2 基本信息
《原发性肝细胞癌临床路径(2019年版)》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》(国卫办医函〔2019〕933号)印发,供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
3 发布通知
国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知
国卫办医函〔2019〕933号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:
为进一步推进临床路径管理工作,规范临床诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,形成了224个病种临床路径(2019年版)。现印发给你们(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载),供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
国家卫生健康委办公厅
2019年12月29日
4 临床路径全文
4.1 一、原发性肝细胞癌临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象
第一诊断为原发性肝细胞癌(ICD-10:C22.0),行部分肝切除或肝叶切除术(ICD-9-CM-3:50.22/50.3)。
4.1.2 (二)诊断依据
根据《临床诊疗指南·普通外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2006年,第1版),《黄家驷外科学》(吴孟超,吴在德主编,人民卫生出版社,2013年,第7版)及全国高等学校教材《外科学》(陈孝平、汪建平主编,人民卫生出版社,2018年,第9版)。
1.主要症状:上腹或肝区疼痛不适,肝大或右上腹肿块,食欲不振、腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻或秘等消化道症状,消瘦、乏力、体重下降,晚期可以出现恶病质。
3.影像学检查:超声、超声造影、动态螺旋CT、MRI、肝动脉造影或超声引导下诊断性穿刺。
4.实验室检查:血清AFP对于原发性肝细胞癌具有较高的特异性。AFP≥400μg/L并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等,即可考虑肝细胞癌的诊断。另外,检测甲胎蛋白异质体,有助于提高诊断率。其他常用的肝癌诊断分子标志物:包括α-L-岩藻苷酶、异常凝血酶原等。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南·普通外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2006年,第1版),《黄家驷外科学》(吴孟超,吴在德主编,人民卫生出版社,2013年,第7版)及全国高等学校教材《外科学》(陈孝平,汪建平主编,人民卫生出版社,2018年,第9版)。
(1)(必备条件)患者的一般情况:一般情况良好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;肝功能正常或仅有轻度损害(Child-Pugh A级);或肝功能分级属B级,经短期护肝治疗后恢复到A级;肝储备功能(如ICGR 15)基本在正常范围以内;评估肝切除术后残肝体积,术后足够维持肝功能;无不可切除的肝外转移性肿瘤。
(2)可行根治性肝切除的局部病变须满足下列条件:单发肝癌,周围界限较清楚或有假包膜形成,受肿瘤破坏的肝组织少于30%;若受肿瘤破坏的肝组织大于30%,则需残肝组织不能低于全肝组织的50%;对多发性肿瘤,肿瘤结节应少于3 个,且最大结节<5cm,且局限在肝脏的1段或1叶内。
4.1.4 (四)标准住院日为12~18天
4.1.5 (五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10:C22.0原发性肝细胞癌疾病编码。
2.符合行部分肝切除或肝叶切除术标准(ICD-9-CM-3:50.22/50.3)且患者本人有手术治疗意愿。
3.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备2~5天
1.必需的检查项目:
(2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志物检查(含AFP)、感染性疾病(含乙型肝炎、丙型肝炎,若为阳性需行病毒基因定量)筛查;
(4)肝脏增强CT/CTA或肝脏增强MRI/MRA和(或)肝胆胰腺超声和(或)肝脏超声造影。
2.根据病情,可考虑进一步检查:
(2)吲哚氰绿清除率(ICGR)或瞬时弹性成像:评估肝脏储备情况;
(4)必要时行选择性动脉造影:进一步了解肿瘤侵犯情况及提供转移证据。
4.1.7 (七)选择用药
1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行。建议使用第二代头孢菌素,有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.如有继发感染征象,尽早开始抗菌药物的经验治疗,并进行细菌培养指导用药。
3.预防性用抗菌药物,时间为术前0.5小时,手术超过3小时加用1次抗菌药物;总预防性用药时间一般不超过24小时,个别情况可延长至48小时。
4.1.8 (八)手术日为入院后第4~7天
2.手术方式:
(1)规则性肝切除(左外叶肝切除、左半肝切除、右半肝切除、左三叶肝切除、右三叶肝切除、中叶肝切除、右后叶肝切除、尾叶肝切除);
(2)非规则性肝切除术。
5.病理学检查:切除标本解剖后作病理学检查,必要时行术中冰冻病理学检查。
4.1.9 (九)术后住院恢复6~11天
1.必须复查的检查项目:血常规、血电解质、肝功能、肾功能、凝血功能、肿瘤标志物。
2.根据情况,选择检查项目:腹部超声、CT检查、X线胸片等。
3.术后用药:
(1)抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行;
(2)根据病情,按照《国家基本药物》目录要求选择:抑酸剂、营养治疗、护肝类、降低门脉压力、抗病毒药物。
4.各种管道处理:根据患者病情,尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。
5.康复情况监测:监测生命体征、有无并发症发生、胃肠道功能恢复情况、指导患者术后饮食。
6.伤口护理。
4.1.10 (十)出院标准
1.伤口愈合好,无感染征象。
3.常规实验室检查指标复查无明显异常,影像学复查(根据患者病情进行)无明显异常。
4.没有需要住院处理的并发症和(或)合并症等。
4.1.11 (十一)变异及原因分析
1.合并症及并发症如全身重要器官功能不全,影响手术安全性者,需要进行相关的诊断和治疗。
2.肝癌术前存在严重合并症,手术风险高,住院时间延长,费用增加:
(1)合并门静脉主干癌栓(PVTT)和(或)腔静脉癌栓、胆管癌栓;
(3)肝脏功能中重度损害:如肝储备不良、肝功能衰竭、肝性脑病、肝肾综合征、黄疸、凝血功能紊乱及难以控制腹水等;
(4)活动性肝炎。
3.术前明确符合二期切除适应证者。
4.不同意手术者,退出本路径。
5.肝周脏器侵袭、肝外广泛转移。
4.2 二、原发性肝细胞癌临床路径表单
适用对象:第一诊断为原发性肝细胞癌(ICD-10:C22.0)
行部分肝切除或肝叶切除术(ICD-9-CM-3:50.22/50.3)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号:住院号:
住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:12~18天
日期 | 住院第1天 | 住院第2~5天 | 住院第3~6天 (术前第1天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成住院病历和首次病程记录 □ 开实验室检查单 □ 上级医师查房 □ 初步确定诊治方案和特殊检查项目 | □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估 □ 完成必要的相关科室会诊 | □ 手术医嘱 □ 完成术前总结(拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等) |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □ 外科二级或三级护理常规 □ 饮食:根据患者情况而定 临时医嘱 □ 凝血功能、电解质、肝功能、肾功能、肿瘤标志物、感染性疾病筛查 □ 心电图、X线胸片 □ 肝脏增强CT/CTA平扫+增强或肝脏增强MRI/MRA,和(或)肝胆胰腺超声必要时行血气分析、肺功能、超声心动图、选择性腹腔动脉造影、超声引导下诊断性穿刺、钡餐、胃镜 □ 吲哚氰绿清除率(ICGR)/瞬时弹性成像 | 长期医嘱 □ 外科二级或三级护理常规 □ 患者既往基础用药 □ 术前镇痛 □ 其它相关治疗 临时医嘱 | 长期医嘱 □ 见左列 临时医嘱 □ 术前医嘱: 2)备皮 3)药物过敏试验 4)术前禁食4~6小时,禁水2~4小时 6)麻醉前用药 7)术前留置胃管和尿管 □ 术中特殊用药带药 □ 备血 □ 必要时预约ICU |
主要 护理 工作 | □ 入院介绍 □ 入院评估 □ 静脉抽血 □ 健康教育 □ 活动指导、饮食指导 □ 疾病知识指导 □ 心理支持 | □ 饮食:根据患者情况而定 □ 心理支持 | □ 入院介绍 □ 入院评估 □ 静脉抽血 □ 健康教育 □ 活动指导、饮食指导 □ 疾病知识指导 □ 心理支持 |
病情变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
日期 | 住院第4~7天(手术日) | 住院第5~8天 (术后第1天) | |
术前及术中 | 术后 | ||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 施行手术 | □ 完成术后首次病程记录 □ 完成手术记录 □ 向患者及家属说明手术情况 | □ 上级医师查房 □ 观察病情变化 □ 观察引流量和性状 □ 检查手术伤口,更换敷料 □ 住院医师完成常规病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □ 肝癌常规护理 □ 禁食 临时医嘱 □ 液体治疗 □ 相应治疗(视情况) □ 手术前0.5小时预防使用抗菌药物 | 长期医嘱 □ 肝癌术后常规护理 □ 一级护理 □ 禁食 □ 记录24小时液体出入量 □ 常规雾化吸入,一天两次 □ 胃管接负压瓶吸引并记量(酌情) □ 腹腔引流管接负压吸引并记量 □ 尿管接尿袋记尿量 □ 预防性抗生素使用(酌情) □ 必要时测定中心静脉压 □ 必要时使用制酸剂及生长抑素 □ 必要时降低门脉压力预防腹水形成 临时医嘱 □ 吸氧 □ 液体治疗 | 长期医嘱 □ 患者既往基础用药(见左列) □ 肠外营养治疗 临时医嘱 □ 更换手术伤口敷料 □ 必要时测定中心静脉压 □ 根据病情变化施行相关治疗 |
主要 护理 工作 | □ 术晨按医嘱留置尿管 □ 健康教育 □ 饮食指导:禁食、禁水 □ 心理支持 □ 夜间巡视 | □ 吸氧、禁食、禁水 □ 密切观察患者情况 □ 疼痛护理 □ 生活护理(一级护理) □ 管道护理及指导 □ 记录24小时出入量 □ 营养支持护理 □ 心理支持 | □ 密切观察患者病情变化 □ 饮食:禁食、禁水 □ 疼痛护理 □ 生活护理(一级护理) □ 皮肤护理 □ 管道护理及指导 □ 记录24小时出入量 □ 营养支持护理 □ 心理支持 □ 夜间巡视 |
病情变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
日期 | 住院第6~10天 (术后第2~3天) | 住院第8~13天 (术后4~6天) | 住院第12~18天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 观察病情变化 □ 观察引流量和性状 □ 复查实验室检查 □ 住院医师完成常规病程记录 | □ 上级医师查房 □ 观察腹部、肠功能恢复情况 □ 观察引流量和颜色 □ 住院医师完成常规病程记录 | □ 上级医师查房 □ 明确是否符合出院标准 □ 通知出院处 □ 通知患者及其家属出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者告知出院后注意事项,如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等 □ 出院小结、出院证明及出院须知并交患者或家属 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □ 拔除引流管(视情况) □ 拔除胃管(视情况) □ 拔除尿管(视情况) □ 肠外营养支持或液体治疗 临时医嘱 □ 更换手术伤口敷料 □ 必要时测定中心静脉压 | 长期医嘱 □ 二级或三级护理(视情况) □ 肛门排气后改流质饮食/半流质饮食 □ 拔除深静脉留置管(视情况) □ 停止记24小时出入量 □ 逐步减少或停止肠外营养或液体治疗 □ 伤口换药/拆线(视情况) 临时医嘱 | 出院医嘱 □ 出院相关用药 出院医嘱 □ 出院相关用药 |
主要 护理 工作 | □ 饮食:指导流质或半流质饮食 □ 疼痛护理及指导 □ 协助或指导生活护理 □ 记录24小时出入量 □ 营养支持护理 □ 康复指导(运动指导) □ 夜间巡视 | □ 指导半流质饮食 □ 协助或指导生活护理 □ 观察患者腹部体征情况 □ 营养支持护理 □ 康复指导 □ 夜间巡视 | □ 出院指导 □ 办理出院手续 □ 复诊时间 □ 作息、饮食、活动 □ 服药指导 □ 日常保健 □ 清洁卫生 □ 疾病知识及后续治疗 |
病情变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |