3 中医·冻疮
冻疮（chilblain[1]）为病证名[2]。见《丹溪心法》。又名冻风、冻瘃[2]。是指暴露部位遭受寒邪侵袭，出现肿硬暗红发凉、瘙痒疼痛，甚至皮肤紫暗，溃烂为主要表现的疾病[3]。是长期暴露于寒冷环境中而引起的局限性红斑炎症性皮肤损伤。局部性冻伤者病情较轻，以局部肿胀、麻木、痛痒、青紫，或起水疱，甚则破溃成疮为主症；全身性冻伤者病情较重，以体温下降，四肢僵硬，甚则阳气亡绝而死亡为主要持征。
冻疮为冬季常见病，患者多具有冻疮素质。至春季转暖后自愈，但转年冬季易复发。
3.1 冻疮的病因病机
《外科启玄》冻疮记载：“冻疮多受其寒冷，致令面目手足初痛次肿，破出脓血，遇暖则发烧。亦有元气弱之人，不耐其冷者有之”。
《诸病源候论》冻烂肿疮候记载：“严冬之月，触冒风雪寒毒之气，伤于肌肤，血气壅涩，因而瘃冻，欣红疼肿，便成冻疮”。
冻疮是因寒冷所致之肌肤损伤[3]。由冷风严寒伤及皮肉，气血凝滞而成[3]。
冻疮系阳气不达，复感寒冷侵袭，气血运行不畅，经脉阻隔、气血凝滞肌肤。
冬令时节或寒冷潮湿环境，加之平素气血虚弱，或因饥饿，或因病后，或因静坐少动，寒邪侵袭过久，耗伤阳气，以致气血运行不畅，气血瘀滞，而成冻疮，重则肌肤腐烂。此外，暴冷着热，或暴热着冷，也可致气血瘀滞腐烂成疮。若寒邪太重，耗伤阳气太过，则可因阳气耗竭而亡。
3.2 冻疮的症状
冻疮多发于手足和耳廓等暴露部位[3]。患处皮肤先呈苍白，渐成紫红斑片，自觉灼痛，瘙痒或麻木，甚则溃烂成疮，缠绵难愈[3]。
冻疮患者因寒邪侵袭过久，手背、足背、耳廓、面颊等部位出现红肿发凉、瘙痒疼痛，甚至皮肤紫暗、溃烂[3]。
3.3 冻疮的诊断
3.3.1 冻疮的典型临床表现
局部性冻疮，主要发于手背、足跟、耳廓等暴露部位，多呈对称性，轻者受冻部位皮肤先苍白，继而红肿，或有硬结、斑块，边缘掀红，中央青紫，自觉灼痛，麻木，暖热时自觉灼热、痒痛。重者则有大小不等的水疱或肿块，皮肤淡白或暗红，或转紫色，疼痛剧烈，或感觉消失，局部出现暗红色血疱，血疱破溃后渗流脓血水，收口缓慢，常需1～2个月或更长时间。
如感染毒邪可变为湿性坏疽。全身可伴有发热、恶寒等症，甚至出现内陷证。
全身性冻疮者，初起出现寒战，继则感觉迟钝，疲乏无力，视物模糊，幻觉，嗜睡，不省人事，体温逐渐降低，瞳孔散大，对光反射迟钝，呼吸变浅，脉搏细弱，甚至呼吸、心跳停止而死亡。
3.3.2 冻疮的分级
根据冻伤的严重程度，将其分为三度。
Ⅱ度（水疱性冻疮）：损伤达真皮层，先出现红肿，继而出现大小不等的水疱或血疱，局部感觉迟钝，疼痛较剧烈。
Ⅲ度（坏死性冻疮）：损伤皮肤全层，严重者可深达皮下，肌肉或整个肢体坏死，一般伤后3—7天出现水疱，肢体活动受限，病变部位变紫黑色，周围水肿，疼痛明显，约7天后出现干性坏疽，患部感觉和功能完全丧失。约2—3周后，冻伤坏死组织与正常组织分离。
3.4 需要与冻疮相鉴别的疾病
3.4.1 类丹毒
类丹毒多见于肉类和渔业的工人，在手指或手背出现深红色的片状红肿，痒痛相兼，但有游走性，一般2周左右自行消退，不溃烂。
3.4.2 多形红斑
多形红斑多发生在手足背面、手掌、足底和面部，皮损为红斑、水疱，典型的虹膜状红斑，常伴发热、关节痛等症。
3.5 冻疮的治疗
冻疮治宜温阳散寒，调和营卫[3]。内服当归四逆汤[3]。外贴阳和解凝膏或红灵酒揉搽[3]。亦可用姜汁、辣椒煎汤搽洗患处[3]。溃烂作痛者，外贴玉红膏[3]。
3.5.1 辨证治疗
3.5.1.1 寒凝血瘀
冻疮·寒凝血瘀证（chilblain with pattern of cold congelation and blood stasis）是指寒凝血瘀，以局部麻木冷痛，肤色青紫或暗红，肿胀结块，或有水疱，发痒，手足清冷，舌质淡，舌苔白，脉沉或沉细为常见症的冻疮证候[3]。
3.5.1.1.1 症状
形寒肢冷，颜色苍白，继而红肿，有灼痛或瘙痒，麻木，或出现水疱、肿块，皮色紫暗，感觉迟钝或消失；舌淡苔白，脉弦细。
3.5.1.1.2 辨证分析
寒性收引，其人腠理则形寒肢冷，皮色苍白；寒性凝滞，气血瘀滞则继而出现皮色红肿紫暗；气血瘀滞，不能荣于肌肤则痛、痒、麻木相兼，甚则全无感觉；舌淡苔白、脉弦细为寒邪入侵之象。
3.5.1.1.3 治法
3.5.1.1.4 方药治疗
当归四逆汤加味。
3.5.1.2 寒盛阳衰
冻疮·寒盛阳衰证（chilblain with pattern of yang declining due to cold excessiveness）是指寒盛阳衰，以时时寒战，四肢厥冷，感觉麻木，幻觉幻视，意识模糊，蜷卧嗜睡，呼吸微弱，甚则神志不清，舌质淡紫，舌苔白，脉微欲绝为常见症的冻疮证候[3]。
3.5.1.2.1 症状
3.5.1.2.2 辨证分析
寒邪入侵，耗伤阳气，邪正交争则寒战；阳气衰微则倦怠嗜睡，呼吸微弱；阳气不能温养则四肢厥冷；舌淡苔白、脉沉细弱为寒盛阳衰之象。
3.5.1.2.3 治法
3.5.1.2.4 方药治疗
3.5.1.3 瘀滞化热
冻疮·寒凝化热证（chilblain with pattern of cold congelation transforming into heat）是指寒凝化热，以冻伤后局部坏死，疮面溃烂流脓，四周红肿色暗，疼痛加重，伴发热口干，舌质红，舌苔黄，脉数为常见症的冻疮证候[3]。
3.5.1.3.1 症状
患处暗红肿胀，甚则灼茹腐溃，脓水淋漓；恶寒，发热，口干；舌红，苔黄，脉弦数。
3.5.1.3.2 辨证分析
寒邪入侵，气血瘀滞，日久化热，复感外邪，邪正相争则恶寒发热；热伤津液则口干；热胜肉腐则红肿腐溃，脓水淋漓；舌红苔黄、脉弦数为邪热内盛之象。
3.5.1.3.3 治法
3.5.1.3.4 方药治疗
四妙勇安汤加黄芪、地丁、公英等。痛甚者，加延胡索、乳香、没药等。
3.5.1.4 气虚血瘀
冻疮·气虚血瘀证（chilblain with pattern of qi deficiency and blood stasis）是指气虚血瘀，以神疲体倦，气短懒言，面色少华，疮面不敛，疮周暗红漫肿，麻木，舌质淡，舌苔白，脉细弱或虚大无力为常见症的冻疮证候[3]。
3.5.2 外治法
未破者可用茄子秆，辣椒秆或祁艾、冬瓜皮、桂皮各10g水煎热泡，每天1～2次，每次30min。
Ⅰ、Ⅱ度冻疮用10％胡椒酒精溶液或冻伤膏涂敷患处，每天2次，外包敷料。有较大水疱者宜抽出疱内液体后再涂上述药物。局部染毒糜烂或溃疡时，宜用红油膏或黄连素软膏外涂，每天1次：另外可用桑枝90g，甘草30G，或用甘草、甘遂各30g，共煎，先熏后浸泡，每日2次。或红灵酒轻柔按摩冻疮未破溃的部位。
Ⅲ度冻疮用75%酒精或新沽尔灭消毒患处周围皮肤，抽吸疱内液体，再以红油膏纱布包扎保暖。溃烂时掺九一丹外敷，每日换药1次。如坏死组织溶解时，宜进行清创术。当腐肉脱尽时宜用红油膏掺生肌散外敷。
3.5.3 其他疗法
严重全身性冻伤患者，应采取急救措施，首先使病人迅速脱离寒冷环境，脱去冰冷潮湿的衣服鞋袜，给予热饮料、热茶、温酒等。根据病情可行人工呼吸、给氧和抗休克治疗。对冻僵患者要进行快速复温，宜将患者浸放在38℃～42℃温水中20分钟或更长时间，一直到指（趾）甲床出现潮红、神志清楚舌10分钟左右，移出擦干并继续保温。宜配合静脉给葡萄糖液等，所输液体温度以25℃～32℃为宜，以补充糖、电解质。严禁用雪搓、火烤及冷水浴。
3.6 冻疮的预防
1．在日常生活中进行耐寒锻炼，如冷水洗脸，冷水洗足，或冬泳。
3．对手、足、耳、鼻等暴露部位应予保护，鞋袜不宜过紧。
5．受冻后不宜立即着热或烘烤，以防溃烂成疮。
4 西医·冻疮
4.1 英文名称
chilblain
4.2 别名
kibe；pernio；冻烂肿疮
4.3 分类
4.4 ICD号
T69.1
4.5 流行病学
为冬季常见病，患者多具有冻疮素质。至春季转暖后自愈，但转年冬季易复发。目前没有其他相关内容描述。
4.6 病因
寒冷是本病发病的最主要原因，能增加冷传导和对流的因素对本病的形成起促进作用，如潮湿和风速。此外机体组织对寒冷的适应能力下降也对本病形成起到极为重要的作用。
皮肤长期受寒冷刺激，可致皮下动脉收缩，久之血管麻痹而扩张，使静脉瘀血，毛细血管扩张伴通秀性增高，血浆渗入组织间隙而发病。寒暖急转、空气潮湿、手足多汗、外周血循环不良、贫血、缺乏运动以及鞋袜过紧均可助其发生。冻疮多见于儿童、青年女性或久坐不动者。
4.7 症状
典型皮损为局限性指盖、蚕豆大小、暗紫红色隆起水肿性斑块或硬结，境界不清，边缘鲜红色，中央青紫色，表面紧张光亮、触之冰凉、压之褪色、去压后恢复较慢。冻疮是较长时间的寒冷和潮湿刺激引起的局部充血性红斑和溃烂。好发于手指、手背、足趾、足背、足缘、耳廓、鼻尖等处，常呈对称颁。初发时，局部呈暗紫色水肿性斑，境界不清，压之褪色，触之湿冷。早期感觉麻木，逐渐发痒，受热后加剧。重者可出现水疱，破裂后形成溃疡。本病病程迁延，常冬至而发，春暖而止。
4.8 发病机制
寒冷使皮肤血管收缩、局部皮肤缺血缺氧、代谢失常。久之血管麻痹扩张、淤血、血浆渗出引起局部组织水肿、水疱形成、及组织坏死、溃疡形成。潮湿及风速可加速体表散热，故冬季潮湿多风地区冻疮发生率比干燥地区为高。此外，自主神经紊乱、肢端血运不良、鞋袜过紧、手足多汗、缺乏运动、营养不良、贫血及一些慢性疾病常为本病诱因。
4.9 冻疮的临床表现
典型皮损为局限性指盖、蚕豆大小、暗紫红色隆起水肿性斑块或硬结，境界不清，边缘鲜红色，中央青紫色，表面紧张光亮、触之冰凉、压之褪色、去压后恢复较慢。重者肿胀加剧，表面可形成水疱，内含淡黄色或血性浆液、疱破后可形成糜烂或溃疡。多对称发生于四肢远端以手指、手背、足缘、足跟、面颊、耳廓等处多见，亦可单侧发生。多发生于儿童和青年女性，以肢端血运不良及手足多汗者多见。自觉有痒感、烧灼感、肿胀感。痒感受热后加剧，有糜烂或溃疡者自觉疼痛。每年冬季发病，天暖后自愈，病程迁延。
4.10 冻疮的并发症
自觉有痒感、烧灼感、肿胀感。痒感受热后加剧，有糜烂或溃疡者自觉疼痛。
4.11 组织病理检查
冻疮皮损处主要表现为真皮乳头水肿、血管周围单核细胞浸润及血管壁水肿和空泡形成，后者称为绒毛状水肿。角质形成细胞坏死常见于表皮下半部。
4.12 诊断
根据其临床表现及好发于冬季一般不难做出诊断。
4.13 鉴别诊断
4.13.1 多形红斑
多形红斑亦好发于手背、指缘等处，但损害为多形性，常见有典型的虹彩状红斑，又称为靶样损害，中间紫红、边缘淡红，无淤血现象，经过急性，多见于春秋两季。
4.13.2 结节性红斑
结节性红斑好发于小腿伸侧，炎症明显，疼痛剧烈，不形成水疱及溃疡，与寒冷季节无关。
4.13.3 肢端青紫症
肢端青紫症多见于成年妇女，两小腿青紫，皮肤冷觉，微肿，远端着色重，不破溃，自觉症状缺如，终年症状不消，与季节无关。
4.14 冻疮的治疗
预防重在加强身体尤其是手足运动，以促进血液循环。应注意肢体末端的保暖、干燥，受冻后不宜立退职火烘或浸泡热水。
预防冻疮最为重要，如冬季将至之时即注意肢体颜面之保暖等。治疗只能治标，宜温阳散寒，调和营卫，可选服当归四逆汤，外用阳和解凝膏，或红灵酒剂揉搽按摩。亦可用姜汁、辣椒等辛温之剂煎汤搽洗患处，或能防治之。若已成疮疡，则外用宜选玉红膏。
4.14.1 全身疗法
（1）血管扩张剂的应用：烟酸50～100mg，每天3次；桂利嗪（脑益嗪）25mg，每天3次；硝苯地平（硝苯吡啶）对严重复发性冻疮有效20mg，每天3次，手足损害连用8天。
（2）维生素E，0.1～0.2g，3次/d。
4.14.2 局部治疗
原则是消炎，消肿，促进局部血循环。
（1）皮损未破者：病发初期，可试把冻疮部位浸入温水中2～3分钟，再入冷水中1分钟，每日2次，并适当处长浸泡时间，旨在改善会体末端的血液循环。未破溃前，可外用辣椒酊（新鲜辣椒3～5只，加75%酒精或白酒250克浸泡，密封7天即成）每日2～3次，可选10%樟脑醑、10%樟脑软膏、松节油、冻疮软膏、蜂蜜猪油软膏（含70%蜂蜜、30%猪油）等，其中1～2种外用，每天2～3次，温水浸泡患部后再擦用，并反复揉擦患部，效果较好。也可用茄子秆、辣椒秆或祁艾、冬瓜皮、桂皮各10g水煎热泡，每天1～2次，每次30min。
（2）已破溃者：破溃后，先用3%硼酸溶液湿敷，待渗液止住后，再外敷10%樟脑软膏、冻疮软膏、蜂蜜猪油软膏、10%鱼石脂软膏等。用蜂蜜、猪油各60克，生姜汁一茶匙，混合调成油膏外涂，亦有良效。
4.14.3 物理疗法
紫外线红斑量照射2～3次/周，于冬季开始时在皮损处照射疗效较好。氦氖激光局部照射，2～3次/周，每次5～15min。音频电疗，1次/d，10次为一疗程，于每年复发前治疗有一定预防作用。
4.15 预后
每年冬季发病，天暖后自愈，病程迁延。
4.16 冻疮的预防
加强锻炼与营养，增强体质，促进血液循环，提高机体对寒冷的适应性，寒冷季节应注意局部保暖，手套、鞋袜不宜过紧，受冻部位不宜立即烘烤及用热水浸泡；易受冷部位擦凡士林或其他油脂类，以保护皮肤。常进行局部按摩及温水浴，以改善血循环。
4.17 相关药品
氧、烟酸、桂利嗪、硝苯地平、维生素E、樟脑、硼酸、鱼石脂、四逆汤