4 ICD编码:80.82
4.1 分类
小儿外科/骨与关节感染的手术/骨与关节结核的手术/关节结核的手术
4.2 概述
骨与关节结核多继发于肺结核和消化系统结核，在我国仍然是一种常见疾病，占结核病人的5%～10%。因为防痨工作的广泛开展，本病的发病率一度明显下降。但近年来国内外报道本病发病率有呈上升趋势，据分析为发病低的环境改变，普遍对结核病的免疫力降低。骨关节结核被认为是全身结核或结核性菌血症的局部表现。根据最近吉林省结核医院18810例的大宗病例报道，其中脊柱结核11865例，大关节结核3534例，其他3411例，经病灶清除术治疗，优良效果达96.6%。肺结核为原发病灶，结核菌通过血行播散，进入骨与关节并形成结核病变及产生干酪样坏死，造成骨与关节软骨的破坏。依据骨关节结核的演变过程，可分为单纯骨结核、单纯滑膜结核及全关节结核。结核病变只累及滑膜组织称为单纯滑膜结核，同样，只有骨组织病变者称为单纯骨结核。倘若骨与滑膜组织均出现结核病变时，则称为全关节结核。
由于脊柱结构的主体为椎体，而椎体大部分成分是松质骨，其营养血管系终末动脉。因此，脊柱在负重较大的情况下易造成损伤，有利于结核杆菌通过血路传播在椎体内停留并繁殖，引起椎体的结核病变。儿童脊柱结核多为椎体边缘骨质破坏、产生干酪样坏死及脓肿。若脓肿向椎管内破溃，可压迫脊髓导致下肢瘫痪。也可能是由于椎管内脓肿使脊髓的血供受阻，抑或炎症刺激引起末梢血管栓塞的结果。当脊柱结核治愈若干年后逐渐出现截瘫者，则多因椎管内骨嵴增生所致。儿童脊柱结核合并截瘫的发病率约为18.5%～36.8%。
脊柱结核经卧床休息和抗结核药物治疗3个月以上，结核病变继续扩大，或者出现寒性脓肿和发生脊髓压迫症者，则应采取手术治疗，进行结核病灶清除术。术后继续卧床休息和抗结核药物治疗1年左右。在恢复过程中，如出现脊柱不稳定，可择期做脊柱融合术。
骨与关节结核的治疗包括全身支持、应用抗结核药物及外科治疗，特别是自从有效的抗结核药物问世以来，许多病人经过休息，加强饮食营养及采用抗结核药物等综合治疗，收到治愈的效果。但是，当保守治疗效果欠佳时，则应选择外科手术治疗，具有缩短疗程、早日恢复健康和保留肢体功能的优点。然而，也应认识到儿童骨与关节结核的病灶清除手术，有可能损伤对生长发育具有重要作用的骨骺及骺板组织，从而引起肢体畸形和发育障碍，产生不良后果。因此，对骨关节结核的治疗，应该从整体考虑，采取综合措施，严格掌握手术适应证，进而实现缩短疗程、治愈疾病，并恢复肢体功能的目标。
4.3 适应症
肘关节结核病灶清除术适用于肘关节结核有寒性脓肿和窦道形成，或经非手术治疗无效者，均宜行病灶清除术。
4.4 禁忌症
1.身体其他部位有活动性结核病灶，如浸润型肺结核、结核性脑膜炎等，应视为手术禁忌。但经治疗痊愈或稳定者，仍可考虑手术治疗。
3.全身情况不佳或婴幼儿、老年人、难以耐受手术者，应暂缓手术，换用他法治疗。
4.5 麻醉和体位
4.6 局部解剖
局部解剖见示意图（图12.32.4.2.4-1～12.32.4.2.4-3）。
4.7 手术步骤
4.7.1 1.切口
采取肘后正中纵切口，起自尺骨鹰嘴上方5～6cm处，经尺骨鹰嘴桡侧转至其远端，长约10cm。切开皮肤及皮下组织和深筋膜，显露肱三头肌腱膜及尺神经，并将后者用橡皮条牵开保护（图12.32.4.2.4-4）。
4.7.2 2.显露肘关节
纵行切开肱三头肌腱膜和尺骨鹰嘴的骨膜，并做骨膜下剥离，将其向两侧牵开，显露肘关节囊（图12.32.4.2.4-5）。
4.7.3 3.清除结核病灶
切除肘关节后侧关节囊，吸出脓液，屈曲肘关节使关节腔充分显露，刮除坏死的关节软骨、死骨和肉芽组织。然后，用生理盐水反复冲洗关节腔，仔细止血，放入适量抗结核药物及抗生素。依次缝合肱三头肌腱膜和尺骨骨膜、皮下组织和皮肤（图12.32.4.2.4-6）。
4.8 术后处理
1.应用上肢石膏托将肘关节功能位固定4～6周。如系全关节结核则须固定8～10周。
2.继续加强全身支持治疗和抗结核药物治疗，一般持续6个月左右。
5 ICD编码:80.8201
5.1 分类
骨科/骨与关节结核的手术治疗/四肢骨与关节结核的手术治疗/肘关节结核的手术治疗
5.2 概述
肘关节结核病灶清除术用于肘关节结核的手术治疗。肘关节在上肢三大关节中是结核发生率较高的关节。肘关节为3个关节（肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节）共用一个关节囊，肱骨内、外髁、尺骨粗隆，桡骨粗隆都在关节囊外，故关节滑膜较膝关节少，也可能是肘关节滑膜结核少的原因之一。肘关节周围软组织薄，肌肉覆盖少，部位表浅，故肿胀容易早期发现，但结核病变也容易穿破形成瘘管。因此，病变尚在进行的早期全关节结核，如无手术禁忌，应及时采用病灶清除术，以达到及时阻止病变发展，最大限度地保留关节功能的目的。
5.3 适应证
肘关节结核病灶清除术适用于肘关节早期全关节结核，关节软骨面破坏小于整个关节的1/2者。
5.4 禁忌证
5.5 准备
1.术前抗结核治疗2～3周以上，控制血沉在30mm/h以下。
5.6 麻醉和体位
臂丛阻滞麻醉。半斜卧位，躯干背侧垫沙袋。患肘横于胸前，使肘后面向上。
5.7 相关解剖
手术相关解剖见下图（图3.12.3.2.1-1～3.12.3.2.1-3）。
5.8 手术步骤
5.8.1 1.切口
后正中切口。自上臂后侧正中线鹰嘴突上12cm处，向下延伸至鹰嘴突顶，随即绕向桡侧，经鹰嘴突与肱骨外髁之间下行5cm，切开皮肤及皮下组织和筋膜（图3.12.3.2.1-4，3.12.3.2.1-5）。
5.8.2 2.显露病灶
皮肤向两侧分离，充分显露肱三头肌腱、肱骨内外髁、鹰嘴突和尺骨干。纵行切开深筋膜，注意保护尺神经。
将三头肌腱呈舌状切开，其顶点在鹰嘴突上8～10cm处，而基底在关节线上扩展到肱骨髁之外缘。顶点部分仅含筋膜，中间部分含筋膜与肌肉，基底部分则含三头肌的全层及其筋腱。将舌形三头肌腱腱膜瓣翻向肘关节远侧，纵行切开肱骨后侧骨膜，自骨膜下剥离至肱骨内、外髁上部。然后向两侧行锐性剥离，完整地将附着于髁部的伸、屈肌总肌腱与两侧副韧带剥离，充分暴露肱骨下端。此时一手握在前臂上部缓缓屈曲肘关节，并轻轻地推向后上方；另一手握上臂中部使肱骨下端移向前方，同时横行切开肘关节囊后侧，使肘关节脱位。
5.8.3 3.清除病灶
清除关节内结核肉芽组织及死骨块。切除前关节囊的病变组织，切勿穿过肘前肌纤维，以免损伤正中神经与肱动、静脉。依次清除半月切迹、桡骨小头、鹰嘴窝及后关节囊等处的结核病变。
5.8.4 4.关闭伤口
冲洗伤口，使肘关节复位。将链霉素1g放于关节内。根据三头肌挛缩的程度，将三头肌舌状瓣适当向下移，然后缝合，再缝合皮下组织及皮肤。用长臂石膏托将肘关节屈曲在100°前臂中立位。
5.9 术后处理
1.继续抗结核治疗。
3.2周后拆线，3周后解除石膏托，改用三角巾悬吊前臂。逐渐开始练习肘关节伸屈和前臂旋转活动。