3 西医
慢性支气管炎(chronic bronchitis)是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症,是多种致病因素共同导致的后果[1]。简称“慢支”。
慢性支气管炎的主要症状为长期反复发作的咳嗽、咯痰和(或)喘息,以冬季为明显。临床出现有连续两年以上,每持续叁个月以上的咳嗽、咳痰或气喘等症状。早期症状轻微,多在冬季发作,春暖后缓解;晚期炎症加重,症状长年存在,不分季节。疾病进展又可并发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病,严重影响劳动力和健康。
慢性支气管炎是我国常见病多发病,特别在老年人发病率更高[1]。约占老年人总数的10%~15%。
慢性支气管炎主要与大气污染、吸烟、感染、过敏及气候变化等有关,但许多因素迄今还不完全清楚、但现代医学对本病的防治尚缺乏叫理想的方法。
慢性支气管炎除了常年咳嗽咳痰外,在气候变化、理化因素刺激、感染等情况下,病情可以加重,即所谓慢性支气管炎急性加重[1]。反复急性加重可加重患者呼吸道损害,逐步导致阻塞性肺病、肺心病等[1]。
慢性支气管炎诊断标准为:咳嗽、咯痰或伴喘息,每年发病持续3个月,病程已连续2年或以上,排除其他心、肺疾患。每年发病持续不足3个月,但有明确客观检查依据(如X线、呼吸功能等)者,亦可建立诊断。本病应针对病因、病期和反复发作的特点,采取防治结合的综合措施治疗。
3.1 慢性支气管炎的病因
慢性支气管炎的病因极为复杂,迄今尚有许多因素还不够明了。近年来认为,有关因素如下。
3.1.1 大气污染
化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾,对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。容易中的烟尘或二氧化硫超过1000μg/m3时,慢性支气管炎的急性发作就显着增多。其他粉尘如二氧化硅、煤尘、棉屑、蔗尘等也刺激支气管粘膜,并引起肺纤维组织增生,使肺清除功能遭受损害,为细菌入侵创造条件。
3.1.2 吸烟
现今公认吸烟为慢性支气管炎最主要的发病因素,吸烟能使支气管上皮纤毛变短,不规则,纤毛运动发生障碍,降低局部抵抗力,削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用,又能引起支气管痉挛,增加气道阻力。上海市防治慢性气管炎协作组于1972年普查了339名50岁以上者,其中吸烟者慢性支气管炎的患病率为不吸烟的2倍,前者为20.9%,后者为9.7%。另用配对方法以慢性支气管炎患者和正常人各303名作吸烟习惯对比调查,慢性支气管炎组吸烟的人数非常显着地高于正常对照组。
3.1.3 感染
呼吸道感染是慢性支气管炎发病和加剧的另一个重要因素。据国内外研究,目前认为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和莫拉卡他菌可能为本病急性发作的最主要病原菌。
病毒对本病的发生和发展起重要作用。在慢性支气管炎急性发作期分离出的病毒有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮损害,有利于细菌感染,引起本病的发生和反复发作。肺炎支原体与慢性支气管炎发病的直接关系,至今不明。
3.1.4 过敏因素
过敏因素与慢性支气管炎的发病有一定关系,初步看来,细菌致敏是引起慢性支气管炎速发型和迟发型变态反应的一个原因。尤其是喘息型慢性支气管炎患者,有过敏史的较多,对多种抗原激发的皮肤试验阳性率高于对照组,痰内组胺和嗜酸粒细胞有增高倾向;另一些患者血清中类风湿因子高于正常组,并发现重症慢性支气管炎患者肺组织内IgG含量增加,提示与Ⅲ型变态反应也有一定关系。变态反应使支气管收缩或痉挛、组织损害和炎症反应,继而发生慢性支气管炎。
3.1.5 其他
除上述因素外,气候变化,特别是寒冷空气能引起粘液分泌物增加,支气管纤毛运动减弱。在冬季,患者的病情波动与温度和温差有明显关系。植物神经功能失调,也可能是本病的一个内因,大多数患者有植物神经功能失调现象。部分患者的副交感神经功能亢进,气道反应性较正常人增强。
老年人性腺及肾上腺皮质功能衰退,喉头反射减弱,呼吸道防御功能退化,单核-吞噬细胞系统机能衰退,也可使慢性支气管炎发病增加。
营养对支气管炎也有一定影响,维生素C缺乏,机体对感染的抵抗力降低,血管通透性增加;维生素A缺乏,可使支气管粘膜的柱状上皮细胞及粘膜的修复机能减弱,溶菌酶活力降低,易罹慢性支气管炎。
遗传因素是否与慢性支气管炎的发病有关,迄今尚未证实。α1-抗胰蛋白酶严重缺乏者能引起肺气肿,但无气道病变的症状,提示它与慢性支气管炎并无直接关系。
3.2 慢性支气管炎的病理改变
慢性支气管炎的主要病理变化如下。
(一)腺体增生肥大,分泌功能亢进 慢性支气管炎粘液腺泡明显增多,腺管扩张,将液腺和混合腺体相应减少,有的腺体几乎全为粘液腺体所占据。杯状细胞也明显增生,慢性支气管炎的Reid指数(腺体厚度与支气管壁厚度之比)增至0.55~0.79以上(正常为0.4以下),Reid指数越大,提示炎症越严重,腺体越肥大而支气管腔越狭小。增生肥大的腺体分泌机能亢进,粘液分泌量增多,因此患者每日痰量增多。
(二)粘膜上皮细胞的变化 由于炎症反复发作,引起上皮局灶性坏死和鳞状上皮化生,纤毛上皮细胞有不等程度损坏,纤毛变短,参差不齐或稀疏脱落。
(叁)支气管壁的改变 支气管壁有各种炎性细胞浸润、充血、水肿和纤维增生。支气管粘膜发生溃疡,肉芽组织增生,严重者支气管平滑肌和弹性纤维也遭破坏以致机化,引起管腔狭窄。少数可见支气管的软骨萎缩变性,部分被结缔组织所取代。管腔内可发现粘液栓。因粘膜肿胀或粘液潴留而阻塞,局部管壁易塌陷、扭曲变形或扩张。
(四)电镜检查 慢性支气管炎病例的肺泡壁可见如下变化:①Ⅰ型肺泡上皮细胞肿胀变厚,其中线粒体肿胀,内质网扩张呈空泡状,Ⅱ型肺泡上皮细胞增生。②毛细血管基底膜增厚,内皮细胞损伤,血栓形成和管腔纤维化、闭塞。③肺泡壁纤维组织弥漫性增生。这些变化在并发肺气肿和肺源性心脏病者尤为显着。
[呼吸功能变化]
慢性支气管炎早期病变主要在内径<2mm的小气道,临床症状不明显,常规肺功能测验大多正常,但闭合气量测验可见增大。当炎症蔓延至较大的支气管,在急性加重期,气道狭窄,阻力增加,常规通气功能测验如最大通气量、1秒钟呼气量、最大呼气中段流速均轻度减低。残气量轻度增加,但肺活量正常。在缓解期,肺功能变化均可恢复正常。并发阻塞性肺气肿后,呼吸功能的损害则大都不可逆转。
3.3 流行病学
本病为一常见多发病,根据我国70年代全国6千多万人的普查,患病率为3.82%。随着年龄增长,患病率递增,50岁以上的患病率高达15%或更多。本病流行与吸烟、地区和环境卫生等有密切关系。吸烟者患病率远高于不吸烟者。北方气候寒冷患病率高于南方。工矿地区大气污染严重,患病率高于一般城市。
3.4 慢性支气管炎的临床表现
部分患者在起病前有急性支气管炎、流感或肺炎等急性呼吸道感染史。患者常在寒冷季节发病,出现咳嗽、咯痰,尤以晨起为着,痰呈白色粘液泡沫状,粘稠不易咳出。在急性呼吸道感染时,症状迅速加剧。痰量增多,粘稠度增加或为黄色脓性,偶有痰中带血。慢性支气管炎反复发作后,支气管粘膜的迷走神经感受器反应性增高,副交感神经功能亢进,可出现过敏现象而发生喘息。随着病情发展,终年咳嗽,咳痰不停,冬秋加剧。喘息型支气管炎患者在症状加剧或继发感染时,常有哮喘样发作,气急不能平卧。呼吸困难一般不明显,但并发肺气肿后,随着肺气肿程度增加,则呼吸困难逐渐增剧。
3.5 慢性支气管炎的诊断
诊断主要依靠病史和症状。在排除其他心、肺疾患(如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全等)后,临床上凡有慢性或反复的咳嗽,咯痰或伴喘息,每年发病至少持续3个月,并连续两年或以上者,诊断即可成立。如每年发病持续不足叁个月,而有明确的客观检查依据(如X线、肺功能等)亦可诊断。
在排除其他心肺疾病的情况下,凡有慢性或反复咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病至少持续3个月,连续两年或以上者可以诊断为慢性支气管炎[1]。
3.6 体征
慢性支气管炎早期多无体征。有时在肺底部可听到湿和干罗音。喘息型支气管炎在咳嗽或深吸气后可听到哮喘音,发作时,有广泛哮鸣音。长期发作的病例可有肺气肿的体征。
3.7 X线征象
单纯型慢性支气管炎,X线检查阳性,或仅见两肺下部纹理增粗,或呈索条状,这是支气管壁纤维组织增生变厚的征象。若合并支气管周围炎,可有斑点阴影重迭其上。支气管碘油造影,常可见到支气管变形,有的狭窄,有的呈柱状扩张,有的由于痰液潴留,呈截断状。由于周围瘢痕组织收缩,支气管可并拢呈束状。有时可见支气管壁有小憩室,为粘液腺开口扩张的表现。临床上为明确诊断,透视或摄平片即可满足要求。支气管碘油造影只用于特殊研究,不作常规检查。
3.8 慢性支气管炎的分型
根据临床表现,将慢性支气管炎分为单纯型与喘息型两型。前者主要表现为反复咳嗽、咯痰;后者除咳嗽、咯痰外尚有喘息症状,并伴有哮鸣音。
3.9 慢性支气管炎临床分期
根据病程经过可分为叁期,以使治疗有所侧重。
3.9.1 急性发作期
急性发作期指在1周内出现脓性或粘液脓性痰,痰量明显增加,或伴有发热等炎症表现,或1周内“咳”、“痰”或“喘”任何一项症状显着加剧,或重症病人明显加重者。
慢性支气管炎患者在一周内出现症状加剧,或痰量增加,或咳脓性痰,或有发热等炎症表现时可诊断为急性加重;体格检查以肺部广泛干湿鸣音为主,长期发作者有肺气肿体征[1]。
3.9.2 慢性迁延期
指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”症状,迁延到1个月以上者。
3.9.3 临床缓解期
经治疗或自然缓解,症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液,保持2个月以上者。
3.10 鉴别诊断
3.10.1 肺结核
活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状;咳嗽和咯痰的程度与肺结核的活动性有关。X线检查可发现肺部病灶,痰结核菌检查阳性,老年肺结核的毒性症状不明显,常因慢性支气管炎症状的掩盖,长期未被发现,应特别注意。
3.10.2 支气管哮喘
起病年龄较轻,常有个人或家族过敏性病史;气管和支气管对各种刺激的反应性增高,表现为广泛的支气管痉挛和管腔狭窄,临床上有阵发性呼吸困难和咳嗽,发作短暂或持续。胸部叩诊有过清音,听诊有呼气延长伴高音调的哮鸣音。晚期常并发慢性支气管炎。哮嗜酸粒细胞在支气管哮喘患者的痰中较多,而喘息型支气管炎患者的痰中较少。
3.10.3 支气管扩张
多发生于儿童或青年期,常继发于麻疹、肺炎或百日咳后,有反复大量脓痰和咯血症状。两肺下部可听到湿罗音。胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深,病变严重者可见卷发状阴影。支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。
3.10.4 心脏病
由于肺郁血而引起的咳嗽,常为干咳,痰量不多。详细询问病史可发现有心悸、气急、下肢浮肿等心脏病征象。体征、X线和心电图检查均有助于鉴别。
3.10.5 肺癌
多发生在40岁以上男性,长期吸烟者,常有痰中带血,刺激性咳嗽。胸部X线检查肺部有块影或阻塞性肺炎。痰脱落细胞或纤维支气管镜检查可明确诊断。
3.11 慢性支气管炎治疗方法
3.11.1 预防为主
吸烟是引起慢性支气管炎的重要原因,烟雾对周围人群也会带来危害,应大力宣传吸烟的危害性,要教育青少年杜绝吸烟。同时,针对慢性支气管炎的发病因素,加强个人卫生,包括体育、呼吸和耐寒锻炼,以增强体质,预防感冒。改善环境卫生,处理“叁废”,消除大气污染,以降低发病率。
3.11.2 缓解期的治疗
缓解期应以增强体质,提高抗病能力和预防复发为主。采用气管炎菌苗,一般在发作季节前开始应用,每周皮下注射一次,剂量自0.1ml开始,每次递增0.1~0.2ml,直至0.5~1.0ml为维持量。有效时应坚持使用1~2年。核酪注射液(麻疹病毒疫苗的培养液)每周肌肉或皮下注射2次,每次2~4ml;或卡介苗素注射液每周肌肉注射3次,每次1ml(含卡介苗提取物于重0.5mg),在发病季节前用药,可连用3个月,以减少感冒及慢性支气管炎的发作。必思添(Biostim)(克雷白肺炎杆菌提取的糖蛋白)首次治疗8天,2mg/d,停服3周;第2次治疗8天,1mg/d,停服3周;第3次治疗8天,1mg/d,连续3个月为一疗程。可预防慢性反复呼吸道感染。
3.11.3 急性发作期及慢性迁延期的治疗
急性发作期及慢性迁延期的治疗应以控制感染和祛痰、镇咳为主;伴发喘息时,加用解痉平喘药物。
3.11.3.1 抗菌治疗
合并细菌感染者适当应用抗菌药物,一般选用阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾、头孢氨苄、头孢拉定、阿奇霉素、左氧氟沙星(每日0.5g)等口服;重症患者可用头孢呋辛(1.5g,每8~12小时1次)、头孢曲松(每日1g)、左氧氟沙星(每日0.5g)、哌拉西林(2~4g,每8小时1次),静脉滴注治疗[1]。
一般病例可按常见致病菌为用药依据。可选用复方磺胺甲噁唑(SMZ)每次2片,每日2次;阿莫西林2~4g/d,分3~4次口服;氨苄西林2~4g/d,分4次口服;头孢氨苄2~4g/d,或头孢拉定1~2g/d,分4次口服;头孢呋辛1g/d或头孢克洛500mg~1g/d分2~3次口服。亦可选择新一代大环内酯类抗生素如罗红霉素0.3g/d,分2次口服。抗菌治疗疗程一般7~10天,反复感染病例可适当延长。经治疗叁天后,病情未见好转者,应根据痰细菌培养药物敏感试验的结果,选择抗生素。
严重感染时,可选用氨苄西林、环丙沙星、氧氟沙星、阿米卡星(丁胺卡那霉素)、奈替米星(乙基西梭霉素)或头孢菌素类联合静脉滴注给药,具体用法可参阅“抗菌药物治疗”。
注意:细菌感染只是慢性支气管炎急性加重的原因之一,不能单纯依赖抗菌药物治疗[1]。
3.11.3.2 祛痰镇咳药
咳嗽可用喷托维林(25mg,每日3次)或复方甘草(10ml,每日3次)[1]
祛痰可口服溴己新(8~16mg)或氨溴索(30mg),每日3次[1];
可给沐舒痰(盐酸溴环已胺醇)30mg,或化痰片(羧甲基半胱氨酸)500mg,每日3次口服。溴己新(必嗽平)、氯化铵棕色合剂等均有一定祛痰作用。当痰粘稠不易咳出时,可用枇杷叶蒸气吸入,或用超声雾化吸入,以稀释气道内分泌物。
慢性支气管炎除刺激性干咳外,不宜单纯采用镇咳药物,因痰液不能排出,反而使病情加重。
3.11.3.3 解痉平喘药
有喘息者可口服氨茶碱(0.1g,每日3次);喘息明显者可喷雾沙丁胺醇、丙酸倍氯米松、异丙托溴铵,或短期口服泼尼松(不超过2周)[1]。
喘息型支气管炎常选择解痉平喘药物,如氨茶碱0.1~0.2g,每日3次口服;美喘清50μg,每日2次口服,博利康尼2.5mg,每日2~3次口服,复方氯喘片1片,每日3次口服。慢性支气管炎有可逆性阻塞者应常规应用支气管舒张剂。如异丙托溴铵(溴化异丙托品)气雾剂、博利康尼都保等吸入治疗。阵发性咳嗽常伴有不同程度的支气管痉挛,采用支气管舒张剂后可改善症状,有利于痰的清除。
3.11.4 疗效标准
临床控制:咳、痰、喘、炎等主要症状基本控制,病情稳定,无复发者。
显效:病情相对稳定,发作次数及程度明显减轻,一般情况(包括饮食、睡眠、体力等)有明显改善者。
有效:病情欠稳定,但发作次数及程度减轻,一般情况好转者。
无效:发作次数、程度及一般情况无改善或加重者。
3.11.5 其他措施
慢性支气管炎病人重点应控制感染,在饮食上,应给以高蛋白、高维生素C、富于维生素A和胡萝卜素以及清淡易消化的食物,禁食强烈刺激的辛辣食品,戒烟,坚持是适当的体育锻炼,增强体质。
3.12 慢性支气管炎的并发症
3.12.1 阻塞性肺气肿
3.12.2 支气管肺炎
慢性支气管炎蔓延至支气管周围肺组织中,患有寒战、发热,咳嗽增剧,痰量增加且呈脓性。白细胞总数及中性粒细胞增多。X线检查,两下肺野有小斑点状或小片阴影。
3.12.3 支气管扩张
慢性支气管炎反复发作,支气管粘膜充血,水肿,形成溃疡,管壁纤维增生,管腔或多或少变形,扩张或狭窄。扩张部分多呈柱状变化。
3.13 慢性支气管炎的预防调养
①及时防治感冒对阻止病情发展具有十分重要意义。必须告戒患者养成良好的生活习惯,进行一定的体育锻炼。同时加强营养,注意气侯冷热变化,及时防寒保暖(特别重视背部保暖),尽量不与感冒病人接触(感冒流行季节少去公共场所;家中若有感冒患者,要设法隔离避开),采用饮食调养,食醋熏蒸,药物内服或冷水洗浴等预防方法。患者一旦外感,必需及时治疗,尽量迅速控制。
②宣传吸烟是造成本病加重的重要因素之一,有助于患者下决心戒除烟习。必要时亦可用戒烟糖、戒烟茶和针灸方法等方法帮助戒烟。
③要求患者注意环境卫生,不到空气污染严重的地方去,预防粉尘刺激,杜绝接触致敏物质。因为大量资料证明,除气象因素、吸烟外,大气污染及某些易致过敏物质等也是本病的重要致病因素。
4 中医
慢性支气管炎为病症名。是支气管黏膜及其深层和周围组织的慢性炎症。属祖国医学“咳嗽”“痰饮”“喘证”范畴。[2]
慢性支气管炎是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性炎症,在北方地区是一种常见病。患者表现为长期咳嗽、咳痰,每年至少发病3个月,连续2年以上。本病多发生于抵抗力较差及过敏体质的人,老年人防御疾病的功能减退,因此患病率比较高。此外,长期吸烟,病毒和细菌感染,烟雾、粉尘或大气污染,气温突然转变等因素都可以引发本病。[3]
4.1 古人论述
慢性支气管炎归属中医“咳嗽”、“喘证”、“痰饮”等范畴,早在《黄帝内经》中就有记载。如《黄帝内经素问·五常政大论》云:“金不及……其发咳喘,其脏肺……其病喘。”指出了咳喘之疾,其病在肺,而肺之虚实皆可导致咳喘。汉代张仲景在《金匮要略方论》中专篇论述指出“病疾饮者,当以温药和之”的治疗原则,并创制了苓桂术甘汤、肾气丸、苓甘五味姜辛汤等方剂。历代医家在此基础上对本病的病因病机、防治等方面也有较详细的阐述,并有所发挥,在长期医疗实践中积累了一整套中医中药防治慢支的临床经验。
4.2 现代中医研究
现代中医对慢性支气管炎防治的临床研究,早在50年代就有人提出了比较系统的看法。60年代末至70年代初,全面开展了应用中草药、针灸疗法防治本病的工作,同时做了大量的实验研究和药理研究,并召开了全国性学术会议,促进了研究工作的发展。80年代对慢支的研究虽然没有像60年代后期和70年代前期那样有大量报道,但研究更为深入扎实,辨证分型渐趋规范,处方用药日臻成熟。临床观察中除内服中药外,还对针灸、敷贴等作了大量观察,并提出了各种冬病夏治方法。实验研究除了继续进行药理研究外,还涉及更多的方面。如肺气肿与肺血流图的关系,发现应用活血化瘀法,能改善肺的微循环,增加肺血流量的作用。又如对慢支虚证者的血浆环核苷酸含量的测定,观察到气虚和阳虚之间有一定的相关性,均有一定的临床价值。在临床疗效上,据对几千例慢支资料分析、比较、有效率从70%上升至90%以上,显效率从20%上升至50%以上,表明中医药治疗本并的疗效是肯定的。
总之,中医药在治疗本病方面确实取得了较好的疗效,但对慢支的预防还缺乏有效的方药,临床治愈率有待再进一步提高。
4.3 慢性支气管炎的症状
慢性支气管炎主要表现为反复发作的咳嗽、咳痰,痰为白色泡沫状,尤以早晨为重。并发细菌感染后,痰液转为黄色或黄绿色脓样,痰量增多,有时痰中可带血丝。喘息型患者可伴有哮喘。[3]
4.4 慢性支气管炎的病因病机
慢性支气管炎的发生与年老体弱、脏腑功能失调和外邪侵袭等因素有关。此外,起居失调、批叫、烟酒刺激等因素也与本病有密切关系,均可致肺、脾、肾的生理功能失常而出现脾失健运、肺失肃降及肾不纳气等病理变化。而其中脾肾阳虚是本病的主要病机。
慢性支气管炎以肺、脾、肾三脏功能失调,气血阴阳虚衰为本,痰饮、寒邪为标。本虚而标实致成本病。而起居是、劳倦,烟酒为本病之诱发因素,均可导致咳喘的发作或加重。
4.4.1 外邪侵袭
冬春季节寒冷或气候突然变化,外邪从口鼻而入或侵袭皮毛,内舍于肺,肺气不宜,肃降失调,引起咳嗽。如迁延不愈,久咳伤肺,肺气上逆,卫外不固,反复发作,脾肾收损,逐渐形成慢性咳喘。
4.4.2 痰饮内聚
脾失健运,水湿留阻,痰引内聚,上渍于肺,留滞肺络,阻塞气道,肺有停痰宿饮,易受外邪诱发,致使咳喘反复不愈。
4.4.3 肾虚失纳
肺为气之主,肾为气之根,肺病经久,必累及肾,肾气不能摄纳,以致肺气不能归根于肾,故气短而喘,动则尤甚,随着年龄的增长与衰老,症情日趋严重。
4.5 慢性支气管炎的诊断要点
①咳嗽,咳痰或伴喘息反复发作,每年发病持续时间至少3个月,并连续2年以上。其中慢性单纯型支气管炎有咳嗽,咳痰,常于冬季发作,如有细菌感染时痰呈脓性,肺部可闻及部位不定的粗湿啰音。胸部X线检查早期无异常,病史长及反复发作者可见两肺纹增粗、紊乱。慢性喘息型支气管炎,除上述咳嗽、咳痰外,尚有喘息症状,肺部可闻及哮鸣音,血液嗜酸粒细胞增多。慢性阻塞型支气管炎,除有一般症状外,尚有肺气肿体征。[3]
②常有吸烟史。并须排除心肺其他疾病引起的咳嗽、咳痰、喘息等症状。[3]
4.6 慢性支气管炎的辨证治疗
临床辨证时,首辩外感内伤确定病因,次辩本脏他脏知道病位,再次辩咳嗽、痰饮、哮喘抓住主证,四辩寒热虚实了解病情,最后辩标本缓急。本病具体分型,根据现代各家辨证意见归纳为:痰湿恋肺、外寒内饮、痰热蕴肺 、肺脾气虚、肺肾阴虚、脾肾阳虚六型。由于慢性支气管炎的病程长短不同,症状轻重各异,以上六种证型,为一般常见分型,临床上往往表现为虚实错杂,寒热相兼等复杂症象,故必须根据病情仔细申辩,不可拘泥于此。
4.6.1 痰湿恋肺
症状:咳嗽痰多,色白而粘,胸脘满闷,腹胀纳呆,四肢酸困,便溏。舌苔白腻,脉弦滑或濡缓。
处方:半夏10克,厚朴6克,陈皮6克,茯苓、苏子各10克,苍术、生姜各6克、大枣5枚。
用法:每日1剂,水煎,分2次服。
疗效:以上方治疗本病痰湿恋肺型222例,显效92例,占41.4%,有效109例,占49.1%,无效21例,占9。5%,总有效率90.5%
4.6.2 外寒内饮
症状:咳嗽气喘,痰白多泡沫,形寒怕冷,身痛沉重,口淡不渴或口干不欲饮。苔白滑,脉弦紧。
处方:麻黄、杏仁、紫苑、冬花各10克,射干15克,细辛6克,五味子9克,干姜3克。
疗效:以上方治疗本病外寒内饮型106例,显效40例,占37.7%,有效58例,占54.7%,无效8例,占7.5%,总有效率92.4%。
4.6.3 痰热蕴肺
症状:咳嗽喘促,咽痛,痰黄粘稠,胸满气粗,口渴喜饮,尿赤便秘。舌质红,苔黄腻,脉滑数或洪数。
处方:麻黄10克,杏仁15克,生石膏(生煎)、银花、鱼腥草、蚤休各30克,甘草10克。
用法:每日1剂,水煎,分3次服。
疗效:以上方治疗本病痰热蕴肺型202例,显效45例,占22.3%,有效145例,占71.8%,无效12例,占5.9%,总有效率94.1%。
4.6.4 肺脾气虚
症状:咳嗽多痰,气短,喘息,恶风自汗,纳差体倦,便溏,完谷不化。舌淡苔薄白,脉浮缓无力。
处方:党参30克,麦冬、五味子、橘红、当归、炒白术、半灸草各10克,茯苓15克。
用法:每日1剂,水煎,分2次服。
疗效:以上方治疗本病肺脾气虚型104例,显效28例,占26.9%,有效67例,占64.4%,无效9例,占8.7%,总有效率91.3%。
4.6.5 肺肾阴虚
症状:以干咳为主,咯痰量少或干咳无痰,痰粘牵死,不易咯出,口鼻咽干,五心烦热,大便干结。舌红少苔,舌面少津,脉细数。
处方:生地、马兜铃、灸枇杷叶各12克,沙参、麦冬、瓜蒌各15克,乌梅、桃仁各9克,红花6克。
用法:每日1剂,水煎,分2次服。
疗效:以上方治疗本病肺肾阴虚型157例,显效58例,占36.94%,有效83例,占52.87%,无效16例,占10.19%,总有效率89.81%。
4.6.6 脾肾阳虚
症状:咳嗽时作,痰涎清稀,喘而气短,动则尤甚,畏寒肢冷,倦怠无力。舌胖大,苔白滑,脉沉细。
处方:茯苓15克,厚朴、杏仁、补骨脂各10克,肉桂、五味子、半夏、白前、远志、党参、细辛、干姜、陈皮、灸甘草各6克。
加减:实喘甚加川椒目;虚喘甚加黑锡丹;咳甚加灸冬花或灸百部;痰多加灸紫苑;有热加鱼腥草;便溏加白术。
用法:每日1剂,水煎,分2次服。
疗效:以上方治疗本病脾肾阳虚型132例,显效61例,占46.21%,有效62例,占46.97%,无效9例,占6.8%,总有效率93.2%。
4.7 慢性支气管炎的专方治疗
(1)固本止咳夏治片
用法:每片含生药0.94克,每于夏季伏天开始服用,每日3次,每次4~6片,连续服药40~60天为一疗程。
疗效;共观察1018例,显效率40.7%,有效率42.2%,总有效率82.9%。
(2)痰灵糖浆
用法:每次30毫升,早晚各服用1次,7天为一疗程,一般服1~2个疗程。
疗效;共观察104例,第一个疗程显效5例,占4.81%,有效84例,占80.77%,无效15例,占14.42%,总有效率85.6%;第二个疗程显效22例,占21.2%,有效80例,占76.9%,无效2例,占1.9%,总有效率98.1%。
4.8 老中医治疗慢性支气管炎经验
孙一民医案
霍××,女,68岁。1980年1月14日初诊。慢性支气管炎4年之久。现咳嗽、喘促、咯痰稠粘,胸闷,1979年入冬以来整夜不能平卧,深以为苦,舌质红,脉弦数有力。乃风寒引动宿疾,肺失宣降,发为咳喘。治拟化痰降气,止咳平喘。
处方;葶苈子、苏子、杏仁、牛蒡子、化橘红、前胡、白前、川贝母各9克,莱菔子、款冬花、海浮石、枇杷叶各12克,苇根15克,大枣5枚(去核),甘草3克。水煎服。
连续服上方12剂后,各症均好转,已能平卧,唯有轻微咳嗽,继续服葶苈五子汤以根治之。
按:慢支,多由经常受外邪侵袭,咳嗽反复发作所郅;或年老体衰,脾肺气虚而致痰饮内聚,若感外邪,引动痰浊,痰浊阻肺,肺失宣降而发哮喘。发作期病多属实证,症状表现往往以痰为主。痰多者病较重,痰量减少病每减轻。所以发作期治疗重在祛邪(祛痰)。本例以化痰降气的葶苈五子汤为主,并加部分咳药,通过利痰,改变病变内在环境,有利炎症消散,则咳喘自止。病情缓解期,应注意扶正固本,多治以益肺健康,老年慢性支气管炎患者表现有肾虚者,应加固肾药,以图根治。
4.9 慢性支气管炎中医用药规律
从169例临床报道中,筛选出56首治疗慢支疗效较好的自拟专方,并统计这些专方的药味使用频度,以寻找慢支用药的一些规律。经统计,56首自拟方共使用了83味药,现列表如下。
应用频度(例) | 报道文献(篇) | 药物 |
>2000 | >25 | |
>20 | ||
<10 | 赤芍。 | |
1501~1999 | 10~14 | 鱼腥草。 |
1001~1500 | >20 | 党参。 |
<20 | ||
<10 | ||
801~1000 | <20 | 五味子。 |
<10 | ||
601~800 | <20 | 杏仁。 |
<10 | ||
401~600 | <20 | 山药。 |
<10 | ||
201~400 | <20 | 冬花。 |
<10 | 川芎、黄芪、紫苑,菟丝子、厚朴、鹿茸草、太子参、细辛、四季青、旋复花、竹菇、七夜一支花、黄荆子、石膏、枇杷叶、天冬、夜关门。 | |
101~200 | <20 | |
<5 | ||
50~100 | <5 |
以上表可知,治疗本病使用频率最高的药物是化湿祛痰药如半夏、茯苓、陈皮、桔梗等,健脾益气药如黄芪、党参、白术、山药、甘草等;其次是宣肺药及温肺化饮药;再次是补益肺肾药、清热药、止咳化痰平喘药及活血药。可见多数医家对本病的治疗一健脾祛痰为本,辅以宣肺化痰或温肺化饮以治其标,再根据病情分别配合补肺肾或清肺热等法。
4.10 慢性支气管炎的针灸治疗
以天突、尺泽、太渊、列缺、合谷、定喘、肺俞等穴为主;酌配大椎、丰隆、足三里、膻中、中府、肾俞、脾俞等穴。针用平补平泻或补法。并常配用电针、灸法、穴位注射、穴位敷贴及穴位埋线等法治疗。[3]
4.10.1 体针
配穴:实证配膻中,列缺;风寒配风门,重用灸法;痰湿盛配丰隆、章门,针后加灸;喘甚配定喘;脾肾气虚陪肾俞,脾俞,太溪;肝火灼肺配太冲。
操作:每次取主穴、配穴各2~3个,天突穴针刺时,针尖向下沿胸骨后壁斜刺1~1.5寸;背部俞穴斜向脊柱椎体深刺,提插捻转出现针感即酸、麻、胀感后,留针20~30分钟出针。实证、热证用泻法;虚证、寒证用补法,针后加灸。每日或隔日1次,10次为一个疗程,第二疗程隔5天再针。
疗效:共观察50例,临床控制21例,占42%,显效17例,占34%,有效9例,占18%,总有效率94%。
4.10.2 艾灸
4.10.2.1 灸法一
灸法:采用艾条温和灸,每次每穴灸10~15分钟,皮肤发红就停止灸,每日起床及睡前各灸1次,10日后改为每日灸1次,可常年不断施灸。
4.10.2.2 灸法二
灸法:采用温针灸法,先针刺以上各穴,得气后以直径2cm艾炷置于针柄上点燃。适用于咳嗽不止,咳痰清稀,饮食不振,气短不愿意说话,遇冷易发的患者。
4.10.2.3 灸法三
取穴:主穴:a.肺俞、灵台、天突;b.风门、大椎;c.定喘、身柱、膻中。
配穴;膏盲。
操作:于小暑至白露之间施灸。每年灸一组,连灸2年。第一年,灸双肺俞各7壮,灵台、天突各14壮;第二年,灸双风门各7壮,大椎4壮。第三年,灸双定喘各7壮,大椎、身柱各4壮。体弱者,第三年加灸双膏盲穴各4壮。将纯艾制成黄豆大圆椎形艾炷,灸前先以大蒜汁涂穴区以增加粘附性,然后置艾柱以灸之。灸时为了减轻患者疼痛,可在穴周用手掌轻轻拍击。一炷燃完再换一炷,据病情轻重及病人体质,壮数可按规定数增换。灸毕,以消毒敷料或棉球蘸生理盐水拭去穴区艾灰,然后贴上淡膏药或拔毒膏。约7日左右,可出现局部无菌性坏死,如未出现,则继续着肤灸,直到形成灸疮,再用生理盐水清创,覆盖消毒敷料,约30天左右愈合。
疗效:以上法共观察1087例,临床控制300例,占27.6%,显效393例,占36.2%,有效276例,占25.4%,无效118例,占10.8%。总有效率为89.2%。
4.10.3 蜡烛灸
操作:将蜡烛点燃后,待到溶化,倾斜蜡烛对折所施治穴位,让溶化蜡烛滴于穴位上,每穴可滴3~5滴,待蜡凉凝后即揭去,每日1次,10次为一个疗程,一般1~3疗程,两疗程间休息3天。
疗效:共治疗180例,临床控制21例,占11.7%,显效85例,占47.2%,好转40例,占22.2%,无效34例,占18.9%,总有效率81.1%。
4.10.4 穴位敷贴
操作:敷药制备:牙皂、肉桂、麻黄、细辛、地龙、白芥子、二丑、生半夏、生南星、延胡索、沉香、征削索、甘遂、生川乌、丁香、百部、冬虫夏草、麝香、冰片、铅粉、香油等熬制成黑膏药,每帖膏药重14克,内含生药6克。
用法:贴前用小火将膏药熏烤至绵软程度(勿使温度过高,以免灼伤皮肤),然后贴于膻中、风门、肺俞穴。五天换1次,3次为一疗程。次年三伏天〔初、中、末伙)及立冬日各贴1次,第三年中伏及立冬日再贴一次,以巩固疗效。
疗效:观察216例,临床控制14例,占6.5%,显效52例,占24%,好转137例,占63.4%,无效13例,占6%,总有效率94%。
4.10.5 耳穴压丸
操作:用王不留行子或白芥子,放于0.5*0.5厘米大小的胶布上,贴于以上穴位,隔日调换1次,左右耳穴交替,嘱病人每日捻压耳穴4~6次,以微痛为度。
疗效:治疗143例,显效66例,占46.2%,好转74例,占51.7%,无效3例,占21%。总有效率97.9%。
4.11 推拿疗法治慢性支气管炎
③中间三指并拢,轻轻按揉中府2~3分钟。
4.12 单方验方治疗慢性支气管炎
①佛蕺合剂
组成:佛耳草、蕺菜(鱼腥草)、车前草各30克,灸地龙、灸百部各12克。
用法:上药浓煎至50毫升,为一天量,分2次服,10天为一个疗程,连服三个疗程。
疗效:第一疗程观察587例,显效占10.2%,总有效率为67.5%;第二疗程观察536例,显效占29.4%,总有效为86.1%;第三疗程观察402例,显效占55.1%,总有效率为94.1%。
②百部煎剂
用法:每次20毫升,每日3次。
疗效:观察110例,临床控制36例,占32.7%,显效35例,占31.8%,好转25例,占22.7%,无效14例,占12.7%,总有效率为87.3%。
组成:鱼腥草500克,枇杷叶250克,甘草流浸膏16毫升,薄荷水16毫升。
用法:将前二药洗净切碎,连同余药以5000毫升水煎至1500毫升,浓缩装瓶备用。成人每次10毫升,1日3次,饭后加热开水冲服。
疗效:观察227例,服药1次见效122例,占53.7%,2次见效5例,占2.2%,3次见效100例,占44.1%,总有效率100%。
4.13 慢性支气管炎气功疗法
功法:调息功,宜在空气新鲜之安静场地进行。放松腰带扣子,两脚分开与肩同宽,身体直立,两臂自然下垂,五指放松,目轻闭,舌尖轻抵上颚,口微闭,呼气时默念静字,同时注意呼吸的频数,由粗到细,从短到长,先由胸式呼吸再到腹式呼吸,意守丹田,逐渐达到均匀细长的呼吸,连续30分钟就可收功,每日清晨练功1次。
疗效:观察42例,临床控制22例,占52.4%,显效10例,占23.8%,有效8例,占19%,无效2例,占4.8%,总有效率95.2%。疗程最短5周,最长10周。
4.14 慢性支气管炎食疗方法
组成:水萝卜4份,大白菜2份,山药2.5份,葱白(连须根)1份,生姜(带皮)0.5份,年老体弱者加胡桃仁5枚。
服法:于入冬始至春初,根据个人食量,白水煮熟后食用,切忌加盐(食之乏味可加适量白糖,冰糖更佳),连菜并汤一同服之,一日三餐不可间断。食疗期间绝对戒烟及食过咸之物。
疗效:观察20例,临床控制12例,占60%,好转8例占40%。