4 疾病概述
血管炎性周围神经病(vasculitic peripheral neuropathy)是指周围神经的滋养血管发生炎症性闭塞，造成一个或多个神经的梗死或缺血性病变。
血管炎性周围神经病的起病形式可以是急性、亚急性或慢性隐匿起病，发病初期多表现为多发性单神经病，以后随病程的演变，则以对称性或非对称性周围神经病多见。最常受累的神经是腓总神经、腓肠神经、胫神经、尺神经、正中神经和桡神经。临床多表现为受累神经或肢体剧烈的灼烧样疼痛伴感觉迟钝，痛温觉、深感觉缺失，感觉异常，此外还可以有肌无力、肌萎缩和感觉性共济失调。除了周围神经受累的临床表现外，往往还同时伴有其他系统的表现如全身乏力、体重减轻、食欲减退、关节疼痛、皮肤损害以及肾脏、呼吸道、消化道和心脏受累的临床症状。
5 疾病描述
血管炎性周围神经病(vasculitic peripheral neuropathy)是指周围神经的滋养血管发生炎症性闭塞，造成一个或多个神经的梗死或缺血性病变。血管炎的病理学特征是血管壁节段性纤维素样坏死或跨壁炎细胞浸润。
1.原发性血管炎的分类和名称 比较混乱，目前仍缺乏一个确切的疾病分类标准，1952 年Zeek 根据临床、病理和受累血管的大小进行如下分类：
(1)大血管炎：
①巨细胞性动脉炎(颞动脉炎)：是一种肉芽肿性动脉炎，为累及中小动脉的坏死性动脉炎，主要累及主动脉弓及其分支，尤其是颈内动脉的颅外分支如颞动脉，50 岁以上好发，常合并风湿性多肌痛。
②高安动脉炎(Takayasu’s arteritis)：为主动脉弓及主要分支的肉芽肿性动脉炎，发病年龄多在50 岁以下，此点可资与巨细胞动脉炎鉴别。
①结节性多动脉炎：为累及中小动脉的动脉炎，不伴肾小球肾炎，不累及毛细血管前动脉、毛细血管和小静脉，后者可资与显微镜多动脉炎相鉴别。也有人认为结节性动脉炎是一个排除性诊断，其本身的临床和病理特征并不明显。
②川奇病(Kawasaki disease)：主要累及大、中、小动脉，常见于儿童，临床伴有皮肤黏膜淋巴结综合征。冠状动脉较易受累，也可累及主动脉弓和大静脉。
(3)小血管炎：
①Wegner 肉芽肿：中等动脉、毛细血管前动脉、毛细血管和小静脉呈炎性坏死性改变，几乎所有病例都有呼吸道炎性肉芽肿。多伴有坏死性肾小球肾炎和PR3-ANCA(proteinase 3 anti-neutrophil cytoplasmic antibody)阳性。
②Churg-Strauss 综合征：又称变应性肉芽肿性血管炎，为一种伴有明显嗜酸细胞浸润性的非肉芽肿性中小动脉炎，常伴有哮喘、过敏性鼻炎和嗜酸性细胞增多症。MPO-A-CAN 多为阳性。
③ 显微镜( 微) 多血管炎/ 多动脉炎(microscopic polyvasculitis/arteritis)：最初称为结节性多动脉炎显微镜下型。主要为毛细血管前动脉、毛细血管和小静脉坏死性炎症，偶尔中等动脉也可受累。多伴有坏死性肾小球肾炎、肺部非肉芽肿性毛细血管炎和肺泡出血。
④Henoch-Scholein 紫癜：又称过敏性紫癜，主要累及毛细血管前动脉、毛细血管和小静脉，其病理特征是血管壁或血管周围以IgA 为主的免疫复合物沉积。临床表现为紫癜、肾炎、关节炎、腹痛等。
⑤特发性冷球蛋白血症性血管炎：主要累及毛细血管前动脉、毛细血管和小静脉，其组织病理特征为冷球蛋白免疫复合物沉积。典型病例常累及皮肤和肾小球并伴关节炎和关节痛。
⑥皮肤白细胞碎裂性血管炎：为一种局限于皮肤的血管炎，不累及其他脏器。病理特点为血管周围可见大量碎裂的细胞核。白细胞碎裂性血管炎伴有其他脏器损害时可见于Wegener 肉芽肿、Churg-Strauss 综合征、Henoch-Scholein紫癜和特发性冷球蛋白血症性血管炎。
(1)感染有关的血管炎：乙型肝炎、结核、眼带状疱疹后迟发性对侧偏瘫。
(2)原发于胶原血管病的血管炎：如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮综合征等。
6 症状体征
血管炎性周围神经病可发生于结缔组织病合并的血管炎，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、舍格伦综合征和结节病等，也可以发生于原发性血管炎，如结节性多动脉炎、Churg-Strauss 综合征、Wegner 肉芽肿等。
另外还有相当一部分经腓肠神经活检证实的血管炎周围神经病，既不合并结缔组织病，也无原发性系统性血管炎的证据，属于孤立性血管炎周围神经病。根据受累神经的分布情况，血管炎性周围神经病可分为以下几种类型：
3.非对称性周围神经病。
血管炎性周围神经病的起病形式可以是急性、亚急性或慢性隐匿起病，发病初期多表现为多发性单神经病，以后随病程的演变，则以对称性或非对称性周围神经病多见。最常受累的神经是腓总神经、腓肠神经、胫神经、尺神经、正中神经和桡神经。临床多表现为受累神经或肢体剧烈的灼烧样疼痛伴感觉迟钝，痛温觉、深感觉缺失，感觉异常，此外还可以有肌无力、肌萎缩和感觉性共济失调。除了周围神经受累的临床表现外，往往还同时伴有其他系统的表现如全身乏力、体重减轻、食欲减退、关节疼痛、皮肤损害以及肾脏、呼吸道、消化道和心脏受累的临床症状。
神经肌肉电生理检查：几乎所有的病人均有神经传导速度的异常，主要表现为轻至中度的运动传导速度减慢和肌肉动作电位的波幅减低。有些病人可有神经传导阻滞，约有1/3 以上的病人下肢肌肉动作电位完全消失，4/5 的病人腓肠神经动作电位消失。多数病人有感觉传导速度的异常，主要表现为一个或多个感觉神经动作电位消失。肌电图检查多数病人远端肌肉有失神经电位。
7 疾病病因
血管炎性周围神经病可发生于结缔组织病合并的血管炎，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、舍格伦综合征（干燥综合征）和结节病等，也可以发生于原发性血管炎，如结节性多动脉炎、Churg-Strauss 综合征、Wegner 肉芽肿等。另外还有相当一部分经腓肠神经活检证实的血管炎周围神经病，既不合并结缔组织病，也无原发性系统性血管炎的证据，属于孤立性血管炎周围神经病。
8 病理生理
长期以来血管炎的发生被认为与沉积在血管壁的免疫复合物介导有关。但近年来这种免疫病理学说受到挑战，详细的免疫组化病理研究显示血管壁的炎症浸润以T 淋巴细胞为主，而不是以多形核白细胞为主，提示细胞免疫可能也有一定作用。尽管血管炎的病理发生机制尚不清楚，但可以肯定周围神经损害是由于神经外膜直径为75～200μm 小动脉闭塞引起远端缺血造成的。
1.周围神经血管的病理改变 尸检和腓肠神经活检的病理研究均证实，周围神经的血管炎症过程主要累及神经外膜的小动脉，受累动脉的直径在30～300μm，神经内膜动脉很少受累。尽管血管炎的病理改变依血管炎的类型、取材部位、病程长短及治疗情况而不同，但仅根据血管炎的组织病理特点，无法区别血管炎的临床类型。
急性期血管炎病理表现为动脉壁纤维素样坏死，中性粒细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润。亚急性期和慢性期表现为内弹力层和内膜增生，血管壁及周围组织纤维化、增厚，管腔狭窄或闭塞。血管炎恢复期管腔可机化再通。不同时期的血管炎可在同一病人的神经肌肉活检中出现。
腓肠神经活检标本的免疫荧光检查对血管炎神经病的病理诊断有十分重要的意义。几乎所有血管炎神经病患者腓肠神经血管壁均有免疫球蛋白、C3 补体和纤维蛋白原沉积，或者仅有C3 补体或纤维蛋白原沉积。血管壁或血管周围以IgA为主的免疫复合物沉积是Henoch-Scholein 紫癜的病理特征。
2.周围神经病理改变 血管炎性周围神经病神经纤维损伤的突出特点是轴突变性，表现为有髓纤维的减少或丧失，神经纤维密度明显减低，撕裂及拔出的单神经纤维可见轴突坏变和髓球形成。上述改变符合沃勒变性（华勒变性）的病理特征。脱髓鞘改变相对较轻，偶见再生丛。
9 诊断检查
诊断：
1.血管炎合并周围神经病，临床上同时合并存在各类型血管炎（如结节性多动脉炎、类风湿血管炎、系统性红斑狼疮等）和周围神经病变两组症状体征。
2.对怀疑血管炎的病人，应首先根据病史和详细的临床查体明确各系统和器官损害的范围，然后进行相应的检查，如血管造影、组织活检(包括皮肤、腓肠神经、肌肉、鼻黏膜和肾脏)。疑有血管炎合并周围神经病时，应行肌电图和神经电生理检查，确定周围神经受累的空间分布和严重程度。
3.腓肠神经活检是诊断血管炎周围神经病的最直接而可靠的手段。临床疑有血管炎周围神经病的病人，约50%可通过腓肠神经活检发现血管病变。即使电生理检查显示腓肠神经正常，活检后仍可能发现血管炎改变。
实验室检查：
1.血液检查 包括血糖、肝功、肾功、血沉常规检查；风湿系列、免疫球蛋白电泳、冷球蛋白、M 蛋白、抗GM-1 抗体、抗GD1a 抗体、抗MAG 抗体、肿瘤相关抗体(抗Hu、Yo、Ri 抗体)等与自身免疫有关的血清学检查；血清重金属(铅、汞、砷、铊等)浓度检测。
2.尿液检查 包括尿常规、本-周蛋白、尿卟啉以及尿内重金属排泄量。
3.脑脊液 除脑脊液常规外还应查抗GM-1、GD1b 抗体。
其他辅助检查：
1.血管造影。
11 治疗方案
1.泼尼松 对绝大多数轻症病人有较好疗效，一般可单用40～60mg/d。对重症病人可增加剂量至60～100mg/d。
2.环磷酰胺 尽管缺乏严格的对照研究，环磷酰胺仍被认为是治疗血管炎的一种有效药物。对伴有肾脏、消化道、中枢神经系统或心脏损害者，环磷酰胺与甲泼尼龙联合应用的疗效可能优于其他治疗方案。
环磷酰胺的用法为200mg/d，长期服用。也可采用大剂量冲击治疗，1000mg/次，每5 天1 次。最大总剂量可达30g。同时加用维生素E、维生素B1、维生素B12 等以促进神经的再生和修复。
12 并发症
除了周围神经受累的临床表现外，依原发病不同，各类型血管炎（如结节性多动脉炎、类风湿血管炎、系统性红斑狼疮）还同时伴有其他系统的表现。如全身乏力、体重减轻、食欲减退、关节疼痛、皮肤损害以及肾脏、呼吸道、消化道和心脏受累的临床症状。