3 概述
军团菌病（legionella pneumonia）是由军团菌引起的一种以肺炎为主要表现的全身性疾病。军团菌属共有40种，临床分离株大多数为嗜肺军团菌（legionella pneumophila），其次是米克戴德军团菌（L micdadei），其他少见。系革兰阴性杆菌，但着色较浅。严格需氧菌，初代分离培养时营养要求特殊，需用含抗生素和半胱氨酸、铁的选择性特殊培养基如活性炭酵母琼脂培养基（CYE）和BCYE-α培养基。调节准确的培养基pH值和一定浓度的CO2环境（2.5%～5%）与培养时间（至少5天）是保证细菌培养、分离能否成功的关键。临床实验室对本菌检出率甚低，多数是根据血清抗体测定诊断本病。
军团菌为胞内感染，因此，体外药敏性往往不能反映体内，理想的抗菌药物应在吞噬细胞内具有一定浓度并能在呼吸道分泌物中保持良好的穿透性。首选红霉素静脉滴注。
9 流行病学
军团菌肺炎（legionella pneumonia）以暴发流行为其特点。散发病例以“机会感染”和院内感染为主，病死率较一般肺炎为高。军团菌是一种常见的环境污染菌，特别与水源有关，可在水池、湖泊、土壤、城市供水系统、空调冷却塔、淋浴喷头、医用喷雾器等水中分离出军团菌，故本病易在旅店等环境中发生。本病多发生在夏季，中老年居多，可发生在吸烟、酗酒，或有各种基础疾病而免疫功能低下者，如恶性肿瘤、肾移植、阻塞性肺炎、心血管疾病、糖尿病、肝病等。
11 发病机制
军团菌是一类特殊营养的革兰阴性需氧菌，在一般培养基上不生长，可在含有磷酸铁和L-半胱氨酸的F-G琼脂培养基，或缓冲的活性炭酵酵母提出物（BCYE）琼脂培养基上、在pH6.0～6.9、35℃含2.5%CO2的空气中缓慢生长，菌落细小，有棕褐色素沉着。军团菌含多种外毒素与内毒素，几种毒素共同作用才引起疾病，主要通过污染水的气雾传播，细菌被直接吸入可能性较大，肺部病变发生机制与以下因素有关：①军团菌产生毒性因子引起肺实质和白细胞改变；②军团菌释放趋化因子，具有肽性质，对白细胞有趋化作用，能使其释放出溶酶体，引起肺的持续性损害；③军团菌能释放蛋白裂解酶，为一种中性蛋白酶，能裂解趋化性碎片所产生的C3或C5引起的炎性反应。
细菌侵入肺组织后病变主要位于肺泡，可能由肺泡逆行至呼吸性细支气管，再到较大的小支气管，少量延及间质，或到胸膜、淋巴管、胸导管与血循环。
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军团菌病（legionaires disease）是由革兰染色阴性的嗜肺军团杆菌（legionella pneumophila）引起的一种以肺炎为主的全身性疾病，1976年被确认。军团菌在含有L-半胱氨酸亚铁盐酵母浸膏和活性酵母浸液琼脂培养基（B－CYE培养基）上始能生长。该菌存在于水和土壤中，常经供水系统、空调和雾化吸入而被吸入，引起呼吸道感染，亦可呈小的暴发流行。中老年人以及有慢性心、肺、肾病、糖尿病、血液病、恶性肿瘤、艾滋病或接受抑制剂者易发本病。这类以机会感染发病者病死率高达45％。肺部有化脓性支气管炎、亦可为大叶炎变，伴有小的脓肿,可与大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、念珠菌、卡氏肺孢子虫、新型隐球菌等感染混合，形成“难治性肺炎”。
12 军团菌肺炎的临床表现
军团菌肺炎可呈暴发流行，但也可散发，起病缓慢，但也可经2～10天潜伏期而急骤发病。发病初期患者有全身不适感、乏力、肌痛、头痛和高热寒颤，有20％患者可有相对缓脉。痰量少，粘性，可带血，但一般不呈脓性。消化道症状为腹痛、恶心、呕吐和水泻或黏液便、无脓血。严重者有神经精神症状，如感觉迟钝、谵妄，定向力障碍、昏迷。并可出现呼吸衰竭和休克。
18 军团菌肺炎的治疗
军团菌为胞内感染，因此，体外药敏性往往不能反映体内，理想的抗菌药物应在吞噬细胞内具有一定浓度并能在呼吸道分泌物中保持良好的穿透性。
首选红霉素静脉滴注2g/d，病情好转后改为口服1～2g/d，重症病人可用红霉素2～4g/d静脉滴注或1200mg/d口服，疗程不少于3周，选用抗生素的基本原则是剂量足、疗程够、联合用药（一般二联），病情特别危重者可以三联用药、静脉途径给药和选用杀菌药物为主。近来有人主张首次给冲击量（一般为每次用药量的加倍量）有利于迅速达到有效杀菌浓度，实际证明每隔4～6h静脉滴注抗生素较只用同等剂量24h缓慢静脉滴注，收到的效果更好。
可以加用利福平，每日10mg/kg一次口服；多西环素每日200mg，一次口服，疗程3周以上，否则易复发。氨基甙类和青霉素、头孢菌类抗生素对本病无效。
19 预后
统计表明，影响军团菌肺炎预后的主要因素是抗生素的选择及机体状态。体质好，并应用红霉素治疗者病死率低（约5%），而免疫抑制者和未接受红霉素治疗者却很高，可达80%。早期确诊，并随之予以正确治疗者，免疫正常者病死率由25%下降至7%，而免疫抑制者则由80%降至25%。使用红霉素和四环素的总病死率为5%～10%，但不合适的抗生素治疗如氨苄西林等青霉素类、头孢菌素类以及氨基糖苷类治疗者，病死率高达22%～34%。与预后不良的有关因素为：低钠血症；出现低血压并需用正性肌力药物；经药物治疗肺炎无吸收；白细胞总数偏低；延误特异性治疗及出现呼吸衰竭。早期给予有效抗生素且足量治疗者预后较好。正确使用抗生素治疗者，肺功能可完全恢复正常。少数病人可遗留有肺纤维化改变。