血管活性肠肽瘤

疾病

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 拼音

xuè guǎn huó xìng cháng tài liú

2 概述

血管活性肠肽瘤(VIPoma)是胰岛D1细胞的良性或恶性肿瘤,由于D1细胞分泌大量血管活性肠肽(Vasoactive Intestinal Peptide,VIP)而引起严重水泻(Watery diarrhea)、低钾血症(Hypopotassemia)、胃酸缺乏(Achlorhydria)或胃酸过少(Hypochlorhydria),故又称为WDHA或WDHH综合征。此综合征由Verner和Morrison于1958年首先描述,因此还被命名为Verner-Morrison综合征。血管活性肠肽(VIP)在1970年时首次从牛的小肠中被分离提纯,随后的研究证明VIP具有松弛小肠平滑肌刺激小肠分泌和抑制胃酸分泌等多种生理功能;于是Barbezat和Grossman在1971年提出WDHA综合征的病因就是VIP;1973年Bloom证实了WDHA综合征病人的血浆肿瘤组织中VIP水平升高。由于本病有霍乱样严重水泻,故又称为胰性霍乱或胰源性霍乱。本病在临床上罕见,即使在功能内分泌肿瘤中也然。迄今国外资料已有200余例,国内仅报道7例。发病年龄在10岁以下者占11%,其余均为中年病人;其中肿瘤位于胰腺的病人的平均年龄为40岁。少数病人(4%)可伴有多发性内分泌肿瘤Ⅰ型,个别病人有家族遗传性。

3 诊断

分泌性腹泻是本病最明显的症状水泻量大且持续时间长,尤其在禁食72小时以后腹泻仍无缓解者,有诊断价值;其他包括体重下降、腹部痉挛、皮肤潮红等。结合实验室检查血清血管活性肠肽(VIP)测定、B超、CT、选择性胰动脉造影和经皮肝穿刺静脉系置管取血法(PT-PC)等定位检查不难做出诊断。在本病的定位诊断过程中,对儿童病人应注意有无神经节细胞瘤;同时对肾上腺也应特别警惕,防止漏诊。

4 治疗措施

1.手术治疗

手术切除肿瘤是治疗本病的首选方法,具体术式选择遵循以下原则:

肿瘤较小且为单个者,采用肿瘤剜出术或胰腺部分切除术。

⑵如肿瘤位于胰尾部可将胰尾切除,或行体尾部切除术,多可治愈

⑶如果在术前、术中检查中都未发现肿瘤灶,可行盲目性胰次全切除术,因为本病有75%的肿瘤位于胰腺体、尾部。

⑷术中应仔细探查肾上腺和自膈肌至膀胱交感神经分布区,了解是否存在神经节细胞瘤。神经节细胞瘤的手术效果较好。

⑸对转移肿瘤亦应争取行根治性切除术,但即使行肿瘤减容手术,也能缓解本病的临床症状。Nagorney曾报道对复发性VIPoma行再次手术切除,使病情得到持续的缓解。

⑹如为广泛的胰腺B细胞增生,可先行胰尾部分切除,如果术后症状改善,可再次手术行全胰切除术,有80%的病人可治愈

2.药物治疗

(1)药物治疗对于手术前稳定病情、纠正代谢紊乱,和已没有手术指征的晚期病人都很重要。首先应大量补液,纠正脱水电解质紊乱和酸碱平衡失调。口服葡萄糖电解质溶液静脉输液更佳,因为前者可以促进空肠吸收水和电解质,减少粪便中体液的丢失。

(2)控制腹泻可用强的松片,剂量为每天60~80mg;消炎痛作为前列腺素抑制剂,可减少腹泻量,剂量为每次口服25mg,每8小时1次;碳酸锂300mg,每天2次,也可降低腹泻量,但不降低VIP水平,其机理是抑制环磷酸腺苷(cAMP)。

(3)治疗本病最有效的药物奥曲肽(Octreotide acetate),该药能降低循环血液中VIP水平,减少腹泻量,纠正电解质酸碱平衡紊乱和由VIP引起的高钙血症,据报道其有效率为70%;它也能抑制肿瘤分泌其他多肽类物质,这些多肽可以引起一些临床症状。Octreotide acetate对于晚期VIPoma病人也是首选药物。但是,有些病人对药物治疗并不奏效。

(三)化学疗法

化疗对转移肿瘤的治疗是有效的,还可能控制药物治疗未能奏效的病人的症状。应用链脲霉素(Streptozotocin),剂量为20~30mg/kg体征,静脉推注,每周1次,可连用8~10次;也可直接注入腹腔动脉剂量为5~10mg/kg体重。据报道其有效率为50%,并且还能使肿瘤缩小。如果加用5-Fu,可增强链脲霉素的疗效。腹腔动脉内注药法具有减小剂量、增强疗效、减轻肾毒性反应等多方面作用

干扰素疗法可减少腹泻量,降低血浆VIP水平,甚至使瘤体有所缩小;但各家报道的效果也不尽一致。

5 病理改变

血管活性肠肽瘤绝大多数为单个、孤立性的肿瘤,瘤体大小差异较大,直径为1.5~10cm不等。肿瘤位于胰腺者占84%,其余为神经节细胞瘤、神经细胞瘤和神经节细胞瘤等;这些肿瘤沿自主神经分布,也有位于肾上腺者,它们都具有VIPoma的特点,并能分泌VIP。

位于胰腺血管活性肠肽瘤中,80%系单发肿瘤,20%为多中心性肿瘤。75%分布在胰体、尾部,25%分布在胰头。有50%的胰源性VIPoma为恶性肿瘤,其中半数病人在作出诊断时已转移肝脏或周围淋巴结中,也有的可转移至肺、胃或纵隔。大多数神经源性VIPoma为良性,恶性者仅占10%。胰岛细胞增生也是VIPoma综合征的原因之一,此时并无肿瘤存在。

6 临床表现

1.腹泻

本病最突出的症状就是大量的分泌性腹泻,有70%的病人每天的腹泻量在3L以上,粪便稀薄如水样,外观如茶色。腹泻常呈突发性、暴发性发作,但在重症病人可呈持续性腹泻。VIPoma病人在禁食48~72小时后,腹泻仍然持续发生,故禁食72小时可供与其他原因引起的腹泻进行鉴别。详见表1。

表1 VIPoma的临床表现*

症状与体征发生率(%)
分泌性腹泻100
体重减轻100
电解质紊乱100
脱水100
代谢性酸中毒100
胃酸减低或无胃酸75
腹部痉挛62
低磷血症60
高钙血症41
糖耐量减低50
皮肤潮红20
血糖18
肾结石4

*Mozell E,et,al.Curr Probl surg,1990,27(6):309

2.水、电解质酸碱平衡紊乱

由于长期持续的严重腹泻,可伴有大量电解质的丢失,病人不同程度地存在脱水循环血容量下降、猪八戒钾、低氯血症、代谢性酸中毒等水、电解质酸碱平衡的紊乱;严重病人甚至可进一步导致心律紊乱、低钾性肾病或肾功能衰竭等并发症,乃至死亡。

3.低胃酸或无胃酸

有3/4的病人胃液酸度降低,甚至无胃酸。其发生机理是,血管活性肠肽抑制五肽胃泌素刺激胃酸分泌,从而使胃酸降低,其中部分病人可导致无胃酸。对病人行胃粘膜活检,发现壁细胞数量正常,进一步表明胃酸减少与壁细胞本身的变化无关。

4.低磷血症和高钙血钙

有约60%的病人会出现低磷血症,50%的病人有高钙血症

出现钙、磷代谢障碍的机理尚未完全阐明,由于在肿瘤切除后高血钙、低血磷都可恢复正常,推测与胰岛肿瘤本身分泌甲状旁腺激素增多有关。

5.葡萄糖耐量降低和高血糖

约50%的病人有葡萄糖耐量减低,而出现血糖增高者则略少些,约为18%。其原因为血管活性肠肽分子结构胰高血糖素相似,因此可能发生胰高血糖素效应;亦可能为低血钾对胰岛功能影响的结果。在切除肿瘤之后葡萄糖耐量也可恢复正常。

6.其他

约62%的VIPome病人可有腹部痉挛;20%的病人会出现阵发性皮肤潮红,常发生在颜面部或胸部;Bloom报道4%的病人发生肾结石,其机理仍不清楚。

本病从症状开始出现到确诊的时间平均需要3年(2个月至4年),也有报道长达15年才最后确诊的。虽然在作出诊断时,恶性VIPoma常常已发生转移,但因此致死者并不多见;死亡病人往往是由于严重腹泻引起水、电解质紊乱,最后导致心律失常或肾功能衰竭。

7 并发症

低磷血症、高钙血症、高血糖症、肾结石等症。

8 辅助检查

1.实验室检查

脱水、低血钾、低血氯、代谢性酸中毒、低胃酸、高血钙、低血镁和葡萄糖耐量减低等。

2.血清血管活性肠(VIP)测定

正常人空腹血清VIP在0~170pg/ml,平均62±22pg/ml;VIPoma病人血清VIP均显著升高,平均为956±285pg/ml,亦有高达2400pg/ml者。

3.定位诊断

由于VIPoma本身为罕见疾病,故系统研究本病定位诊断方法的资料较少见。

B超和CT:可以显示肿瘤的部位、大小和数目,了解有无肝脏或周围淋巴结转移,故常作为首选的定位检查手术。

⑵选择性胰动脉造影:可以增加定位检查的准确性和诊断率,但也可有假阴性假阳性,也难以区分胰岛肿瘤的具体类型。

⑶经皮肝穿刺静脉系置管取血法(PT-PC):

方法见本章第一节介绍。通过采自不同部位的门脉系统血液,测定其血管活性肠肽的浓度,有助于判断肿瘤所在的位置。

⑷术中B超:有助于发现位于胰腺内的小肿瘤

9 鉴别诊断

1.严重水泻应与其他多种原因引起的腹泻进行鉴别,主要的有:①感染性腹泻,由细菌感染引起的腹泻血管活性肠肽瘤病人的分泌性腹泻起病更急,大便镜检或培养可发现致病性细菌,而VIPoma病人的大便中无致病菌。②霍乱或副霍乱霍乱起病较急,如未经治疗常急剧恶化,粪便培养有霍乱或副霍乱弧菌;而血管活性肠肽瘤病人则病程可长达数月、数年,粪便培养无上述细菌。③渗透性腹泻,这类腹泻可由食物吸收障碍或肠道渗透压负荷过大,如乳糖吸收不良等原因引起,与血管活性肠肽瘤的鉴别可通过禁食试验来进行。在禁食48~72小时后,渗透性腹泻症状消失;而分泌性腹泻则持续存在。④其他功能内分泌肿瘤也可有腹泻,但都有各自独特的临床表现可资特别。

2.血管活性肠肽瘤胃泌素瘤的鉴别:胃泌素瘤病人的胃酸增高、溃疡素质、粪便中含钾量少等,可与血管活性肠肽瘤区别;而且胃泌素瘤人经胃肠减压后常常能消除腹泻,而血管活性肠肽瘤病人虽经胃肠减压,腹泻仍无变化。

3.血管活性肠肽瘤生长抑素瘤(Somatostatinoma)的鉴别:后者腹泻的主要是脂肪痢,与前者的水样腹泻明显不同。

4.血管活性肠肽瘤与类癌(Carcinoid)的鉴别:类癌病人也有腹泻皮肤潮红等症状,但其血液5-羟色胺缓激肽水平升高,尿中5-羟吲哚乙酸5-HIAA)含量增加,可供与血管活性肠肽病人鉴别。

编辑:banlang 审核:sun
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