3 发布通知
关于印发结节性甲状腺肿等外科26个病种县级医院版临床路径的通知
卫办医政发〔2012〕142号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
按照深化医药卫生改革有关工作安排，我部继续推进临床路径管理工作，在总结临床路径管理试点工作经验的基础上，结合我国县医院医疗实际，组织有关专家研究制定了结节性甲状腺肿、甲状腺良性肿瘤、急性乳腺炎、慢性胆囊炎、胆总管结石合并胆管炎、胆囊结石合并急性胆囊炎、肛裂、血栓性外痔、门静脉高压症、脾破裂、颈椎病、退变性腰椎管狭窄症、锁骨骨折、肱骨干骨折、肱骨髁骨折、尺骨鹰嘴骨折、股骨髁骨折、胫骨平台骨折、髌骨骨折、踝关节骨折、脑挫裂伤、创伤性急性硬脑膜下血肿、创伤性闭合性硬膜外血肿、慢性硬脑膜下血肿、颅骨良性肿瘤、颅前窝底脑膜瘤等县级医院26个常见外科病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗实际，在我部制定的临床路径原则内，指导辖区内县医院细化各病种的临床路径并组织实施。县级医院开展临床路径管理工作时应当参照本通知下发的县级医院版临床路径实施，有条件的县级医院亦可参照我部下发的临床路径（2009年-2012年版）实施。请及时总结临床路径管理工作经验，将有关情况反馈我部医政司。
请从卫生部网站下载外科26个病种县级医院2012年版临床路径。
联系人：卫生部医政司 陈海勇、胡瑞荣、焦雅辉
电 话：010-68792413、68792840
邮 箱：mohyzsylc@163.com
卫生部办公厅
2012年11月8日
4 临床路径全文
4.1 一、踝关节骨折临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为踝关节骨折（ICD-10：S82.80）
行踝关节切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.36）。
4.1.2 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。
1.病史：外伤史。
4.1.3 （三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床技术操作规范-骨科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。
2.无手术禁忌证。
4.1.4 （四）标准住院日为≤16天。
4.1.5 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：S82.80踝关节骨折疾病编码。
3.除外病理性骨折。
4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）术前准备0-3天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规;
（2）电解质、肝功能、肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;
2.根据患者病情可选择：
（1）骨科CT检查、超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）；
4.1.7 （七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；
④使用本药前须进行皮试。
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予；
③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；
⑤使用本药前须进行皮试。
①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
2.预防性使用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物，术中出血量大于1500ml时加用1次；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
3.预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》。
4.1.8 （八）手术日为入院第0-3天。
3.手术内植物：接骨板、螺钉、张力带、钢丝、髓内钉。
4.输血：视术中具体情况而定。
4.1.9 （九）术后住院恢复5-13天。
3.术后处理：
（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；
（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；
（4）预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》，多采用低分子肝素钙等；
（5）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。
4.1.10 （十）出院标准。
1.体温正常，常规化验指标无明显异常。
2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）、无皮瓣坏死。
3.术后X线片证实复位固定满意。
4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.11 （十一）变异及原因分析。
1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、脱位、神经血管损伤等，造成住院日延长和费用增加。
2.内科合并症：老年患者常合并内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。
3.植入材料的选择：由于骨折类型不同，使用不同的内固定材料，可能导致住院费用存在差异。
4.1.12 （十二）参考费用标准：5000-9000元。
4.2 二、踝关节骨折临床路径表单
适用对象：第一诊断为踝关节骨折（ICD-10：S82.80）
行踝关节切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.36）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤16天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第0-3天（术前日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 □ 初步的诊断和治疗方案 □ 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 □ 完善术前检查 □ 患肢临时石膏/牵引固定 | □ 上级医师查房 □ 继续完成术前化验检查 □ 完成必要的相关科室会诊 | □ 上级医师查房，观察患肢皮肤软组织情况，术前评估和决定手术方案，完成各项术前准备 □ 完成上级医师查房记录等 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患肢石膏/牵引固定 □ 患肢抬高 □ 消肿治疗（必要时） 临时医嘱： □ 血常规、尿常规 □ 胸片、心电图 | 长期医嘱： □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患肢石膏/牵引固定 □ 患肢抬高 □ 消肿治疗（必要时） □ 既往内科基础疾病用药 临时医嘱： □ 根据会诊科室要求开检查和化验单 □ 镇痛等对症处理 | 长期医嘱：同前 临时医嘱： □ 术前医嘱：准备明日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行踝关节切开复位内固定术 □ 术前禁食水 □ 术前抗菌药物皮试 □ 术前留置导尿管 □ 术区备皮 □ 术前灌肠 □ 其他特殊医嘱 |
主要护理 工作 | □ 入院护理评估 | □ 观察患者病情变化 □ 心理和生活护理 | □ 做好备皮等术前准备 □ 提醒患者术前禁食水 □ 术前心理护理 |
病情变异记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第1-4天 （手术日） | 住院第2-5天 （术后第1日） | 住院第3-6天 （术后第2日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 观察有无术后并发症并做相应处理 | □ 上级医师查房 □ 完成常规病程记录 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 骨科护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高、制动 □ 留置引流管并记引流量 □ 抗菌药物 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 今日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行踝关节切开复位内固定术 □ 心电监护、吸氧（必要时） □ 补液（必要时） □ 止吐、镇痛等对症处理（酌情） □ 伤口换药（必要时） | 长期医嘱： □ 骨科护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高、制动 □ 留置引流管并记引流量 □ 抗菌药物 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 伤口换药 □ 镇痛等对症处理 | 长期医嘱： □ 骨科护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高、制动 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 复查血常规（必要时） □ 镇痛等对症处理（酌情） |
主要护理 工作 | □ 观察患者病情变化并及时报告医生 □ 术后心理与生活护理 | □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 |
病情变异记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第4-7天 （术后第3日） | 住院第5-8天 （术后第4日） | 住院第6-16天 （术后第5-13日，出院日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 完成病程记录 □ 伤口换药（必要时） | □ 上级医师查房 □ 完成病程记录 □ 伤口换药（必要时） | □ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 □ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历。 |
重 要 医 嘱 | 长期医嘱： □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高、制动 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 伤口换药（必要时） □ 镇痛等对症处理 | 长期医嘱： □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高、制动 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 伤口换药（必要时） □ 镇痛等对症处理 | 出院医嘱： □ 出院带药 □ 日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间） □ 一月后门诊复查 □ 如有不适，随时来诊 |
主要 护理 工作 | □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者病情变化 □ 心理和生活护理 | □ 指导患者办理出院手续 □ 出院宣教 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
