6 疾病概述
血栓性血小板减少性紫癜(TTP)为一罕见的微血管血栓-出血综合征，其主要特征为发热、血小板减少性紫癜、微血管性溶血性贫血、中枢神经系统和肾脏受累等，称为五联征，有前3 者称为叁联征。女性多于男性，60%的病例为女性，任何年龄均可发病，大多数在15～30 岁，以年轻成人多见。
起病往往急骤，典型病例有发热、乏力、虚弱，少数起病较缓慢，有肌肉和关节痛前驱症状，以后迅速出现其他症状。亦有以胸膜炎、雷诺现象、妇女阴道流血为最初主诉。HIV 感染者1/2 病人无症状。患者发热占75%，神经系统症状占40%，头痛占61%。
7 疾病描述
血栓性血小板减少性紫癜(TTP)为一罕见的微血管血栓-出血综合征，其主要特征为发热、血小板减少性紫癜、微血管性溶血性贫血、中枢神经系统和肾脏受累等，称为五联征，有前3 者称为叁联征。本病病情多数凶险，死亡率高达54%，年轻妇女稍多，且好发于育龄期，故可在妊娠期并发。治疗性流产后几天亦可发病，分娩后尤其易发生，亦有因口服避孕药、子宫切除后而发病者。有人报告同一家庭几个成员中发生TTP，有一组病例姐妹2 人相隔几年发病，均发生于妊娠期。
8 症状体征
起病往往急骤，典型病例有发热、乏力、虚弱，少数起病较缓慢，有肌肉和关节痛前驱症状，以后迅速出现其他症状。亦有以胸膜炎、雷诺现象、妇女阴道流血为最初主诉。HIV 感染者1/2 病人无症状。患者发热占75%，神经系统症状占40%，头痛占61%。典型的临床表现主要有下列特点。
1.血小板减少引起出血 以皮肤黏膜为主，表现为瘀点、瘀斑或紫癜、鼻出血、视网膜出血、生殖泌尿道和胃肠出血，严重者颅内出血。主要是因为微血管内血栓形成过程中消耗了大量的血小板所致。
2.微血管病性溶血性贫血 主要是因血流经过病变血管时(特别是小动脉)，红细胞受到机械性损伤及破坏而引起不同程度的贫血。正常红细胞用51Cr 标记后在TTP 患者循环内半寿期仅3 天(正常25～26 天)。约1/2 的病例出现黄疸，间接胆红素升高，20%有肝脾大，少数情况下有雷诺现象。
3.神经精神症状 其严重程度决定本病的预后。有人报告168 例中有151 例出现神经系统症状，占90%，其症状特点为变化不定，初期为一过性，50%可改善，可反复发作。患者可有不同程度的意识紊乱，30%有头痛和(或)失语、说话不清、眩晕、惊厥、痉挛、感觉异常、视力障碍、知觉障碍、定向障碍、精神错乱、谵妄、嗜睡、昏迷、脑神经麻痹，45%有轻瘫，有时有偏瘫，可于数小时内恢复。
4.肾脏症状 表现为蛋白尿、镜下血尿和管型尿，但肉眼血尿不常见。40%～80%有轻度氮质血症，肌酐清除率下降，这与肾脏血管广泛受累有关。重者可发生急性肾衰。
5.发热 不同病期均可发热，常达38～40.5℃。其原因不明，可能与下列因素有关：
(4)溶血产物的释放。
(5)抗原抗体反应使巨噬细胞及粒细胞受损，并释放出内源性致热源。
6.其他 心肌多灶性出血性坏死，心肌有微血栓形成，并可发生心衰或猝死。心电图示复极异常或各种心律失常。亦有报告出现肺功能不全，有的出现腹痛、肝脾大，少数有淋巴结轻度肿大、各种类型的皮疹、恶性高血压、皮肤和皮下组织有广泛性坏死、动脉周围炎以及无丙种球蛋白血症等。
9 疾病病因
TTP 的病因不明，无病因可查者称为原发性。部分病人可能与药物过敏、免疫风湿性疾病、妊娠、各种感染和遗传有关。近年报道HIV(人类免疫缺陷病毒)感染相关的TTP，伴有严重贫血和血小板减少及轻度肾功能不全。其病人血浆中存在1 种或多种血小板聚集因子(PAF)，或缺乏正常血浆中存在的PAF 抑制因子，使血小板聚集。有人在TTP 病人血浆中分离出vWF 巨多聚体，在体外能聚集血小板，认为vWF 的代谢异常也可能与TTP 的发病有关。
10 病理生理
发病机制尚未阐明,目前认为有以下几种可能：
1.小血管病变 在有明显病变的毛细血管中，电镜下可见内皮有血栓形成前病理变化，由于微循环中发生病变，故可引起微血管性红细胞溶解，后者又可加重局部的血栓形成，若病变较广泛，则可导致血小板减少。文献报道TTP 可伴发系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、多发性结节性动脉炎、舍格伦综合征等，这些疾病的特点都有一定程度的血管炎病变。
2.弥散性血管内凝血(DIC) 本病的主要病理变化为微循环中有散在的血栓。
3.前列腺素(PGI2)合成减少或血浆中缺乏某些防止PGl2 降解的因子 约60%的TTP 患者用全血或血浆可获得缓解，若用5%人血白蛋白治疗则恶化。研究发现患者PGI，生成正常，但其降解速度加速，提示正常血浆中有一种能防止PGI2迅速降解的因子，它不存在于清蛋白中。此因子的半衰期为2 周，它能延长PGI2的生物活性，其缺乏可致PGI2 减少，伴发微血管血栓形成。
11 诊断检查
诊断：多数学者认为根据叁联征(微血管病性贫血、血小板减少和精神神经症状)即可诊断TTP。但也有认为必需具备五联征(加发热及肾脏损害)才能诊断。
Cutterman 等的诊断标准如下：
1.主要表现
(2)血小板计数＜100×109/L。
2.次要表现
(3)肾脏损害，包括血肌酐＞177μmol/L 和(或)尿常规检查发现血尿、蛋白尿、管型尿。若有2 个主要表现加上任何一个次要表现，诊断即可成立。
实验室检查：
1.血象 100%的病人均有贫血表现，为正细胞正色素性，1/3 的患者血红蛋白＜60g/L，血象中变形红细胞及碎片者占95%，并可见球形红细胞。有核红细胞及网织红细胞明显升高(＞30%)，持久性血小板减少者占92%，中位数(8.0～40.4)×109/L。白细胞升高者占60%，类白血病反应少见，但可有明显左移，并可见幼稚粒细胞。
2.骨髓象 红细胞系统显着增生，巨核细胞数正常或增高，多数为幼稚巨核细胞，呈成熟障碍。
3.出凝血检查 出血时间正常，血块收缩不佳，束臂试验阳性，凝血酶原时间延长占20%，部分凝血活酶时间延长占8%。FDP 阳性者占70%，凝血酶时间延长占48%。一般无典型DIC 的实验室变化。
4.溶血指标的检查 直接Coombs 试验阴性，继发性者少数可呈阳性。血清胆红素升高，轻度胆红素血症占84%～100%。游离血红蛋白升高，结合珠蛋白下降及血红蛋白尿。
5.免疫学检查 10%～20%的患者狼疮细胞可阳性。抗核抗体50%阳性，少数类风湿因子阳性。补体大多正常。LDH100%升高，且与临床病理及严重程度相平行。
其他辅助检查：
1.脑脊液压力与蛋白质轻度增高，细胞数正常，蛛网膜下腔出血少见。脑电图正常，或有弥漫性双侧皮质异常或局限性节律异常。
2.皮肤活检为最安全的病理诊断方法，瘀点区1/2 病例阳性。骨髓凝块切片60%阳性。尸体解剖病理检查仅44%阳性，故阴性不能排除本病。
3.转化生长因子β1(TGFβ1)增加，对骨髓造血有抑制作用，即临床观察到缺乏明显补偿性造血，待临床缓解期仍维持一些抑制作用，以致仍有血小板激活情况的存在。
13 治疗方案
以往认为TTP 是一种严重的疾病，病死率较高。近年来由于治疗方法的进步，其存活率可达60%～75%。由于TTP 可能是多种病因引起，故应针对不同病情进行治疗，如抗感染、抗休克治疗等。
1.糖皮质激素 单独使用者不多。一般开始用泼尼松60～80mg/d，必要时增至100～200mg/d。不能口服者亦可用相应剂量的氢化可的松或甲基强的松龙。对急性原发性TTP 的治疗意见不统一，激素可能加重血小板血栓的形成。亦有人认为单用激素者只有11%有效，应与其他方法合用才能有较高的疗效。
2.免疫抑制剂 特别对PAIgG 增高者，常用长春新碱。近年有人报告长春新碱应考虑为本病的最初治疗，有效率占2/3。Pallavicini 等(1994)提出TTP 患者血浆置换和药物常规治疗无效时，长春新碱是一种有前途的药物，静注每周2mg，开始治疗后的第24～50 天，长春新碱总量达6～14mg 可完全缓解。暴发性或进展性可用丝裂霉素、环孢素和顺铂等药物进行治疗。孕妇不宜用。
3.肝素 TTP 很少有DIC 变化，故用肝素无益，且用肝素后可并发血小板减少性紫癜。
4.抗血小板聚集剂 可用吲哚美辛、阿司匹林(600～2400mg/d)、双嘧达莫(潘生丁)(200～600mg/d)、右旋糖酐-40(500ml，2 次/d，共14 天)。有人认为至少部分患者抗血小板药物对TTP 初次缓解和维持缓解起重要作用。因此，抗血小板药在综合治疗中起辅助作用，取得缓解后可作为维持治疗，疗程需长达6～18 个月，停药过早易复发。单用时疗效较差，常与糖皮质激素合用。
近年来介绍应用PGI2 治疗本病，但此激素半衰期很短，故必须维持静滴，且仅适用急性病例，剂量为400mg，5 次/d，或800mg，每8 小时1 次。孕妇不宜用。
5.脾切除 目前意见仍不统一。多数人认为不宜单独行脾切除治疗本病，若病程7 天内不能改善临床和生化表现，应及早应用。孕妇慎用。
6.输注血浆疗法 有人报道单纯输血浆29 例TTP 中17 例完全缓解，适用于慢性型或复发型，但须注意心血管负荷过重；当严重肾功能衰竭时，可与血液透析联合应用。上海瑞金医院曾见一例男性43 岁TTP 患者，输血浆为主要疗法，共输2200ml，昏迷20 天后抢救成功，恢复健康。
7.血浆置换疗法 自1976 年开始采用本法治疗TTP 后疗效迅速提高，达67%～84%，使TTP 预后大为改观。当PAIgG 不增高或经用大剂量激素无效的重症患者可考虑本法，特别适用于有心功能不全者。注意不宜用冷沉淀物作为血浆交换，以免大量vWF 因子促发血管内血小板聚集。输注血小板应列为禁忌。
8.静注免疫球蛋白 反复发作者，5g/d，共3 天，对中危组TTP 有效，缓解后稳定，但低危组不能证实有效，不作为一线治疗方法。
9.产科管理 如孕前或早孕期发生TTP，不仅容易确诊，而且也有按上述处理取得成功的报道。但如本病发生在妊娠晚期，要明确诊断就较困难，特别与重度妊高征难以鉴别。因此，在临床确诊前，可先按重度妊高征处理原则积极处理。对可疑病人，若能及早输新鲜血浆及时结束分娩，或许能使病人存活。Kitay(1973)认为，TTP 也可能是妊高征病理生理过程的某种发展，因此必须迅速终止妊娠，以改善预后。由于病情极为危重，故以剖宫产为宜。是否同时做脾切除则尚有争议。如胎儿血小板数正常，产道条件成熟，也可经阴道分娩。
14 预后及预防
预后：妊娠与疾病的相互影响：有文献提示流产后和妊娠分娩后有促使TTP 发生的可能。
妊娠罹患此病对母婴均极危险。据文献综述29 例经病理验证妊娠合并TTP的患者中，只有6 例产后存活达6 个月，仅2 例(7%)存活2 年以上，婴儿存活仅9 例，且其中2 例胎儿娩出后发生血小板减少，其围生儿死亡率高达69%。本病发生在孕33 周以后者不到半数，虽不会并发胎儿血小板减少，但可引起早产。因此对收住院的重度妊高征合并血小板减少的患者，有必要做血小板监测和仔细的血片检查，如发现有微血管性溶血性贫血，应警惕合并本病的可能。
15 流行病学
女性多于男性，60%的病例为女性，任何年龄均可发病，大多数在15～30 岁，以年轻成人多见。