肌腱转移术

手术

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 拼音

jī jiàn zhuǎn yí shù

2 英文参考

transfer of tendon

3 注解

肌腱转移术

当一组或一个肌肉因各种原因引起功能减弱或丧失时,可将邻近健全肌肉肌腱止点转移到合适部位,使平衡失调的肌力恢复较好的平衡,以改善功能,预防畸形发生,此即肌腱转移术。临床多用于脊髓白质炎后遗症的治疗。手术目的是:

1.替代瘫痪肌肉,恢复肢体功能 对少数作用单纯的肌肉发生瘫痪时,肌腱转移可以替代其作用,恢复肢体功能。如股四头肌瘫痪,可以利用股二头肌、半腱肌腱作替代转移

2.调整肌力平衡,预防畸形发生 对12岁以下的病人,部分肌肉瘫痪后尚未发生畸形者,或虽已发生畸形,但还不是固定性畸形,通过软组织手术可被矫正者,肌腱转移可以调整肌力平衡、改善功能,并可以预防畸形发生或发展;以后作关节融合术或其他永久性稳定手术时,可以减少骨质的切除,矫形容易完善,疗效能有保证。

3.辅助骨性矫形手术,防止畸形复发 对部分肌肉瘫痪,已发生骨性畸形,在12岁以上者,施行骨的矫形手术时,应辅以肌腱转移,以改进肌力平衡,防止畸形复发。

4 手术图解

瘫痪肌远段缝于邻近正常肌腱(屈食指肌腱远段缝于屈中指肌腱

⑵邻近肌腱转移缝于瘫痪肌腱(伸食指肌腱转移缝于瘫痪的伸拇长肌腱

图1 腱至腱转移

转移肌腱穿过瘫痪肌腱裂孔后缝合法

⑵末端腱内埋入法

⑶瘫腱转移穿孔合法

⑷腱至多个瘫腱缝合法

图2 腱至腱固定法

⑴皮质骨上固定

⑵骨内隧道腱襻固定

骨膜下固定

⑷骨槽内固定

⑸不锈钢丝抽出缝合骨内因固定

图3 腱至骨固定法

5 适应

1.急性脊髓白质炎后遗症 经非手术疗法2年,瘫痪肌肉功能不恢复,有条件者可施行肌腱转移术

2.周围神经损伤引起一组或一个肌肉瘫痪,影响肢体功能或有进行性畸形发生周围神经损伤又无法修复修复后无效者,可行肌腱转移术

3.外伤所致的肌腱缺损不能修复而又影响肢体功能者。

4.少数痉挛性瘫痪严重影响功能者,可采用肌腱转移来调整肌力平衡以改善功能

6 手术必备条件

1.转移肌肉必须是健全的,并有足够的肌力,能担负起转移后的新功能肌腱的长度要充分,能转移预期的新止点。肌肉转移后肌力必有所减弱。因此,用功能相近的肌肉转移时(如胫前肌瘫痪用腓长肌转移),其肌力最少应有4级;若用功能相反的对抗肌转移时,其肌力必须正常。将肌力不足的肌肉勉强转移,将有弊无利。

2.肌腱转移术效果能否满意,要一靠转移肌腱的肌力,二靠转移后积极的功能训练。肌力的检查功能训练都需要病人的合作和主动配合,否则必将影响手术的效果。因此,手术应在病孩能很好合作时(一般最少在5岁以后)才能施行。

7 术前准备

一组或一个肌肉瘫痪后,肌力平衡失调,日久必然引起畸形,以及畸形后一系列功能性和结构性变化。因此在术前需详细检查,仔细分析,进行下列必要的准备:

1.肌肉瘫痪的数量和程度各不相同,由于瘫痪日期的长短,重力的影响,使用的多少以及畸形足的负重,可造成各不相同的畸形。几乎每一个病人的畸形都有其特殊性,甚至同一个肌肉瘫痪往往可以引起不尽相同的畸形。因此,必须在术前对畸形肌肉瘫痪情况、未瘫肌的肌力进行细致的检查和透彻的了解,并充分估计转移后会不会发生新的不平衡,和发生新的畸形。这样才能使手术设计符合病人的具体情况,收到预期的效果。否则,很有可能使原来的畸形没有得到矫正,反而又引起另一种畸形

2.所有软组织挛缩性畸形以及骨结构畸形,必须在腱转移前先予矫正,或在术前先予矫正。想依赖肌腱转移后的肌力来矫正这些畸形是不符合原则的,也是不可能的。只有在畸形矫正后,转移肌肉才能保持矫正后的状况和预防畸形的复发。

3.肌肉瘫痪后,肌力平衡失调,肢体功能受到一定的影响,以致未瘫痪肌肉也会发生不同程度的萎缩,肌力也相应减弱,关节活动也有所受限。所以,在术前应加强锻炼,辅以理疗等,使功能尽可能恢复,肌力达到4~5级,以保证手术的效果。

4.术前2日按常规准备足够范围的皮肤。足部畸形后常在负重部位发生胼胝,术前需用温水泡脚,使皮肤变软、清洁,以利手术。

8 麻醉

下肢的手术:儿童多采用基础麻醉加骶管麻醉,成人多选用单侧腰麻或硬膜外麻醉。上肢的手术:小儿可采用基础麻醉加臂丛麻醉或全麻,成人用臂丛麻醉。如果病人合作,最好采用局麻,既安全,又可在术中随时观察肌腱转移后的关节活动情况,和调整转移肌腱的松紧程度,以保证手术效果。

9 手术基本原则

为保证肌腱转移术的成功,手术的设计、操作与术后应注意下列事项:

1.术中必须严格遵守无菌原则,以防感染;虽有轻度的感染,也会引起肌腱周围的粘连而使手术失败。

2.术中操作必须仔细轻巧,减轻损伤肌腱的光滑表层及腱系膜要尽量保留,不要乱夹、乱压、乱擦,并经常用湿纱布包绕保护以防干燥。这样才能避免或减少与周围组织粘连。对肌肉神经血管供应更不能损伤,一般神经血管支均在肌肉的上半部进入,因此,在分离肌腹时,尽量不要超过该肌腹的中点之上。

3.转移肌腱必须取道直线方向,才能直线牵拉,发挥其最大效能。因此,应尽量分离肌腹,使肌腱能通过直线隧道到达新的止点。例如在代股四头肌手术,如果腘绳肌腹向上分离不足,转移后,牵拉髌骨的方向将会向后多于向上,肌肉收缩的效能就会受到影响。

4.转移肌腱经过的隧道必须滑动无阻。为达到此要求,除肌腱取道直线外,尚需注意隧道的宽敞,如有骨棱或筋膜边缘的阻碍,应予清除。一般多采用被替代腱的腱鞘为隧道,或在皮下脂肪层中另作隧道。前者较后者为好,但后者可以随意调整其直线方向,比较灵活,临床较多采用。

5.转移肌腱必须有一个牢靠的新止点,才能充分发挥转移肌的牵拉作用。临床常用的有2种固定法:

⑴腱至腱固定法:用邻近的正常肌腱转移缝合到瘫痪肌腱上,以替代瘫痪肌的功能;或将瘫痪肌腱的远端缝合到邻近正常的肌腱上,由其兼管功能[图1]。其优点是瘫痪肌腱的止点不用更改,肌腱的长度有保证;但其缺点是瘫痪肌腱有延展性,日久有可能影响肌肉的收缩效能。因此临床上仅用于上肢、指、趾等部位。儿童瘫痪肌腱发育不好,不宜用此法。腱至腱固定多用穿孔合法[图2]。

⑵腱至骨固定法:这种固定法比较牢靠,肌力作用直接,止点可以根据不同的情况任意选择,临床多采用,特别适用于下肢。固定方法很多,可以固定在骨膜下;或将肌腱固定在凿粗糙的皮质骨上;或将肌腱穿过骨内隧道作腱袢缝合,也可在骨上凿槽,将肌腱固定在槽内;或采用不锈钢丝抽出缝合法缝合肌腱,即用不锈钢丝8形缝合腱端(在其近端加抽出钢丝),从腱端穿出,再穿过骨孔作皮肤外钮扣固定[图3]。

6.转移肌腱必须保持一定的张力,才能高度发挥肌肉收缩的效能。肌腱张力过松必然无效劳动多,不能充分发挥作用;反之,肌腱张力过紧容易造成缝线裂开,在持久的紧张张力下肌肉反会无力。因此,在固定肌腱时,应先将关节保持功能位,然后肌腱轻轻拉紧缝合。

7.采用的转移肌腱最好与瘫痪肌腱相似功能的,在肌肉训练时比较容易;相反功能肌腱转移,在训练时期多有不协调的动作,需要耐心锻炼。

8.转移肌腱的拉力应相当于瘫痪肌原有的拉力,才能胜任其新的任务。如力量不足,应另加其他肌腱转移;或作骨的辅助手术,如加长动力臂以增强转移肌收缩效率,或限制关节活动幅度,以减少肌肉负担。

9.肌腱转移后应即用石膏托固定,保持肌腱比较松弛的位置,以保证新止点的愈合。一般,软组织手术固定4周,骨手术需固定6~10周。石膏托需加垫,避免压迫肌腹而引起萎缩

10.早期锻炼可以避免肌肉萎缩与粘连。术后应即在石膏固定的保护下练习肌肉收缩,3周后可每日定时除去石膏托,在指导下进行主动和被动的转移肌收缩练习,但须防止反向的拉长活动,以免转移止点裂开。6周后可除去石膏进行锻炼,但仍须限制反向活动。在夜间要用石膏托保护最少2个月。

转移肌腱的运用需要一个逐步熟悉的练习过程,这对恢复功能的好坏也是一个不可忽略的因素。练习活动时,医务人员应给以指导。先让病人练习健侧肢体与转移肌相对应的肌肉收缩然后,让病人同时练习两侧的同一肌肉活动,使病人逐步熟悉该肌的活动与产生的动作,最后,让病人单独练习转移肌的活动。如不加指导,病人不知道正确锻炼方法,术后依然不能发挥作用,日久将废用萎缩,影响效果。

11.肌腱转移术大多只是一个暂时性的矫形手术。肌腱瘫痪后,虽说可通过邻近肌腱转移来调整,但总的肌力仍然减弱,难以达到平衡。因此,在病孩长大后,仍需考虑骨与关节的手术(如骨切除术、关节融合术等永久性手术)来保证肌腱转移术的效果,预防畸形发生与复发,所以术后必须密切随诊。再者,肌腱转移术后,如过度牵伸可使该肌逐渐无力,因此,对一些病人需加用限制活动范围的辅助手术。

编辑:banlang 审核:sun
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