5 结肠相关解剖
结肠长约1.5m，约为小肠的1/4。结肠外观上有4个特征，易与小肠鉴别：①结肠带：是结肠壁纵肌层集聚而成的3条纵带，自盲肠端至乙状结肠直肠交界处；②结肠袋：因结肠带较短而结肠较长，引起肠壁皱缩成囊状；③脂肪垂（肠脂垂）：是结肠的脏层腹膜下脂肪组织集聚而成，沿结肠带分布最多，在近端结肠较扁平，在乙状结肠则多呈带蒂状；④肠腔较大，肠壁较薄（图1.7.6.1-0-1）。结肠分为盲肠、升结肠、横结肠及乙状结肠等。结肠的功能主要是吸收水分和储存粪便（图1.7.6.1-0-2）。吸收作用以右半结肠为主，因其内容物为液体、半液体及软块样，故主要吸收水分、无机盐、气体、少量的糖和其他水溶性物质，但不能吸收蛋白质与脂肪。若右半结肠蠕动降低，则加强吸收能力；横结肠内若有硬的粪块，常导致便秘。左半结肠的内容物为软块、半软块或固体样，故仅能吸收少量的水分、盐和糖。若左半结肠肠蠕动增强，则降低吸收能力，常有腹泻或稀便。结肠黏膜仅能分泌黏液，使黏膜润滑，以利粪便通过。切除结肠后，吸收水分的功能逐渐由回肠所代替，故主要对切除结肠的任何部分，甚至全部，也不致造成永久性代谢障碍。
盲肠位于右髂窝，为升结肠的起始部，与回肠末端相接，在其后下端有盲管状的阑尾。回肠突入盲肠处的黏膜折成唇状为回盲瓣，它具有括约肌的作用，可防止肠内容物反流。盲肠全被腹膜所覆盖，故有一定的活动性。若活动范围过大，可形成移动性盲肠，并可发生扭转，也可进入疝囊中。升结肠是盲肠的延续，上至肝右叶的下方，向左弯成结肠肝曲，其移行于横结肠。升结肠前面及两侧有腹膜覆盖，位置比较固定。但后面以蜂窝组织与腹后壁自右肾和输尿管相隔。结肠肝曲内侧稍上方有十二指肠降部，在右半结肠切除时，切勿损伤十二指肠，特别是有粘连时更应注意。横结肠自结肠肝曲开始，向左在脾下极变成锐角，形成结肠脾曲，向下连接降结肠。横结肠全被腹膜所包裹，并形成横结肠系膜，同时借此系膜连于腹后壁。结肠脾曲的位置较高，上方与胰尾及脾相接近，在结肠切除时须注意对胰、脾的保护。同样，在脾破裂大出血及巨脾切除时，也应随时防止结肠脾曲的损伤。降结肠自结肠脾曲开始，向下至左髂嵴处与乙状结肠相接。降结肠与升结肠大致相同，只在前面和两侧被以腹膜。由于升、降结肠的后面均在腹膜之外，故在腹膜后有血肿存在时，须游离结肠探查其腹膜外部分，以免遗漏造成严重后果。乙状结肠起自左髂嵴，至第3骶椎上缘连于直肠。乙状结肠的系膜比较长，故活动性较大，可能成为肠扭转的诱因之一。
右半结肠的血液供应（图1.7.6.1-0-3）来自肠系膜上动脉分出的结肠中动脉的右侧支、结肠右动脉和回结肠动脉。约25%病人无结肠中动脉，而由结肠右动脉的一支代替，有的病人有两条结肠中动脉。横结肠的血液供应来自肠系膜上动脉的结肠中动脉。左半结肠血液来自肠系膜下动脉分出的结肠左动脉和乙状结肠动脉。静脉与动脉伴行，最终注入门静脉。有的结肠左动脉与结肠中动脉之间无吻合，也很少有边缘动脉，此处称Roilan点，手术时应加注意。淋巴管也与血管伴行，经过肠系膜上、下动脉根部淋巴管至腹主动脉旁淋巴结，最后注入胸导管。因此，在根治结肠癌时，须将该部结肠动脉所供应的整段肠管及其系膜全部切除。
8 术前准备
1.饮食 术前3～5d进半流食，术前1～2d进清流食。
2.内服泻药 术前3d每晚口服25%硫酸镁30ml或蓖麻油30ml。
3.机械性肠道灌洗 术前3d，每晚盐水灌肠1次，术前晚清洁灌肠。
4.口服抗生素 下述方案可任选一种：①新霉素1g，红霉素0.5g，术前1d 8时、14时、18时、22时各服1次；②卡那霉素1g，甲硝羟乙唑0.4g，术前3d，3次/d。
5.其他药物 维生素K4～8mg，4次/日。注意水与电解质平衡。必要时，术前1d静脉输入适量的水与电解质溶液。为避免结肠准备过程中营养供给不足，可用要素饮食替代半流食和全流食。要素饮食本身可导致轻微腹泻，故应减少或不给泻药。如用要素饮食达1周左右，则口服泻药及肠道灌洗均可免除，但仍需服抗生素及维生素K。
6.全胃肠道灌洗法 手术前日中餐给流食，午餐后3h开始做全胃肠道灌洗。灌洗液为等渗的电解质溶液或用温开水1000ml加氯化钠6g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾0.75g配制的溶液，经胃管注入或口服，每小时灌入2000～3000ml，直到肛门排出的液体清洁无粪渣为止。该法优点是快速、效果好并可免除饥饿状态。缺点是易致腹胀，可引起水钠潴留，故心、肝、肾功能不全者不宜应用。
7.慢性溃疡结肠炎患者，因术前和术后均有电解质损失，故术前应做各种血生化学检查，如钾、氯、钠等测定，以便给予应有的纠正。因患者情况常不佳，应给适量高蛋白、高热量、低渣食物，必要时给静脉营养或要素饮食。根据病人治疗情况，选择适宜手术时间。
9.对回肠造口患者要有特殊的心理准备，最好对已行此手术而恢复自如的病员进行访问，并看其示范。应给病人观看永久性回肠造口的用具，并鼓励病人阅读有关这方面的资料和参加造口联谊会的一些活动。
10 手术步骤
1.正中切口或左旁正中切口，从脐孔以上3cm或更高处开始，下达耻骨。
2.剖腹后，首先将大网膜向上翻起，靠近横结肠结扎和切断连于其上之血管，尽量保存大网膜；如为癌肿病例，大网膜应与横结肠一并切除，而不加保留。
3.游离右半结肠。在离回盲瓣10～15cm处，切断回肠末端及其系膜，切开盲肠、升结肠及肝曲外侧之后腹膜，将结肠推向中线，尽量靠近肠壁切断结肠系膜，以便以后覆盖后腹壁显露面，其他步骤见右半结肠切除术（图1.7.6.1-1）。
4.游离横结肠及左半结肠。横结肠亦同样与横结肠系膜分离，切断脾结肠韧带并结扎其中血管，以游离脾曲。切断降结肠和乙状结肠外侧之后腹膜，并将结肠向中线游离如左半结肠切除术（图1.7.6.1-2）。
5.切除全部结肠。根据情况，可游离左、右输尿管，并用橡皮片牵引保护，以防在腹膜后及盆腔中剥离组织时损伤。如无恶性病变，靠近肠壁切断左半结肠系膜，并结扎其中血管。如直肠或左侧结肠有恶性病变，则肠系膜下动脉须靠近腹主动脉切断和结扎，并切除左半结肠所有的肠系膜。在直肠低处放一长直角钳，近端亦放一长直角钳（图1.7.6.1-3），防止肠管切断时污染，最后取出全部结肠。直肠残端用粗丝线封闭（图1.7.6.1-4）。对残存直肠做锐性及钝性解剖，分离至愈低愈好，使以后会阴部切除直肠时减少出血。
6.回肠永久性造口术
（1）从回肠末端肠壁附近开始向肠系膜根部切开肠系膜约8～10cm，并与两侧肠壁分离数厘米。若为克罗恩病，应做活检。用两把有齿止血管钳钳住已剥去肠系膜之回肠，并在两钳间切除一段回肠做病理检查，如切去之回肠检查边缘尚有病变，应再切去一段。
（2）在右下腹部，约在脐孔水平面下6cm，并离正中线约3cm，切去圆形皮肤一块，其直径约等于回肠直径的2/3（图1.7.6.1-5）。
（3）通过此圆形孔，切开腹直肌鞘、腹直肌和腹膜，使回肠近端恰能由此牵出。牵出回肠约8～10cm，用肺叶钳在肠腔中夹住肠壁固定一点，然后将黏膜向外翻出，以覆盖下半段回肠端（图1.7.6.1-6A）。将翻转之黏膜边缘，用间断缝线缝于皮肤上，其中一根缝线应穿过皮肤、黏膜和肠系膜，而后结扎，以使外翻之黏膜获得足够的固定（图1.7.6.1-6B）。为防止膜内疝的发生和回肠的退缩，应将回肠近端之肠系膜与侧腹腔缝合。最后在回肠造口处安置一透明的造口袋（一件式或两件式均可）。
7.缝合后腹膜。结肠切除后，腹膜后显露面应尽量覆盖，但不应将周围组织牵拉过紧。若切开的后腹膜边缘不能完全缝合，则可部分覆盖暴露面，而用缝线固定于后腹壁上。亦有人不主张缝合腹膜后显露面。
8.关腹。最后将大网膜覆盖小肠，若大网膜血循环受损，则应切除该部分大网膜。逐层缝合腹壁切口，腹膜腔两侧置双导管引流，引流管分别在下腹壁两侧做小切口牵出。
11 术中注意要点
1.切口应向上腹部足够延伸，使结肠肝曲、脾曲能清楚暴露，否则过度牵拉脆弱的肠管可导致穿孔及严重污染。
2.在游离升结肠和肝曲时，应注意辨认十二指肠的腹膜后部分，用纱布钝性从结肠系膜上将十二指肠分开。在分离中要确认右输尿管的全长，从右肾向下至骨盆边缘。
3.大网膜与横结肠十分粘着，沿胃分开大网膜较沿横结肠为易。若术者将左手放入小网膜囊内，手掌向上，能更好地显示胃结肠间的网膜，使操作容易进行。
4.在分离增厚的脾结肠韧带时要特别小心，防止用力过度扯破脾包膜，尽量离开脾下极一些距离切断脾结肠韧带。
5.当阑尾部位和右结肠的血供切断后，末端回肠可被进一步游离，在分离中要始终看清输尿管以防损伤。
6.准备做回肠造口时至少有7cm长的回肠需清除血供，切断此段回肠的血供应十分小心，几乎一次一根血管，保持肠系膜缘一定距离间有较大的血管弓。对肥胖患者，需要游离更多的数厘米无系膜的回肠，以便能获得必要的长度。
12 术后处理
直肠、结肠全切除、永久性回肠造口术术后做如下处理：
2.膀胱持续引流至少1周。
3.持续使用抗生素5～7d。
4.若曾用类固醇治疗，应在术后继续使用。
5.术后应经常从透明的回肠造口袋观察造口是否为粉红及有生机的颜色。回肠造口后应严格记录出入量，同时每日测定电解质，因为有富有电解质的液体大量丢失。若第1个24h内造口无功能或功能不佳，可用戴手套的小指伸入探查。偶有液体的过量丢失，则需静脉补给大量液体、电解质和胶体，以维持水与电解质平衡。
13 并发症
2.回肠造口的并发症 如同结肠造口样，有造口脱垂、狭窄、缺血性坏死及回缩等并发症，因此在术中及术后要警惕这些并发症的发生。
3.尿潴留 Miles术后，所有病人均出现程度不等的尿潴留，尤以盆腔后部内脏整块切除术后或盆腔侧壁髂内淋巴结广泛切除后更为严重。其原因是：①膀胱神经供应的损害：表现为逼尿肌松弛、膀胱颈收缩和膀胱膨胀感觉消失等。膀胱测压发现在充盈膀胱时压力不断增高，膀胱容量增大，往往无膀胱膨胀和鉴别冷热的感觉。多数病例在留置导尿管、不使膀胱膨胀并严格控制尿路感染下，逼尿肌张力多能逐渐部分恢复；术后2～3周，在排尿时如能用力收缩腹壁肌肉，并在耻骨上以手法加压，膀胱可能较满意地排空，形成所谓自主性神经原膀胱：最后残余尿逐渐减少，直至60ml以内。②膀胱后移位：直肠切除后，在盆腔后部骶骨前遗留下一个很大的空腔，在仰位时，膀胱由于缺乏支持而向后、向骶前凹倾斜移位，使膀胱和尿道成角较正常为显。当病人离床后，排尿困难有时就能好转，因此术后应尽量鼓励病人在俯位或起立排尿。③膀胱底部及其神经供应的损伤：这可致逼尿肌暂时失去收缩力，若是轻度损伤，如在术后留置导尿管7～14d，往往能使膀胱收缩力恢复正常。
4.会阴伤口的并发症
（1）会阴部创面出血：早期出血多由于手术时止血不彻底或结扎线脱落所致，骶前静脉丛曾损伤的病例较易发生。如出血较多，输血不能纠正者，应再次手术止血。在全身麻醉下取头低膀胱截石位，拆除全部缝线，用热盐水（50℃）冲洗创面清除血块后，出血点以电凝或缝扎法控制，并加引流。如出血仍不易控制，可用长纱条或碘仿纱布填塞骶前腔压迫止血。术后5～7d逐渐取出。
（2）会阴部创口延迟愈合：常见的原因为创面感染，结扎线等异物的残留，以及引流的外口太小所致。因此会阴部手术尽量用电刀止血，减少异物存留。如术后1个月仍有很深的会阴部窦道，应扩大外口进行详细检查，去除坏死组织和结扎线等异物，并对不健全创面进行搔刮。
5.急性肠梗阻 常由于：①未封闭造口肠袢与腹侧壁所形成的空隙，引起内疝。若采用腹膜外结肠造口法，多可避免此并发症。②小肠与造口的结肠或盆腔腹膜等处粘连。术中若将小肠排列好，并将大网膜覆盖好，常可减少此并发症。③盆底腹膜缝合处裂开，小肠脱出。此并发症很少见，若仔细缝合盆底腹膜，多可避免此并发症。