4 住院病历
问诊包括主症、现病史、过去史、个人史、家族史,同医护记录中的入院病历。
望诊:神色形态方面注意神志、精神、体态及气色。各部位望诊:包括头面、毛发、五官、咽、颈、胸腹、腰背、肌肤、四肢关节、爪甲等。舌象:包括舌苔(苔形、苔色、津液)、舌质(形、态、体、色)、舌下系带(颜色)。小儿指纹:包括三关定位、色泽、形态、浮沉。排泄物:包括呕吐物、痰涎、血液、二便及各种异常分泌物。
闻诊:闻声息,包括语音、呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、腹鸣等。嗅气味包括排泄物及口中气味等。
切诊:肌肤:包括湿度、温度及弹性等。各部位切诊:包括头面、胸腹、四肢。俞穴按压:包括有关俞穴及其压痛点、敏感点。脉象:主要记录寸、关、尺脉象,必要时切人迎、趺阳。
四诊摘要:把四诊所得的资料(尤其是与辨证有密切相关者),进行系统、全面、扼要的归纳,为辨证提供依据。 辨证分析:要求从四诊摘要、病因病机、辨证分型、病情转归等方面进行书写。
诊断:有几个病写几个病,主要者先写,病名后的括号内写证型。
5 病程记录
(1)首次病程记录:简要写明中医四诊所得资料,中医诊断或辨证结论(病、证或型、治则及处方)。
(2)一般病程记录:应记录中医观察病情所见,并将发展变化情况连续记录和分析。凡遇证型改变或处方变换以及有上级医师诊治意见,均要及时记录。
6 护理记录
(1)医嘱本、医嘱单:①用中药成药及协定处方时记药名、药量、用法;②用中药汤剂时记中药每日几剂,分几次服;③用中医外治法时记疗法、名称、用法(书写格式详见外治法);④中药处方药名、药量、剂数、起迄日期及注意事项,记入中医处方记录单。
7 医疗文书书写要求
(1)书写病历必须严肃认真、实事求是、准确及时。入院病历要求在入院后24h内完成。危重患者病历需及时完成。
(2)症状描述要详细,一般要求使用中医名词术语,体现整体观念和辨证论治理论。
(3)病历内容要求完整、精炼,重点突出,主次分明,条理清晰。注意记录前后病情演变的连贯性和系统性。
(4)文字要通顺、简洁,不能涂改、剪贴、挖补。病历一律用钢笔书写,字迹要工整清楚,应按国家规定使用的简体字书写。
(5)病历中所有记录,每页均应有患者姓名、病室、床号、住院号和页序号,日期一律按“年月日”顺序,用阿拉伯数字填写。
(6)“入院病历”、“首次病程记录”、“会诊记录”、“转科记录”、“出院总结”、“死亡记录”等,应另起一行,标记于上方中央。