脊柱结核

骨与创伤科 疾病

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 拼音

jǐ zhù jié hé

2 英文参考

spinal tuberculosis

tuberculosis of spine

3 疾病分类

骨与创伤

4 疾病概述

脊柱结核结核杆菌所致脊椎骨的损坏,由于脊椎骨的破坏塌陷、结核脓液积聚于椎管和椎管内、肉芽组织形成等原因可累及脊髓,并发脊髓压迫症而出现截瘫。本病多继发于肺结核。病变多见于胸椎,以 T10—T12与腰椎最为多见。本病以儿童患者多见,30岁以上发病率明显下降。

5 疾病描述

脊柱结核结核杆菌所致脊椎骨的损坏,由于脊椎骨的破坏塌陷、结核脓液积聚于椎管和椎管内、肉芽组织形成等原因可累及脊髓,并发脊髓压迫症而出现截瘫。本病多继发于肺结核结核杆菌经血行播散,也可由消化淋巴结核直接蔓延到脊柱结核杆菌椎体中央动脉进入椎体为中央型,椎间盘不受影响;结核病始于椎体的上缘或下缘侵入椎间盘后,而使其消蚀,并由此向邻近椎体扩延,称边缘型。成人脊柱结核多属边缘型。病变多见于胸椎,以 T10—T12与腰椎最为多见。脊柱结核占全身关节结核的首位,其中以椎体结核占大多数,附件结核十分罕见,椎体以松质骨为主,它的滋养动脉为终末动脉结核杆菌容易停留在椎体部位,在整个脊柱中腰椎活动度最大,腰椎结核发生率也最高,胸椎次之,颈椎更次之,至于骶尾椎结核则甚为罕见。 本病以儿童患者多见,30岁以上发病率明显下降。

6 症状体征

起病缓慢,有低热、疲倦,消瘦盗汗、食欲不振与贫血等全身症状儿童常有夜啼,呆滞或性情急躁等。 疼痛是最先出现的症状。通常为轻微疼痛,休息后症状减轻,劳累后则加重,早期疼痛不会影响睡眠,病程长者夜间也会疼痛颈椎结核除有颈部疼痛外的还有上肢麻等神经根受刺激的表现,咳嗽、喷嚏时会使疼痛麻木加重,神经根受压时则疼痛剧烈,如果疼痛明显,病人常用双手长住下颌,头前倾、颈部缩短,姿势十分典型,有咽后壁肿胀者妨碍呼吸与吞咽睡眠时有鼾声。后期时可在颈侧摸到冷脓肿所致的颈部肿块胸椎结核背痛症状,必须注意,下胸椎病变的疼痛有时百万为腰骶部疼痛脊柱后突十分常见,粗心的家长直至偶然发现患儿有胸椎后突畸形才来就诊。 腰椎结核病人在站立与行走时,往往用双手托住腰部,头及躯干向后倾,使重心后移,尽量减轻体重对病变椎体的压力,病人从地上拾物时,不能弯腰,需挺腰屈膝屈髋下蹲下才能取物,称拾物试验阳性。 另一检查方法为患儿俯卧,检查者用提起患儿双足,将两下肢及骨盆轻轻上提,如有腰椎病变,由于肌痉挛,腰部保持僵直,生理前凸消失。 后期病人有腰大肌脓肿形成,可在腰三角,髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿,腰椎结核脊柱后突通常不严重,从胸椎到骶脊,沿着骶棘肌两侧,用手指顺利按摩,亦能发觉轻度后突畸形。少数病人发现寒性脓肿才来就诊。

8 病理生理

椎体结核可分为中心型和边缘型两种。

1、中心型椎体结核 多见于10岁以下的儿童,好发于胸椎,病变进展快,整个椎体被压缩成楔形,一般只侵犯一个椎体,也有穿透椎间盘而累及邻近椎体

2、边缘型椎体极核 多见于成人,腰椎为好发部位,病变局限于椎体的上下缘,很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体椎间盘破坏是本病的特征,因而椎间隙很窄。椎体破坏后形成的寒性脓肿可以有两种表现:(1)椎旁脓肿脓液汇集在椎体旁,可在前方、后方或两侧。以积聚在两侧和前方比较多见,脓液骨膜掀起,还可以沿着韧带间隙向上和向下蔓延,使数个椎体的边缘都出现了骨腐蚀,它还可以向后方进入椎管内,压迫脊髓神经根。(2)流注脓肿:椎旁脓肿积聚至一定数量后,压力增高,会穿破骨膜,沿着肌筋膜间隙向下方流动,在远离病灶的部位出现脓肿。例如:下胸椎及腰椎病变所致的椎旁脓肿穿破骨膜后,积聚在艾大肌鞘内,形成腰大肌脓肿,浅层腰大肌脓肿位于腰大肌前方的筋膜下,它向下流动积聚在髌窝内,成为髂窝脓肿。深层的腰大肌脓肿可以穿越腰筋膜腰三角,成为腰三角脓肿腰三角是一个潜在的间隙,它的边缘是髂嵴后缘,骶棘肌的外缘与腹内斜肌的后缘,腰大肌脓肿还可沿腰大肌流窜至股骨小转子处,成为腹股沟处深部脓肿,它还能绕过股骨上端的后方,出现在大腿外侧,甚至沿阔筋膜下流至膝上部位。

9 诊断检查

诊断

1.病史及一般体检骨与关节结核。尤其应注意有无姿势异常、脊柱后凸畸形活动受限儿童应行拾物试验。仔细检查有无寒性脓肿颈椎结核检查咽后壁、颈部及锁骨上窝,胸椎结核检查脊柱两旁,腰椎结核检查髂窝、腰三角、腹股沟及大腿根部内侧。

2.注意有无颈肩腰背痛及相应神经根放射痛,详细进行神经系统检查,有无神经根损害或四肢瘫截瘫等严重并发症。

3.化验检查骨与关节结核

4.常规摄X线片并着重观察有无脊柱生理曲度及椎体形状改变,有无椎间隙狭窄,椎体、椎弓有无破坏,椎前、椎旁软组织阴影是否增大。

10 治疗方案

(一)一般诊疗原则

10.1 治疗

1.一般治疗同骨关节结核

2.手术治疗详见下述。

(二)后路脊柱融合术

10.2 适应

1.椎体病变已静止但脊柱稳定

2.前路植骨失败或不坚固。

3.病灶清除术时未作前路植骨并有脊柱稳定

10.3 术前准备

1.按矫形外科一般手术前常规处理。

2.手术前行脊柱X线摄片定位,以决定融合椎体之部位。

3.备血。

10.4 注意

1.应准确定位。融合的范围必须包括病椎上、下各1~2节正常脊椎,若作横突间融合应包括适当数量的横突。

2.植骨材料可取自体髂骨或用同种异体骨

3.脊柱后凸畸形一般无须矫正,但对严重后凸畸形可将隆起棘突切除。

10.5 术后处理

1.卧硬板床或上石膏背心3~6个月,经X线摄片证明植骨已融合时方可逐渐离床活动,用石膏背心或头颈胸石膏固定者可早期下床活动

2.继续抗结核治疗6~12个月(应注意药物毒性反应)。

3.每月复查血沉1次,以后酌情延至3个月1次。

4.手术后每3个月随访1次,并摄X线片对比观察,1年后每半年复查1次(包括摄片)。

(三)病灶清除术

1.颈椎病灶清除术

(1)寰椎及枢椎齿状突结核可采用经口腔途径。

(2)颈2~7结核一般应采用颈前路途径。可作胸锁乳突肌前缘切口或横切口,在该肌和颈动脉鞘与甲状腺气管食道之间进入椎体侧前方,显露病灶并穿刺证实后,用刮匙刮除病灶,反复冲洗后根据骨缺损情况决定是否植骨融合。注意损伤喉返神经、喉上神经甲状腺动脉食管气管。术后注意观察呼吸,24~48h拔除引流条。

2.胸椎病灶清除术

(1)肋骨横突切除病灶清除术:适用于全部胸椎椎体结核。手术应在气管内插管全身麻醉下经胸椎后路旁正中切口,显露横突和后段肋骨并将其切除,结扎肋间动脉,推开增厚胸膜后到达椎体侧方即到达病灶。病灶清除后可利用切除的肋骨行前路植骨。术中胸膜破裂应当即缝合,并于术终作胸腔穿刺吸出气体,必要时应行胸膜闭式引流。

(2)经胸腔病灶清除术:适用于胸3~11椎体结核

3.胸腰椎病灶清除术  适用于胸11~12,:及腰:椎体结核。一般采用气管内插管全身麻醉体位侧卧呈60°,作胸腰联合切口(类似肾切口),必要时切除第11、12肋骨,切断膈肌附着部,将肾推向前方,显示椎旁脓肿,结扎腰动脉进入病灶,彻底清除病灶后如椎体破坏严重,可行椎体间植骨。

4.腰椎病灶清除术  适用腰3~5和骶1椎体结核。硬膜外或全身麻醉后于仰卧位经倒八字形切口。切开腹壁至腹膜外,推开腹膜可显露椎体前方和脓肿,如对侧有病灶可在对侧再作切口

11 预后及预防

积极控制身体其他部位的感染

编辑:banlang 审核:sun

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