6 概述
右半结肠切除范围，若对盲肠及升结肠癌，应同时切除回肠末端15cm、盲肠、升结肠、横结肠右半部及部分大网膜和胃网膜血管；切断及切除回盲动脉、右结肠动脉、中结肠动脉右支及其伴随的淋巴结。治疗右半结肠癌的手术特点是着重预防癌细胞的扩散，所以应首先切断病变结肠的淋巴及血管干，广泛切除肠系膜，最后才游离盲肠及升结肠。若是治疗回盲部良性病变时，为了便于手术，可先游离盲肠及升结肠，对肠系膜则不做过多的切除。本节中以升结肠癌为例说明手术方法（图1.7.5.1-1）。
7 结肠相关解剖
结肠长约1.5m，约为小肠的1/4。结肠外观上有4个特征，易与小肠鉴别：①结肠带：是结肠壁纵肌层集聚而成的3条纵带，自盲肠端至乙状结肠直肠交界处；②结肠袋：因结肠带较短而结肠较长，引起肠壁皱缩成囊状；③脂肪垂（肠脂垂）：是结肠的脏层腹膜下脂肪组织集聚而成，沿结肠带分布最多，在近端结肠较扁平，在乙状结肠则多呈带蒂状；④肠腔较大，肠壁较薄（图1.7.5.1-0-1）。结肠分为盲肠、升结肠、横结肠及乙状结肠等。结肠的功能主要是吸收水分和储存粪便（图1.7.5.1-0-2）。吸收作用以右半结肠为主，因其内容物为液体、半液体及软块样，故主要吸收水分、无机盐、气体、少量的糖和其他水溶性物质，但不能吸收蛋白质与脂肪。若右半结肠蠕动降低，则加强吸收能力；横结肠内若有硬的粪块，常导致便秘。左半结肠的内容物为软块、半软块或固体样，故仅能吸收少量的水分、盐和糖。若左半结肠肠蠕动增强，则降低吸收能力，常有腹泻或稀便。结肠黏膜仅能分泌黏液，使黏膜润滑，以利粪便通过。切除结肠后，吸收水分的功能逐渐由回肠所代替，故主要对切除结肠的任何部分，甚至全部，也不致造成永久性代谢障碍。
盲肠位于右髂窝，为升结肠的起始部，与回肠末端相接，在其后下端有盲管状的阑尾。回肠突入盲肠处的黏膜折成唇状为回盲瓣，它具有括约肌的作用，可防止肠内容物反流。盲肠全被腹膜所覆盖，故有一定的活动性。若活动范围过大，可形成移动性盲肠，并可发生扭转，也可进入疝囊中。升结肠是盲肠的延续，上至肝右叶的下方，向左弯成结肠肝曲，其移行于横结肠。升结肠前面及两侧有腹膜覆盖，位置比较固定。但后面以蜂窝组织与腹后壁自右肾和输尿管相隔。结肠肝曲内侧稍上方有十二指肠降部，在右半结肠切除时，切勿损伤十二指肠，特别是有粘连时更应注意。横结肠自结肠肝曲开始，向左在脾下极变成锐角，形成结肠脾曲，向下连接降结肠。横结肠全被腹膜所包裹，并形成横结肠系膜，同时借此系膜连于腹后壁。结肠脾曲的位置较高，上方与胰尾及脾相接近，在结肠切除时须注意对胰、脾的保护。同样，在脾破裂大出血及巨脾切除时，也应随时防止结肠脾曲的损伤。降结肠自结肠脾曲开始，向下至左髂嵴处与乙状结肠相接。降结肠与升结肠大致相同，只在前面和两侧被以腹膜。由于升、降结肠的后面均在腹膜之外，故在腹膜后有血肿存在时，须游离结肠探查其腹膜外部分，以免遗漏造成严重后果。乙状结肠起自左髂嵴，至第3骶椎上缘连于直肠。乙状结肠的系膜比较长，故活动性较大，可能成为肠扭转的诱因之一。
右半结肠的血液供应（图1.7.5.1-0-3）来自肠系膜上动脉分出的结肠中动脉的右侧支、结肠右动脉和回结肠动脉。约25%病人无结肠中动脉，而由结肠右动脉的一支代替，有的病人有两条结肠中动脉。横结肠的血液供应来自肠系膜上动脉的结肠中动脉。左半结肠血液来自肠系膜下动脉分出的结肠左动脉和乙状结肠动脉。静脉与动脉伴行，最终注入门静脉。有的结肠左动脉与结肠中动脉之间无吻合，也很少有边缘动脉，此处称Roilan点，手术时应加注意。淋巴管也与血管伴行，经过肠系膜上、下动脉根部淋巴管至腹主动脉旁淋巴结，最后注入胸导管。因此，在根治结肠癌时，须将该部结肠动脉所供应的整段肠管及其系膜全部切除。
9 术前准备
2.注意检查心、肺、肝、肾等重要器官功能，凝血机制及有无远处转移。
3.饮食 术前3～5d进半流食，术前1～2d进清流食。
4.内服泻药 术前3d每晚口服25%硫酸镁30ml或蓖麻油30ml。
5.机械性肠道灌洗 术前3d，每晚盐水灌肠1次，术前晚清洁灌肠。
6.口服抗生素 下述方案可任选一种：①新霉素1g，红霉素0.5g，术前1d 8时、14时、18时、22时各服1次；②卡那霉素1g，甲硝羟乙唑0.4g，术前3d，3次/d。
卡那霉素对胃肠道无明显刺激、不易引起腹泻，优于新霉素。于术前72小时开始口服，每小时1次，每次1g，连服4次，以后每6小时1次，每次1g至手术前。
对年老、体弱、手术前后使用抗生素时间较和者，可同时服用制霉菌素每日3次，每次100万u，以抑制霉菌生长。口服肠道抗生素者，应同时给予维生素k。
7.其他药物 维生素K4～8mg，4次/日。注意水与电解质平衡。必要时，术前1d静脉输入适量的水与电解质溶液。为避免结肠准备过程中营养供给不足，可用要素饮食替代半流食和全流食。要素饮食本身可导致轻微腹泻，故应减少或不给泻药。如用要素饮食达1周左右，则口服泻药及肠道灌洗均可免除，但仍需服抗生素及维生素K。
6.全胃肠道灌洗法 手术前日中餐给流食，午餐后3h开始做全胃肠道灌洗。灌洗液为等渗的电解质溶液或用温开水1000ml加氯化钠6g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾0.75g配制的溶液，经胃管注入或口服，每小时灌入2000～3000ml，直到肛门排出的液体清洁无粪渣为止。该法优点是快速、效果好并可免除饥饿状态。缺点是易致腹胀，可引起水钠潴留，故心、肝、肾功能不全者不宜应用。
7.左侧结肠癌合并急性梗阻者，一期切除手术的危险性大，一般宜先作右侧横结肠造瘘，经2～3周的减压及准备后，再作根治性手术；而右侧结肠癌，可行一期手术，但若病情重危、梗阻严重者，亦应先作盲肠或结肠造瘘。
8.行左半结肠切除术者，术前应安放留置导尿管。
9.手术日晨放置胃肠减压管。
11 手术步骤
1.右中腹部经腹直肌或旁正中切口。进腹后，探查病变的性质及范围。如系癌肿，还必须注意有无远处转移，特别要仔细触诊肝脏有无转移灶。待确定做右半结肠切除时，将小肠和大网膜推向左侧，用温盐水纱布垫保护好。在横结肠右段和回肠末端距盲肠20cm处，用止血钳穿过横结肠和小肠系膜的无血管区，各带一纱布条，分别结扎，闭锁病变肠管的近、远端。结扎后，分别在小肠及结肠隔离腔内，注入氟尿嘧啶，总剂量按30mg/kg体重计算，可减少术后肝脏转移。然后显露右半结肠系膜，在系膜根部分离、结扎和切断结肠上动、静脉，结肠右动、静脉、回结肠动、静脉和结肠中动、静脉的右侧支，血管断端必须结扎两道（图1.7.5.1-2）。
2.然后将升结肠和盲肠推向内侧，在其外侧缘剪开后腹膜直达肝曲，前剪断肝结肠韧带。再沿横结肠上缘切断右侧的部分大网膜（图1.7.5.1-3）。
3.用剥离子或手指钝性分离腹膜后脂肪和淋巴组织，直达系膜根部。在分离过程中注意勿损伤输尿管、精索血管（或卵巢血管）和十二指肠降部及水平部（图1.7.5.1-4）。
4.将右半结肠的系膜完全切断，在距回盲部10～15cm的回肠上安置一把有齿止血钳和一把肠钳，在两钳间切断肠管，切时应稍倾斜，以增大回肠断端口径。然后以同法切断横结肠右端，切除右半结肠（图1.7.5.1-5）。
5.将末端回肠按顺时针方向上提与横结肠断端靠拢，做对端吻合。先在两肠端的上下缘各做一针牵引线。用3-0号铬制肠线在吻合口的后壁做全层连续缝合（图1.7.5.1-6）。
6.再用一肠线在吻合口前壁做全层连续内翻缝合，缝合要点同胃肠吻合术（图1.7.5.1-7）。
7.然后用细不吸收线在吻合口的前后壁各做一排浆肌层间断缝合（图1.7.5.1-8）。
8.吻合完毕后，用细不吸收线将回肠和横结肠系膜做间断缝合，再用温盐水冲洗手术野，吸净后，按层缝闭腹壁切口（图1.7.5.1-9）。
9.回肠与横结肠的吻合有时由于两肠端口径不一致，也可采用端-侧吻合术，但吻合后结肠残端不能留得过长。即先将横结肠断端缝闭，在靠近闭合端的结肠带上，顺肠轴方向做一与回肠断端口径相一致的纵切口，然后将回肠断端与横结肠做端-侧吻合术。吻合分两层进行，内层用3-0号铬制肠线做全层内翻连续缝合，外层以细不吸收线做浆肌层间断缝合。回肠与横结肠系膜以细不吸收线做间断缝合（图1.7.5.1-10）。
12 术中注意要点
1.结肠癌的扩散主要通过淋巴、血管、直接浸润及腹膜腔内种植等途径，其中最主要的是经淋巴途径转移。所以结肠癌手术时，强调广泛切除癌肿部位的淋巴引流区域是必要的。根据癌肿占据部位，廓清术式不同。盲、升结肠癌沿肠系膜上动脉分离、切断、结扎主干血管，廓清根部即回结肠动脉根淋巴结及结肠动脉根淋巴结，距盲肠20cm切断回肠，切断、结扎中结肠动脉右根，切除回肠末端、盲肠、升结肠、横结肠右1/3及其所属大网膜。肝曲结肠癌还需廓清中结肠动脉根部淋巴结。横结肠癌要将中结肠动、静脉自根部切断、结扎，重点廓清中结肠动脉根部淋巴结，距癌肿10cm切断横结肠及所属大网膜。
2.有资料证明，若在手术开始时，先在距离肿瘤上、下端10cm处以线结扎，闭塞肠腔，手术后检查切除的标本，发现在被结扎的肠腔内，有脱落的癌细胞，而在结扎以外的肠腔内则未见癌细胞。因此，手术时应先将预定切除的肠管上、下端结扎，以阻止癌细胞在肠腔内播散。
3.有结肠梗阻者，回盲部结肠胀大，肠壁变薄，易在游离中损伤肠管，粪便污染腹腔，故应先给予减压，然后再游离肠管。
4.右结肠动脉变异较多，术中一定要在充分显露回结肠动脉、右结肠动脉和肠系膜上动脉关系后，根据血运情况决定结扎血管的平面。
5.钝性分离腹膜后脂肪时，往往因撕裂小血管引起渗血，用温盐水垫压迫即能止血。对活跃的出血点，应予以结扎。在腹膜后分离中，也要保护好右输尿管，以免误伤。
6.分离肠系膜时，注意保留肠管断端附近肠系膜的血管，以免影响吻合口的血液供应。吻合时，肠的切缘不可翻入过多，以免引起吻合口狭窄。一般翻入0.3cm较为合适。
7.回肠末端的切除长度不应少于15～20cm，以免造成肠坏死及吻合口瘘。因回结肠动脉结扎后，回肠末端的血液供应即被阻断。
8.对不能根治切除者，应力争做姑息性切除。这时对解除梗阻、出血、疼痛及机体中毒有一定作用，较旷置术为好。
9.手术完毕后，应用多量盐水冲洗腹腔及腹膜后间隙，吸净积血及血块，再用500ml蒸馏水冲洗，利用其低渗的特点，有可能破坏癌细胞。最后可再用噻替哌10mg溶于300ml蒸馏水冲洗，并吸净腹腔内的液体。因为结肠癌切除术后从创口的冲洗液中，可找到具有活力的癌细胞，此等细胞种植于网膜及腹膜表面，是手术后腹膜腔内复发的原因之一。