5 分类
耳鼻喉科/中耳手术/耳源性并发症的手术治疗
7 概述
岩锥炎系中耳、乳突炎症扩展至颞骨岩部气房引起的化脓性炎症。岩尖部约30%为气化型。气化的颞骨主要有前、后两组气房伸展到岩尖，后组自上鼓室和鼓窦绕过半规管上方或后方到达岩尖，前组从下鼓室和咽鼓管经过耳蜗底转或鼓岬与颈动脉之间进入岩尖，这些气房系统通道在正常颞骨及有病变颞骨上不一定存在。当中耳乳突炎症侵入岩尖部，气房气化不良者的病变为骨髓炎，气化良好者可使气房间隔破坏形成脓肿，如穿破岩尖，可引起脑膜外脓肿或脑膜炎，如穿破至鼓室、鼓窦，可形成瘘道，若向下发展，可致咽侧、咽后脓肿。急性岩锥炎可与急性中耳乳突炎同时发生，但其症状常于中耳乳突炎后或乳突手术后数日到数周出现。临床症状主要因同侧第Ⅴ脑神经受激惹和第Ⅵ脑神经受压所致，表现为剧烈头痛，颞深部及眶后疼痛，角膜感觉过敏或迟钝，眼球不能外展或发生复视，称为Gradenigo综合征；间有面肌软弱、轻度眩晕及脓毒血症症状。慢性中耳乳突炎在乳突手术后持续大量流脓并有头深部及眶后刺痛者，应疑及此病。岩部X线摄片或CT，显示病侧岩部致密度增加或骨质破坏，有助于诊断。多数病人经抗生素治疗、单纯乳突切开术或乳突根治术扩大通向岩尖通道，使引流通畅，即可痊愈；少数经乳突手术后头痛转剧，并有第Ⅴ脑神经激惹症状及复视者，应考虑施行岩部外科手术。
岩部为一长形的三棱锥体，位于颅底，位置深在，特别岩尖部解剖复杂。早在1930年Kopetsky和Alamour、1931年Eagleton就描述了岩部脓肿的引流技术；不久，Frenckner、Ramadier及Farrior又进一步叙述了处理方法；1936年Lempert曾从耳蜗与颈内动脉之间进路做岩尖切除术；其他有从颅中窝和硬腭、斜坡进路到达岩尖，但术野过窄，止血困难；枕下进路暴露岩尖也差，还有牵拉小脑或切除小脑外1/3的缺点。乳突径路的岩锥切除术具手术进路短、术野暴露好的优点。此处重点介绍Lempert-Ramadier岩部切除术。岩部切除术（petrosectomy）是开放岩锥气房，将岩部、特别是通向岩尖部的脓肿引流、病变气房清除的一种手术方法，目的是在不损伤迷路及面神经的情况下清除岩部病变气房。引流脓液，防止感染向颅内、外扩展（图9.2.4.2-1）。
8 适应症
岩椎炎岩部切除术适用于：
1.急性化脓性中耳乳突炎出现剧烈颞深部头痛、眶后痛，或伴复视、第Ⅴ脑神经激惹症状、迷路刺激症状，岩部X线摄片或CT扫描显示骨质密度增加或骨质破坏者。
2.乳突手术后术腔脓液增多，并有颞深部头痛、眶后痛，或伴复视、第Ⅴ脑神经激惹症状、迷路刺激症状者。
4.迷路周围炎并有岩锥炎者。
9 禁忌症
急性化脓性中耳乳突炎并发急性岩锥炎、未经抗炎治疗及乳突手术引流者，不宜直接做此手术。
10 术前准备
1.静滴抗生素，以控制感染。根据病人全身情况予以输液等对症处理。
2.剃去术侧耳周5cm区域的毛发，女病人应将头发结辫、梳向对侧。清洁及用75%乙醇消毒耳廓及耳周皮肤。
4.术前半小时口服异戊巴比妥纳0.1～0.2g或苯巴比妥0.06～0.09g。全麻者按全麻常规准备及用药。
5.术前仔细阅读X线或CT片，了解乳突气化程度、骨质破坏情况及乙状窦位置等。
11 麻醉和体位
宜用全身麻醉，切口加用局麻，局麻以神经阻滞麻醉为主，切口及其周围局部浸润麻醉。局麻：药物常用1%～2%利多卡因或2%普鲁卡因加1‰肾上腺素适量（1ml加1滴）。
1.于外耳道四壁骨与软骨交界处皮下注射，深达骨膜，慢慢浸润到鼓环，以皮肤发白为度，阻滞麻醉耳颞神经内外支及迷走神经耳支。
2.于耳廓附着部后方约1～1.5cm处相当于耳后切口上、中、下3点刺入，依次向上、下方皮下及骨膜下注药，再于乳突尖与耳垂后沟连线的中点以及乳突后缘分别皮下注药，阻滞麻醉耳大神经及枕小神经耳支，见本卷解剖部分。
12 手术步骤
12.1 1.单纯乳突切开术或乳突根治术
根据中耳乳突炎病变程度及范围，选用耳后或耳内切口，行单纯乳突切开术或乳突根治术，做到乳突“轮廓化”，充分暴露乳突腔和（或）鼓室内壁的结构及标志。
用电钻磨薄鼓室、鼓窦及乳突盖、颅中窝骨板、乙状窦骨壁及乙状窦前的颅后窝硬脑膜板，仔细检查骨板有无病变，必要时除去部分骨板，暴露、探查硬脑膜（图9.2.4.2-2）。
12.2 2.清除迷路周围后组气房
用小刮匙暴露、探查各系统通往岩尖的气房（图9.2.4.2-3）。①清除前半规管与颅中窝硬脑膜板间的气房，向内可达岩尖上部，注意避免损伤从内耳道至膝神经节的面神经；②经外半规管上方、前半规管后方的一组气房，向内与岩上窦平行进入内耳道，有时可达岩尖；③经前半规管弓扩展至岩尖；④经后半规管下方、颈静脉球上方、面神经垂直段后方的气房，由内耳道下方至岩尖；⑤经上鼓室抬起颅中窝硬脑膜，检查有无硬脑膜外脓肿。
12.3 3.清除岩部前组气房进入岩尖
如暴露后组气房未找到病变骨质或脓腔，应继续自下鼓室和咽鼓管口进入，并做“乳突根治术”。
Ramadier法是在咽鼓管口处暴露颈动脉，将颈动脉向前牵引，经颈动脉管内侧进入岩尖。Lempert法是在颈动脉管、耳蜗与颅中窝间进入岩尖。
（1）在外耳道前壁做一切口，始自耳内第一切口的始端，于外耳道骨部与软骨部交界处沿前壁向下至外耳道底部，切口转向外0.5cm（图9.2.4.2-4）。剥离外耳道前壁皮肤。
（2）用3～4mm钻头（圆凿）除去骨性外耳道前壁，暴露伸达咽鼓管口的下颌窝骨膜（图9.2.4.2-5）。用张口器张开下颌，使外耳道前壁软组织被牵拉向前，有助于咽鼓管口的暴露。
（3）将鼓膜张肌从其半骨管拉出并除去。咽鼓管与鼓膜张肌半管间隔亦应除去（图9.2.4.2-6）。用刮匙除去咽鼓管周围小房，这时咽鼓管口全部暴露，此为进入岩尖的主要径路。
（4）鼓岬前方咽鼓管内壁上显露出光滑圆形隆起，即为骨性颈动脉管（图9.2.4.2-7）。用小形锐刮匙或钻石钻头小心除去颈动脉管的外骨壁，露出颈动脉垂直上升部，此为施行岩锥切除术的重要标志（图9.2.4.2-8）。颈动脉周围有一静脉丛，如损伤可引起大量出血，宜即填压明胶海绵止血。
（5）用电钻（圆凿）除去鼓室盖及颧突根部、颞骨鳞部下缘部分骨质，直至紧接匙突上方膝状神经节的平面，暴露该处颅中窝硬脑膜（图9.2.4.2-9）。用小刮匙除去颈动脉与耳蜗及颅中窝之间的三角区骨质，显露颈动脉的水平尖段。操作时刮匙锐利缘应背着颈动脉，将三角区内病变组织及骨质完全除去（图9.2.4.2-10）。自其三角腔内可见前上壁、后壁及下壁，仔细检查骨壁，若有瘘管形成，应除去该壁，以观察颅中窝、颅后窝及颅底病变，并可引流脑膜外脓肿。
12.4 4.术腔引流、填塞
岩锥病变完全清除后，岩锥术腔置入橡皮引流条或细碘仿纱条引流，鼓室及乳突腔内松松填入碘仿纱条，以便引流脓液。待岩锥术腔健康肉芽组织生长后，再行术腔植皮。
13 术中注意要点
1.岩锥位于侧颅底，位置深在，解剖复杂，结构精细，邻近有重要的神经、血管，因此，术前应进行尸头解剖训练，熟悉解剖标志，在手术显微镜下细心操作。在磨除三个半规管周围气房时，如半规管骨壁出现蓝线，提示已接近膜迷路，应即停止此处操作，以免损伤膜迷路。
前组气房的通道是在颈动脉水平部的头侧、膝神经节的尾侧和耳蜗的前方进入，并在内耳道前方通入岩尖，这个通道与颈动脉、耳蜗、面神经膝神经节及迷路段、颅中窝硬脑膜的关系十分密切，必须仔细操作，以免损伤颈动脉、耳蜗、面神经、硬脑膜等重要结构。
2.在清除岩部后组、前组气房时，使用刮匙较安全，可鉴别系蜂窝状和海绵状骨炎骨质抑象牙样健康的迷路骨囊。如需使用电钻，宜用钻石钻头，以免损伤重要结构。
14 术后处理
3.注意术后有无面瘫、眩晕、恶心、呕吐，如出现眩晕、恶心、呕吐，检查眼震方向、振幅、类型，并予服镇静剂，如地西泮（安定）2.5mg，3/d，苯巴比妥（鲁米那）0.03g，3/d。若术前临床及检查无半规管瘘管征象、术中无损伤，可能因术腔纱条填塞过紧，宜及时松动耳内纱条。
4.术后每日更换耳外部敷料，观察耳内渗出物情况、切口有无红肿。术后第5～7天拆线。
5.术后第10～14天抽出耳内碘仿纱条，观察外耳道创面肉芽面是否平滑。如渗出物多，可填入渗抗生素液纱条，每日或隔日换取。如分泌物不多，可不填塞。
6.待脓液停止、肉芽面清洁，可行术腔植皮，或待上皮自然生长愈合。
7.门诊观察至术腔完全上皮化、干耳。以后每隔半年至1年观察1次，清理术腔脱落上皮碎屑。