治疗性肾动脉栓塞术

泌尿外科手术 手术 肾脏手术

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 拼音

zhì liáo xìng shèn dòng mài shuān sāi shù

2 英文参考

therapeutic renal artery embolization

4 分类

泌尿外科/肾脏手术

5 ICD编码

38.8601

6 概述

1969年Lalli首先介绍了治疗性肾动脉栓塞术,当时所用的栓塞比较单纯,主要用于下列3个指征:①肾肿瘤特大,不能手术切除者,栓塞治疗作为一项非手术疗法;②栓塞后可使肾肿瘤体积缩小,侧支循环血管萎陷,有利于手术切除;③作为肾内动-静脉瘘的手术治疗。1973年Almgard指出肾癌肾切除术前先行肾动脉栓塞术,数日后再施行根治性肾切除术出血量少,手术易于施行。所用栓塞剂种类也逐渐增多。由自体组织如血凝块、肌肉脂肪组织发展到多种化学物质重金属制成的毛细弹簧管等。在广泛应用肾动脉栓塞术作为肾癌的术前治疗中,Wallace等提出了肾肿瘤栓塞后,可激活机体免疫系统功能,可能使转移癌自行吸收缩小或完全消失,使晚期癌病人的救治率提高,生存期延长。1975年Wiley在用于肾癌的肾动脉栓塞剂内加入制癌剂放线菌素D(actinomycin D),使巨大的由膈下伸延至盆腔肾癌6周后缩小至原来瘤体的1/3,得以手术切除。1981年Kato将丝裂霉素丙(mitomycin C)制成微型乙烯纤维素囊混入栓塞剂内,注入肾动脉后,微型乙烯纤维素囊内的丝裂霉素丙即停留在癌区并缓慢释放至癌组织中,达到局部高浓度的抗癌作用,而全身的药物浓度低而不致发生毒性反应。一般在此种抗癌剂加栓塞剂后1个月约80%肿瘤都可缩小,易于手术切除,并可防止浸润。目前,此种栓塞加癌肿内化疗的技术已被更广泛地应用于其他脏器的癌瘤治疗。

肾动脉栓塞术虽很快被接受为肾癌术前治疗的常规措施,但由于各类栓塞剂的制备、性能不同,栓塞常不完全,暂时性栓塞吸收后,癌瘤血管再通而达不到预期目的。另外,有些栓塞物质的注入也有技术方面的困难。为解决上述缺点,1980年Ellman采用无水乙醇动脉灌注达到永久性栓塞目的。乙醇为非粘堵剂,易于注射,并能迅速扩散至皮髓交界部的小血管。Klimberg,Rosenkrantz等也证实乙醇较其他类栓塞剂为优。俞天麟等于此时期也做了动物实验及临床应用的研究,证实犬肾动脉经无水乙醇灌注后,立即引起内皮细胞及肾组织的凝固性坏死,继之在血管内形成继发性血栓,栓塞坏死直达肾小球平面。乙醇所到之处的肾癌组织及正常肾细胞全部失活。这样既有利于肾切除,也有防止手术操作所发生癌细胞经血扩散的可能性。根据动物实验的动态观察结果及手术标本的病理检查,尔后也曾施用于异体肾移植成功后由原来肾病所致的高肾素高血压。此类病理肾经乙醇灌注后,近球器失活,肾素活性降低,肾性高血压获得治愈,可免于施行双肾切除术

7 适应

治疗性肾动脉栓塞术的应用范围,大致有以下3个方面:①作为一种根本性的治疗,用于不能手术切除的肾脏恶性肿瘤、不能用非手术制止的创伤或手术后肾脏出血,肾内动静脉瘘等;②作为一种姑息性治疗,用于减轻症状,如为缓解不能手术切除肾癌疼痛出血发热等症,放疗后肾出血等并发症,某些肾病的晚期表现,如高肾素高血压等;③作为一种肾脏手术前的处理,为提高肾癌的手术切除率,减少手术中出血,术前肾动脉栓塞术是极为有益的。并有可能降低术中癌细胞扩散,提高5年生存率。其具体指征如下:

1.肾实质癌  可列为根治性肾切除、部分肾切除或癌肿剜除术前的常规治疗。也可作为不能手术切除癌的减瘤性姑息治疗

2.肾错构瘤  对能保留大部分肾组织的单发性中、小型错构瘤,可行超选择性肾动脉栓塞术,可达到瘤内止血,制止肿瘤发展的目的。也可用于术前措施,有利于手术摘除肿瘤,以保留正常肾组织

3.肾外伤后或手术后出血  经充分的非手术保守疗法不能达到制止肾出血目的时,肾动脉栓塞术是最有效的治疗措施,简单易行,作用快。

4.肾内动静脉瘘  不论为先天性肾内血管畸形外伤性肾实质内动静脉瘘,一旦发生症状,如出血、肾性高血压,甚至心力衰竭等并发症者,均可试用超选择性肾动脉栓塞术,以达到永久性闭锁瘘孔目的。对肾实质手术后或经肾穿刺活检、经皮肾镜后的动静脉瘘或动脉瘤,疗效更佳。

5.肾性高血压  肾炎晚期的高肾素高血压药物难以控制的肾性恶性高血压,当异体肾移植术成功后,由病肾所致的高血压症状仍不能缓解者,为免除施行双侧肾切除术,可施行简易的双肾动脉无水乙醇灌注术,使产生肾素的近球器结构全部失活,达到治愈肾性高血压的目的。

8 栓塞

以下各类材料作为栓塞剂。

1.自体组织  它具有非抗原性,无刺激反应,取材容易方便等优点。最初常用者有凝血块,一般用量为10ml。但它所形成的栓塞不够牢固、持久。也可在血内加氨基己酸以形成较坚实持久性栓塞。取自体的脂肪肌肉组织剪成碎屑,经注入肾动脉后使之形成血栓,已极少应用。

2.明胶海绵(gelfoam)  是临床应用最早、最广泛的栓塞剂。应用时将已灭菌栓塞剂剪成小块浸泡血管造影剂中(泛影葡胺)或自家血中,溶后一同注入肾动脉内,便于观察栓塞分布情况。在肾血管内形成栓塞后3~6周可重被吸收血管再通。可用为暂时性栓塞剂。

3.硅橡胶制品(silicone)  在体内不吸收,可形成持久性栓塞。应用时将粘度大的硅合成橡胶与医用催化剂辛酸亚锡根据需要粘度比例混合成糊状注入肾动脉,即可快速凝固成固态。

4.聚乙烯醇(polyvinyl alcohol-ivalon)  为不溶于水的聚合物,在体内不被吸收。可制成小颗粒与造影剂混合成悬浮液。注入流体内后可迅速膨胀延长。为持久性栓塞剂,无病理上的毒性反应

5.异丁-2-氰丙烯酸盐(isobutyl-2-cyanoacrylate)  是一种快速低粘度组织合剂,可经细小的导管注入肾动脉腔。由于可控制聚合速率,既可用于高流速的动静脉瘘,也可作为低血流的动脉栓塞,是最好的永久性动脉栓塞剂。

6.金属栓塞物  国外曾用不锈钢、铝、铜等制成各种形态栓塞物,经特制的注射器导管注入肾动脉内,形成永久性栓塞。有报道栓塞物脱落可游走至他部,应用者不多。

7.乙醇  应用无水乙醇(anhydrous alcohol)行肾动脉灌注,其优点是非粘性液,易于注射,取材方便,注入主干后,很快弥散至肾内小动脉的分支直达肾小球平面,使肿瘤及肾组织可完全凝固性坏死而失活,形成肾内永久性梗死,最适合于肾癌的治疗。用气囊导管作超选择性肿瘤供给血管分支灌注,则能最大限度地保留部分肾组织功能

8.复方栓塞剂  将几种栓塞物质配制成复方合剂后注入,只是其含量与成分有主次之分而已。如以明胶海绵为主,混入适量的自家血凝块,在无水乙醇内混入一定量的明胶海绵等配方,用量小,效果佳。

至于栓塞剂内加入抗癌化学药物后同时注入肾动脉内,使局部癌组织接受高浓度的化学制癌剂,已广泛用于临床。已经应用的有actinomycin D,mitomycin C,5-fluorouracil等。

9 术前准备

1.根据指征,决定所选用的栓塞剂,并做好配制、灭菌等术前准备。

2.选择、准备、消毒所应用的穿刺针及动脉导管等。

3.术前12h给予氢化可的松100mg静脉内点滴。术前2d给抗生素高血压病人给予有效的降压药,给予镇静剂及其他麻醉前驱药。

4.动脉穿刺的腹股沟部及下腹部的皮肤准备。

10 麻醉体位

一般用局部麻醉,如选用乙醇灌注,需用高位硬脊膜外腔阻滞麻醉,小儿用全麻。

11 手术步骤

肾动脉栓塞术穿刺技术与选择性肾动脉造影相同。且多在肾动脉造影完成确定诊断后一期完成。多用Seldinger穿刺插管技术,经Seldinger套管针穿刺动脉成功后,经此针放入导丝,再经扩张管扩张穿刺孔后(也可不用扩张导管)将动脉导管沿导丝插入,直至欲栓塞的肾动脉内(图7.2.8-1)。栓塞术前未行肾动脉造影者,先行选择性肾动脉造影,以确定病变的病理性质、分期、病变的部位及范围,明确栓塞术的目的及所选用的栓塞剂种类。如已行过肾动脉造影者,则只需注入少量造影剂,以证实插管无误,并调整导管插入深度或所需抵达的分支。如选用一般栓塞剂者,继续使用造影时所用的导管即可。如为灌注无水乙醇或超选择性分支栓塞,宜插入气囊导管,造影下观察准确定位后,充气固定,阻断肾血流后再施行灌注(图7.2.8-2)。

12 中注意要点

如行全肾栓塞栓塞剂的注射量为10~15ml,如肿瘤体积大,新生病理性血管多者,可适当加大注射量,自家血凝块可捣碎成3~5mm大小,经生理盐水洗涤后注入,脂肪肌肉注入法相同。明胶海绵也可剪成5mm大小碎片,浸泡造影剂中注入。将新鲜制备的硅橡胶液5~10ml混以造影剂,1次推注入肾动脉腔。异丁-2-氰丙烯酸盐1ml混以适量的造影剂,用细导管快速注入,注完后迅速拔出导管,以免与血管壁粘着。

用95%的乙醇10~15ml以3~5ml/s的速度注入肾动脉。如肾癌瘤体大者,可分次灌注。1次量以1ml/5kg体重为宜,分次灌注则总量可加大。如用气囊导管阻断动脉血流者则更为安全,超选择性分支灌注,需采用适宜的气囊导管灌注,以免破坏其他部位的正常肾组织乙醇注毕后即将气囊抽瘪,肾血流开通,可将乙醇冲至血管床,并在影屏追踪其分布。如用于肾炎晚期异体肾移植成功后因原肾的高肾素高血压者,由于肾已硬化萎陷,血管床锐减,灌注时阻力大,乙醇灌注量只需常用的一半量即可使全肾失活。

13 述评

所应用的栓塞剂不同,术后反应轻重程度可各异。一般都有腰痛,开始为绞痛,逐渐变为钝痛乙醇灌注后的疼痛较为剧烈,需在硬膜外麻醉下施行。术后常需吗啡或哌替啶止痛,经48h后缓解消失。发热是常见症状,一般都在38℃左右,乙醇反应大,体温可升至39~40℃,需给予降温处理。腹胀及胃肠道症状包括恶心呕吐、肠胀气等时有发生。期间病人多不思饮食,需由静脉输液补充。轻者持续至48h,重则延至3~4d。如腹胀、肠胀气长期不能消失,则有发生消化系统并发症的可能,应引起高度注意。术后可继发暂时性高血压,多可自行降至正常。

并发症主要是因栓塞剂或栓子进入其他血管而引起的各种后遗症。如脊髓血管栓塞后可致截瘫四肢血管栓塞可致坏疽。肠系膜血管栓塞可致肠坏死,左半结肠坏死发生乙醇灌注后所见到的最严重并发症。如采用气囊导管灌注则可预防其发生急性肾功能衰竭也曾有发生,多因反复动脉造影,造影剂浓度高、剂量过大有关。术中、术后给予足量的通透性利尿剂及液体颇为必要。血液凝固力增强,为避免血栓在非靶器官内的形成,可给予适量的抗凝剂。肾动脉栓塞后,常致肾周脂肪水肿,渗液增加或毛细血管渗血,如无混合性感染,可在1周内自行吸收。如肾内有感染灶存在,则可形成肾周围脓肿。一般应用广谱抗生素数日即可达到预防目的。对肾内有感染者,抗生素的选择应针对尿系所检出的致病菌,给予相应的抗生素

编辑:banlang 审核:sun
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