD处在宫腔底部。
7)测量阴道内尾丝长度,以核对IUD是否放置到位(阴道内尾丝长度=尾丝总长度+IUD长度—宫腔深度)。
8)在宫颈外口1.5~2cm处剪去多余尾丝。记录留置尾丝的长度。
1)将IUD放置器上的限位器上缘移到宫腔深度的位置。
2)将带有IUD的放置管按IUD的平面与宫腔平面相同的方向置入宫腔内,直至宫腔底部,等待1~2分钟,抽出放置管。
3)放置后,用探针检查宫颈管,以确认IUD纵臂末端已进入宫腔。
4)测量阴道内尾丝长度,以核对IUD是否放置到位(阴道内尾丝长度=尾丝总长度+IUD长度—宫腔深度)。
5)在宫颈外口1.5~2cm处剪去多余尾丝。记录留置的尾丝长度。
(4)γ型IUD
1)将套管式放置器上端弧形口的前后唇置于节育器中心硅胶处,限位器上缘移到宫腔深度的位置。
2)将放置器沿宫腔方向快速通过宫颈内口后,轻轻送达宫腔底部,稍待片刻。
3)固定内芯,后退套管,IUD即置入宫腔。
4)内芯向上顶送一次后,连同套管一起撤出放置器。
(5) 活性环形节育器
1) 用一次性放置叉放置
① 检查带环的放置叉,环的上缘应处在套管叉上,下缘应被内杆的小钩拉住,环的结头在侧方。
② 拉下内杆至缺口处,把缺口嵌入套管下缘使环拉成长椭圆形,便于放置。
③ 将带环的放置叉上的限位器上缘移到宫腔深度的位置。
④ 将放置叉上的环轻轻置入宫腔达宫底。
⑤ 上推内杆,使环的下缘从内杆钩上脱落。
⑥ 后退放置器至近宫颈内口处,上推环的下缘,使环保持靠近宫底部后退出放置器。
2)金属放环叉放置
① 避开环的结头,将环装在叉上。
② 将放置叉上的限位器移到宫腔深度的位置。
③ 沿宫腔方向将叉偏水平位通过宫颈后转正,将环送达宫底。
④ 然后将放置叉退至子宫内口处,再推环下缘保持靠近宫底部后退出放置器。
(6)VCu200
1)将已安装节育器的放置器上的限位器上缘移到宫腔深度的位置。
2)沿子宫方向置入放置器达宫底(注意使IUD平面和宫腔平面一致)。
3)固定内芯,后退套管。
4)先退出内芯,后取出放置套管。
5)测量阴道内尾丝长度,以核对IUD是否放置到位(阴道内尾丝长度=尾丝总长度—宫腔深度)。
6)宫颈口外1.5cm处剪去多余尾丝。记录留置的尾丝长度。
(7)左炔诺孕酮IUD(曼月乐IUD)
1)取出带IUD的放置套管,缓慢而持续地牵拉尾丝,使IUD的横臂向内合拢而牵入套管内,直至横臂顶端的结节处在套管口。
2)在套管下方拉直尾丝,置入内芯。
3)移动限位器上缘到宫腔深度位置(限位器和横臂均保持水平位)。
4)持放置器轻柔通过宫颈管入宫腔,直止限位器上缘。
5)固定内杆,后退套管至内杆有槽处,使节育器在宫腔内展开横臂。
6)再同时将套管和内杆轻缓地向宫腔推进,直止限位器上缘。
7)固定内杆的环形尾端,后退套管触及尾环止。
8)固定套管退出内杆后小心地退出套管。
9)测量阴道内尾丝长度,以核对IUD是否放置到位(阴道内尾丝长度=尾丝总长度+IUD长度—宫腔深度)。
10)在宫颈口外2cm处剪去多余尾丝。记录留置的尾丝长度。
(8)铜固定式IUD(吉妮 IUD)
1)用食、中、拇三指稳稳把持套管末端和内芯避免移动,从放置系统中取出。
2)检查IUD顶端的线结是否挂在内芯尖端上,尾丝是否紧扣在内芯的柄上,然后移动限位器上缘到宫腔深度位置。
3)持放置器轻柔通过宫颈管入宫腔,直至宫底正中。
4)一手持套管紧紧顶住宫底,另一手持内芯柄向宫底肌层刺入1cm。
5)松解内芯上的尾丝后,轻轻退出内芯,然后退出套管。
6)轻拉尾丝有阻力,说明IUD已置入肌层。
7)测量阴道内尾丝长度,以核对IUD是否放置到位(阴道内尾丝长度=尼龙丝总长度—宫腔深度—1cm)
8)在宫颈口外1.5~2cm处或宫颈外口内剪去多余尾丝。记录留置的尾丝长度。
2.8 术中注意事项
1. 严格无菌操作,在放置IUD的过程中,避免进入宫腔的器械和IUD等与阴道壁接触。
2. 遇宫颈较紧或使用需要扩张宫口的IUD时,均须扩张宫口,不能勉强行事。
3. 操作轻柔,以防止心脑综合反应。对高危的妇女更宜小心,以防子宫损伤。
4. 放置时如感到IUD未放至宫腔底部时,应取出重放。
5. 放置环型IUD时,放环叉应避开环的接头。
6. 手术过程中,如遇多量出血、器械落空感、宫腔深度异常、受术者突感下腹疼痛等,应立即停止操作,进一步检查原因,采取相应措施。
2.9 术后处置
1. 填写手术记录表。 2. 发宫内节育器随访卡。
3. 告知受术者注意事项:
(1) 放置后可能有少量阴道出血及下腹不适感为正常现象。如出血多、腹痛、发 热、白带异常等,应及时就诊。
(2) 放置宫内节育器后三个月内,在经期及大便后,应注意宫内节育器是否脱出。
(4) 一周内不做过重的体力劳动。
(6) 告知放置IUD的种类、使用年限、随访时间。
2.10 定期随访
3 宫内节育器取出常规
3.1 适应证
1. 因副反应或并发症需取出者。
3. 要求改用其他避孕方法或绝育者。
5. 到期根据实情需要更换者。
6. 计划妊娠或不需继续避孕者。
3.2 禁忌证
1. 全身情况不良或处于疾病急性期者暂不取,待好转后再取。
2. 并发生殖道炎症时,需在抗感染治疗后再取节育器,情况严重者可在积极抗感染的同时取出节育器。
3.3 取出时间
1. 以月经干净后7天内为宜。
2. 如因子宫出血而需取出者,则随时可取,并酌情同时做诊断性刮宫,刮出物应送病理检查。术后给予抗生素治疗。
3. 月经失调者,也可在经前取器,并作诊断性刮宫,同时取内膜送病理检查。
4. 因带器早期妊娠需做人工流产者,应取出节育器,可根据节育器所在部位,先取器后吸宫或先吸宫后取器。带器中、晚期妊娠应在胎儿、胎盘娩出时检查IUD是否随之排出,如未排出者,可在产后3月或转经后再取。
5. 带器异位妊娠,应在术后出院前取出节育器。并发内出血、失血性休克者可在下次转经后取出。
6. 更换IUD者,可在取出IUD后立即另换一个新IUD(因症取出除外),或于取出后待正常转经后再放置。
3.4 术前准备
1. 术前咨询,了解取器原因。受术者知情并签署同意书。
2. 取器前,应对IUD作定位诊断(如尾丝判断检查、超声检查、X线透视等)。尽可能了解IUD的种类。
5. 术前排空膀胱。
6. 绝经时间较长者的取器、估计取器有一定困难,需在有条件的计划生育技术服务机构和医疗保健机构取器。必要时在取器前行宫颈准备,改善宫颈条件后再取IUD。
3.5 操作步骤
1. 无尾丝IUD。
(1) 至(8) 同IUD放置术。
(9) 探针探查宫腔深度,同时轻轻探查IUD在宫腔内的位置。
(10)视宫口情况和所用IUD,酌情扩张宫口。
(11)用取出器(取环钩或取器钳)勾住IUD的下缘或钳住IUD的任何部位轻轻拉出,如遇困难,必须扩张 宫口,切勿强拉,以免损伤宫壁。
(13)环形节育器部分嵌顿肌壁内可拉丝,剪断后取出。
(14)如节育器嵌顿、断裂、残留可用特殊取出器夹取或在B超监导下取出。亦可在宫腔镜下取出。
(15)节育器异位于子宫外,需在腹腔镜下或进行开腹手术取出。
2. 有尾丝的IUD:
(1)至(8)同IUD放置术。