1 概述
急性肠系膜淋巴结炎又称急性非特异性肠系膜淋巴结炎（acute nonspecific mesenteric lymphadenitis），由Brenneman（1921）首先提出，常见于儿童和青少年，以发烧、急性腹痛为其临床特点。肠系膜淋巴结炎多属病毒感染，常在急性上呼吸道感染病程中并发，或继发于肠道炎症之后。一般病例药物治疗有效，少数肠系膜淋巴结炎化脓后形成脓肿，则需外科治疗。急性肠系膜淋巴结炎预后良好，常在3～4天内自然缓解。
4 别名
急性非特异性肠系膜淋巴结炎；Brennemann综合征；mesenteric lymphadenitis
8 急性肠系膜淋巴结炎的病因
肠系膜由壁层与脏腹膜组成，主要有小肠系膜和结肠系膜，此外还有阑尾系膜和卵巢、输卵管系膜等。小肠系膜是连接空肠、回肠与后腹壁的腹膜，呈扇形，附着在腹后壁的部分叫系膜根，系膜的小肠缘长6～7m，内有肠系膜上动、静脉及其分支、乳糜管、神经丛及淋巴结等。肠系膜有丰富的淋巴分布，淋巴管源于肠黏膜毛细血管丛或小肠绒毛中的中心乳糜管，与肠系膜静脉同行，引流到肠系膜根部淋巴结或主动脉旁淋巴结，然后经乳糜池、胸导管而进入血循环。
病毒或细菌感染波及肠系膜淋巴结时，可产生肠系膜淋巴结炎。导致非特异性肠系膜淋巴结炎的病原微生物可能有葡球菌属（金葡菌）、溶血性链球菌、红球菌、假结核杆菌、青霉菌属、病毒、血吸虫、阿米巴等。本病的确切病因尚不清楚。常见于儿童或青少年，且多见于回盲部淋巴结。该处淋巴结很多，儿童尤为丰富。肠内容物在回肠远端停留时间较长，毒素及细菌产物易在该处吸收而引起淋巴结的急性炎症反应。另外也有人认为，患者在发病前1～2天常感倦怠、不适和上呼吸道炎症状，故认为是因链球菌的血行感染所致。有作者认为毒血症是肠系膜淋巴结炎发病的关键，但淋巴结培养多无细菌生长。
急性肠系膜淋巴结炎主要由于细菌，病毒及其毒素引起的感染，多在上呼吸道感染后发病。常见感染病原有：
8.1 柯萨基B病毒（Coxsackie B病毒）
临床资料已证实，肠系膜淋巴结炎的主要致病因素是Coxsackie B病毒及其毒素，病毒及其产物经血循环到达回肠系膜引起淋巴结的急性炎症。
8.2 链球菌及金黄葡萄球菌
链球菌及金黄葡萄球菌也是引起本病的重要因素，这些化脓菌及其产物从原发病灶经血行或淋巴途径引起肠系膜淋巴结的急性感染，炎症通常较为剧烈。
8.3 肠道内的细菌及寄生虫
肠道内的细菌及寄生虫如沙门氏菌、耶尔森菌、血吸虫、阿米巴原虫等，可经肠壁直接侵入肠系膜淋巴结内，引起特殊性炎症，但临床上较少见。
9 发病机制
9.1 好发部位
非特异性急性肠系膜淋巴结炎主要发生于回肠末端的肠系膜淋巴结内，空肠系膜淋巴结也可发生急性炎症，但临床上少见。
肠内容物在回肠远端停留时间较长，毒素及细菌产物易在该处吸收而引起淋巴结的急性炎症反应。另外也有人认为，患者发病前1～2天常有倦怠不适和上呼吸道症状，故认为是因柯萨奇B型病毒或链球菌的血行感染所致。
肠系膜淋巴结以回盲部最丰富，也是本病最常累及的部位，并可逐渐发展至系膜根部淋巴结。
感染与下列因素有关。
9.1.1 （1）解剖因素
回肠末端肠壁各层内含有极为丰富的淋巴管网，末端回肠系膜内淋巴结，特别是中间群淋巴结的数量，远远多于空肠系膜的淋巴结，常成群分布，数目高达数百个，这是感染好发于此的基础。
9.1.2 （2）生理因素
由于回盲瓣的影响，食糜在回肠末端内停留的时间较长，这虽有利于消化和吸收，但是也增加了肠道病原体及其产物的吸收量和肠系膜淋巴结感染的机会。
9.2 病理特征
炎症的早期，可见肠系膜内淋巴结肿大，呈暗红色，相互不粘连，触之尚软，可以活动。后期淋巴结逐渐变硬，灰白色外观，同时腹腔内可有少量浆液性渗出液。镜下主要发现为淋巴组织增生、充血及水肿。少数病例，淋巴结呈化脓性改变，可形成脓肿，甚至相互融合成较大的脓肿，溃破后导致化脓性腹膜炎。受肠系膜炎症的影响，回肠末端、盲肠及阑尾等均可伴有不同程度的炎症存在，一般情况下，腹腔渗出液及肿大淋巴结穿刺做细菌培养大多为阴性。
10 急性肠系膜淋巴结炎的临床表现
患者常在发病前1～2天感全身不适，咽痛，发热等上呼吸道感染症状。继而出现腹痛，多位于左下腹及脐周围，往往呈阵发性，如拧绞样。进食后再次出现疼痛可呕吐食物。查体见面部潮红，口唇苍白，咽部充血，腹部压痛多由右下至左上呈斜行分布，但以右下腹为明显，多无肌紧张及反跳痛。体瘦之儿童有时可触及肿大淋巴结。临床上须和急性阑尾炎鉴别。前者一般为发热后腹痛，转移性腹痛不明显，腹痛往往不局限，白细胞计数升高不明显；后者多有转移性右下腹痛，呈持续性，恶心、呕吐比较明显，右下腹压痛局限，常伴有腹肌紧张及反跳痛，白细胞计数多明显升高。典型病例，一般不难鉴别。但年幼儿童不很合作或不能表述病情时，鉴别可能很困难。
10.1 上呼吸道感染
患者近期内曾有低热、咽痛及咳嗽等上呼吸道感染症状，或就医时正值上感期，表现为腹痛的同时有发热、头痛及咽部充血等（约占42.5%）。
10.2 表浅淋巴结肿大
颈侧表浅淋巴结可有反应性增大，触诊可及肿大伴有压痛的淋巴结，病愈后肿大的淋巴结可恢复正常。
10.3 腹部症状与体征
（1）腹痛发生较急，常呈绞痛性及阵发性的特点。间歇期腹痛明显好转，或毫无不适，照常活动。腹痛部位常较广泛，疼痛可始于上腹、脐周或全腹部，以后局限于右下腹部。常伴有轻度胃肠道反应，如恶心、呕吐、食欲不振及腹泻等。
（2）腹部压痛以右下腹部为主，但范围较广泛，压痛明显的部位，经常变化不恒定。左侧卧位时，压痛点也可移向左侧。腹肌紧张较轻或无，反跳痛常为阴性。部分患者在右下腹可触及结节状伴压痛的肿块，很可能是肿大的肠系膜淋巴结。
11 急性肠系膜淋巴结炎的并发症
偶发化脓性肠系膜淋巴结炎，其发病急骤，突发腹痛、畏寒与发热。腹痛多为持续性伴阵发性加重。当炎症波及肠管时可造成肠麻痹而出现肠梗阻症状。一旦脓肿溃破引起腹膜炎，则腹痛和腹胀加剧，全身中毒症状明显，常有外周血中性粒细胞增多伴核左移。由于腹痛呈阵发性，如拧绞样，临床上出现进食后再次呕吐。
12 实验室检查
12.1 血常规
外周血白细胞计数常不升高或反而降低，淋巴细胞比例相对增高。若发生化脓性肠系膜淋巴结炎伴明显全身中毒症状时，常有外周血中性粒细胞增多伴核左移。
12.2 淋巴结活检
12.3 细菌学检查
13 辅助检查
13.1 B超
高频超声可直观地显示腹部肌肉、大血管、肠管的蠕动及肠系膜上肿大淋巴结的大小、形态、回声、分布，方便易行，无放射损伤。通常淋巴结周边皮质为低回声，中心髓质回声相对较高，接近肝脏回声强度，肠系膜淋巴结炎高频超声显像，可根据肠系膜淋巴结数目增多、径线增大、皮髓质回声有无异常，作纵、横、斜切扫查，结合呼吸运动、消化道声学造影等作出定性诊断。
13.2 CT扫描
13.3 腹腔诊断性穿刺
腹腔诊断性穿刺对鉴别诊断有一定意义。
15 鉴别诊断
急性肠系膜淋巴结炎常需与以下疾病鉴别。
15.1 急性阑尾炎或阑尾周围脓肿
急性肠系膜淋巴结炎易与急性阑尾炎混淆。急性肠系膜淋巴结炎患者一般为发热后腹痛，转移性腹痛不明显，腹痛往往不局限，白细胞计数升高不明显；急性阑尾炎多有转移性右下腹痛，呈持续性。恶心、呕吐比较明显，右下腹压痛局限，常伴有腹肌紧张及反跳痛。白细胞计数多明显升高。肠系膜淋巴结炎压痛部位较阑尾炎压痛点稍高，且偏内侧，压痛点不固定，少有反跳痛与腹肌紧张。而转移性右下腹痛，右下腹明显固定压痛点的持续存在是阑尾炎的特点。
儿童急性肠系膜淋巴结炎和急性阑尾炎有许多相似之处，都可表现为右下腹痛、发热等，易误诊，但各有其特点，见下表1：
原发性腹膜炎也多见于儿童，但女孩较多。腹痛较重，范围较广，下腹部的腹膜刺激征也较明显。腹腔诊断性穿刺可抽出稀薄的脓性分泌物，涂片镜检，可发现大量革兰染色阳性的球菌。
15.2 肠系膜淋巴结结核
肠系膜淋巴结结核多继发于肺结核、肠结核之后，病程较长，伴有明显的结核性中毒症状，腹痛不剧烈，部位不明确，腹部体征较轻。多见儿童和青少年。声像图为椭圆形低回声、等回声、混合型回声，部分有融合、液化和钙化灶强回声出现，或合并大量腹水、肠管粘连等改变。
15.3 肠系膜恶性淋巴瘤
肠系膜或腹膜后是其常见来源，通常典型者累及多个部位，超声表现趋向圆形，纵横比＜2，累及节段较长，可有中心坏死呈强回声斑，或多个结节聚集成花瓣状。但不能完全依靠声像图表现，考虑小儿肠系膜淋巴结发育尚未成熟情况下，其声像图还存在一定差异，有待进一步探讨。
16 急性肠系膜淋巴结炎的治疗
急性非特异性肠系膜淋巴结炎应以非手术为主，决定手术应慎重。
16.1 非手术治疗
考虑到急性肠系膜淋巴结炎时，应积极保守治疗24～48h，如诊断明确，措施得当，一般在24h内腹痛症状及体征可逐渐减轻和好转，具体措施为：
（1）卧床休息，暂禁饮食，严密观察体温及血象的变化，注意腹部症状和体征的发展。
（3）采用广谱抗生素，迅速控制感染，中药解毒清热剂也有一定效果。
16.2 手术治疗
经积极非手术治疗后病情无好转，或因考虑同时合并有其他急腹症时，如不能排除急性阑尾炎，则应果断地施行手术治疗。由于该病有时与儿童急性阑尾炎颇难鉴别，因此，对诊断不能肯定者，宁可开腹探查，否则让已有急性炎症的阑尾留在腹腔内可能贻误治疗。B超检查是以阑尾的影像为直接依据，还可显示肿大的淋巴结，是二者鉴别的有效方法。若病情尚稳定或发病在6h以内，可继续观察，急性阑尾炎病情常进行性加重，应手术；急性肠系膜淋巴结炎常可缓解。若病情较重或发病在12h以上仍不能排除急性阑尾炎时，应行剖腹探查，行阑尾切除术。如果经抗感染治疗仍持续腹痛6h，体温不降，腹肌较前紧张者，就应果断手术，避免阑尾穿孔，一般观察时间不超过24h。如果经治疗后，腹痛不剧烈，体温也无明显增高，血白细胞无继续增加，可按该病治疗，延长观察时间，以避免不必要的手术创伤。如误诊急性阑尾炎行手术时，一般认为也是无可厚非的。因为如是急性阑尾炎而延误手术，可造成穿孔和腹膜炎，甚至危及生命。术中发现回盲部肠系膜淋巴结肿大充血，应取肿大淋巴结作病理切片检查。
（2）适当探查：包括回盲部、阑尾与末端回肠及其系膜，女性病人还要探查卵巢及附件，以明确诊断。对于化脓性肠系膜淋巴结炎，多作腹腔引流；当累及邻近肠管时，有时需作受累肠管的切除。
（3）关于阑尾切除：如误诊急性阑尾炎而行手术，术中发现阑尾病变轻，而常规探查发现回肠末端系膜淋巴结散在多个肿大，即可诊断为本病。阑尾无论是否合并炎症或炎症很轻，均应予以切除，以防日后腹痛发作时造成诊断困难。
（4）关于淋巴结活检：多数学者认为取肠系膜淋巴结活检应列为禁忌，因活检后可能带来局部粘连的发生，且此举意义不大。
（6）术后处理：继续应用以抗生素为主的综合措施。若为耶尔森菌属感染宜用环丙沙星治疗，若为鸟-胞内分枝杆菌感染宜用克拉霉素（甲红霉素）治疗。