前路植骨融合术

1 拼音

qián lù zhí gǔ róng hé shù

2 英文参考

anterior arthrodesis

3 手术名称

前路植骨融合术

4 分类

骨科/脊柱外科手术/脊椎滑脱矫形术

5 ICD编码

81.0013

6 概述

脊椎滑脱是指椎体向前滑脱，个别也有向后滑脱，最常见的部位是腰_4、5，其次是腰₅～骶₁。正常情况下，上位椎体的下关节突与下位椎体的上关节突相互绞锁，防止了脊椎向前滑动。由于先天性、创伤或退行性变等因素，关节突关节失去绞锁作用，就会形成脊椎滑脱。

脊椎滑脱的程度差别很大，多数较轻微，少数滑脱超过椎体一半，极少数椎体完全滑脱至下一椎体的前面。滑脱发生与否及其速度，与外力等因素有直接关系，可因体重增加、怀孕或经常从事弯腰劳动而引起。Meyerding根据腰5椎体在骶骨上向前移位的程度，将脊椎滑脱分为四度，不超过1/4者为Ⅰ度，1/4～2/4者为Ⅱ度，2/4～3/4者为Ⅲ度，＞3/4者为Ⅳ度（图3.26.8.4-0-1～图3.26.8.4-0-7）。

脊椎滑脱较严重时，可产生马尾神经牵拉和挤压症状。常有鞍区麻木、大小便失禁，下肢某些肌肉软弱或麻痹，甚至发生不全瘫痪。Gill、Manning和White等认为，腰₅和骶₁神经根受关节突峡部纤维软骨块的压迫与其粘连，以及松动的椎板活动均可引起神经根的充血水肿。椎体前移，在相邻椎体后缘形成阶梯，会直接压迫马尾神经根，更由于关节位置错乱及移位处的软组织牵拉而引起腰痛。

脊柱滑脱时，有三种基本结构对脊柱的稳定性起一定作用：一是峡部的假关节，二是增生的纤维环和后纵韧带，三是髂腰韧带。因而，既使有滑脱也可能没有症状，常不需手术治疗，通常采取限制病人活动，进行腰背肌锻炼以及使用坚韧的腰围等保守方法治疗。伴有下腰痛等症状时，则有手术指证，通常采用脊柱融合术。尽管后融合或双侧融合很满意，但脊椎滑脱仍可继续发展，腰部的畸形和腰腿痛不能改善，因而不少学者提出，对于严重的滑脱应先复位，再融合，以防止滑脱的加重，改善外观和减轻腰腿痛。Harrington主张切开复位与内固定。近年来，随着椎弓根螺钉固定技术的发展，脊柱滑脱的治疗方法又有很大的改进。

手术相关解剖见下图（图3.26.8.4-1，3.26.8.4-2）。

7 适应症

前路植骨融合术适用于：

1.腰椎峡部不连伴滑脱，腰痛症状较重，不能参加工作和劳动者。

2.腰部持续性痛，伴有腰骶神经根受刺激或压迫症状者。

3.马尾神经和神经根压迫症，或合并腰椎间盘突出及椎管狭窄者。

4.腰₄～骶₁病灶清除植骨融合。

5.后路融合术失败疼痛而影响工作者。

6.椎间盘源性腰痛综合征。

7.手术后假关节形成。

8 禁忌症

1.腹腔手术史，腹膜腔粘连病灶。

2.腹腔内脏器炎症，腹膜结核病人。

9 麻醉和体位

连续硬膜外神经阻滞麻醉。仰卧位，头低脚高（10°～15°），使腹腔脏器聚集上腹部，便于手术操作。

10 手术步骤

1.切口  由脐上3～4cm处至耻骨上方，距中线2～3cm做中线旁纵行切口（图3.26.8.4-3），切开皮肤和皮下组织。

2.腹直肌前鞘做直线切开，找出腹直肌内缘，向外侧拉开显露腹直肌后鞘，距中线4～6cm处小心纵行切开后鞘，勿损伤位于深层的腹膜。提起腹直肌后鞘边缘，将腹直肌后鞘与腹膜向外侧钝性解剖分离（图3.26.8.4-4A）。

3.用裹纱布的手指行腹膜外分离到腹膜反折处，将腹膜及其内容物向中线牵开（图3.26.8.4-4B）。

4.推开腹膜后脂肪，将腹膜自腰大肌筋膜上分开（图3.26.8.4-4C）。

5.腰部横断面显示经腹膜外显露椎体的途径（图3.26.8.4-5）。

6.在切口下段显露髂总动、静脉，并可见到跨过髂总动、静脉的输尿管，上述结构均应小心保护（图3.26.8.4-6A）。

7.继续向中线分离，显露腰椎的前外侧面，在腰椎椎体的中部，可见紧靠椎体表面横行的腰动、静脉，予以钳夹切断，双重结扎（图3.26.8.4-6B）。

8.将腰大肌向外侧拉开，必要时可由其附着点切断部分纤维。向中线轻轻拉开腹主动脉及下腔静脉，切开骨膜即可显露腰_3、4椎体及腰_3、4，腰_4、5椎间盘（图3.26.8.4-6C）。

9.显露腰骶关节或骶骨上段，则将腹膜继续向对侧推开，越过中线即显露两侧髂总动脉分叉处（图3.26.8.4-6D）。

10.显露出骶前软组织，先切一小口逐步扩大，即可见到骶中动、静脉，有时有数条纵行血管。将骶中动、静脉钳夹切断，结扎止血（图3.26.8.4-6E）。

11.切开骶骨前纵韧带及骨膜，显露腰₅及骶骨椎体（图3.26.8.4-6F）。

12.显露病变椎间隙和摘除髓核。使用髓核钳时不能用力过猛，髓核钳深度不能超过3cm，注意后方不能穿透，防止进入椎管，损伤硬脊膜和马尾神经（图3.26.8.4-7A）。

13.凿取与病椎相连的椎体的骨块（距椎间关节0.5～1.2cm为宜），用尖刀将前纵韧带做Z形切开，用骨膜剥离器将其分离翻开，显露椎体侧前方及椎间盘。用特制带刻度直角凿由左前方斜向右后方，与中线呈30°～45°，轻轻打入椎体。取植骨块体积约1.1cm×1.3cm×2.5cm，以骨松质为主。取骨处渗血可用明胶海绵充填压迫止血（图3.26.8.4-7B）。

14.切除病变椎间盘及潜行切骨  通过骨外口向病节椎间隙方向，用刮匙向上刮除椎体软骨板，形成一骨孔，将远侧椎体刮一同样大小之骨孔，并达对侧椎体中部或近侧1/3处。使其形成一个与植骨块大小相仿的空腔，椎间盘应切除彻底（图3.26.8.4-8A～D）。

15.植骨  用冰盐水将潜行切骨部冲洗干净，将凿取的植骨块变水平方向为垂直方向，纵形插至融合间隙做植骨融合。再用碎骨块充填植骨周围空隙，表面敷以明胶海绵起止血保护作用（图3.26.8.4-9A、B）。

16.缝合前纵韧带，冲洗伤口，仔细止血，按层次缝合切口。

11 术中注意要点

1.前路途径手术野深，操作难度较大，若误伤腹主动脉、下腔静脉或髂总动、静脉，出血量多，危险性较大，遇有损伤，要冷静处理。

2.植骨块固定不牢，术后植骨块可能向前移位，或植骨块置放的位置太靠后，会挤压硬膜囊或神经根。还可选取一段自体腓骨或髂骨块，用以植骨融合。

12 术后处理

卧床休息，于术后10～12周拍片观察骨融合情况，情况允许时带包括一侧髋及膝关节的三点固定石膏背心下地逐渐活动锻炼，以促进融合。术后4个月拆除石膏，摄X线片观察。如尚未坚固愈合，宜相应延长石膏背心固定时间。