3 别名
神经系统DSA
4 概述
数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是电子计算机与传统的血管造影相结合的一种新的检查方法，于1981年在布鲁塞尔国际放射学会上正式推出。DSA检查使全脑血管细微结构清晰显示，能够对中枢神经系统的血管性病变作出正确诊断，是目前诊断中枢神经系统血管性病变的金标准。DSA的应用促进了介入神经放射学的迅猛发展，随着优质导管及栓塞材料的采用和操作技术的日益熟练，使许多中枢神经系统的难治之症，借助DSA技术得到了有效治疗，免除开刀之苦。
虽然目前CTA、MRA应用于临床，但在显示颅内动脉瘤、动静脉畸形等方面尚不能取代DSA。因此，DSA是中枢神经系统血管性病变诊断和介入治疗不可缺少的手段。
5 适应证
神经系统数字减影血管造影检查适用于：
1.中枢神经系统血管性病变的诊断和介入治疗，如脑、脊髓动静脉畸形、动静脉瘘、脑动脉瘤，颈动脉有无狭窄和狭窄的程度等。
2.随着CT 及 MRI 的发展且血管造影为有创检查，以肿瘤诊断为目的的血管造影现已很少采用，DSA 多用于了解神经系统肿瘤的血供特点为行栓塞治疗或为手术提供帮助，如脑膜瘤的术前栓塞治疗。
3.闭塞性脑血管病的溶栓治疗及头颈部血管狭窄的经皮血管成形术。
4.手术后的随访，如颅内动脉瘤术后的随访观察，了解或评价手术效果。
7 准备
1.病人准备
（1）向病人及家属交待造影目的及可能出现的并发症和意外，签订造影协议书。
（2）向病人解释造影的过程及注意事项，以消除顾虑，争取术中配合。
（6）术前4h禁饮食。
（7）穿刺部位常规备皮，儿童及不合作者给予镇静剂或行全身麻醉。
2.器械准备
（1）DSA设备构成：DSA装置一般包括高千伏的X线球管、安装在C型臂或L型臂上的影像增强器、电视摄影系统、影像处理和显示系统、高压注射器及操作台。
（2）造影手术器械消毒包。
（4）压力注射器及其针筒、连接管。
3.药品准备
8 方法
传统的血管造影因血管与骨骼及软组织影重叠使血管显影不清。DSA是利用计算机处理数字化的影像信息以消除骨骼及软组织影的减影技术。这种技术使血管清晰显示，使血管性病变的检出率大大提高，已广泛应用于神经系统及全身各系统。
8.1 1.DSA原理
DSA是数字X线成像（digital radiography，DR）的一个组成部分，随着电子计算机的快速发展，数字图像处理技术为DSA系统提供了必不可少的先决条件。DSA原理是利用收集人体未作造影时的图像信息经模/数转换器，转换成不同数值的数字信号，先把数值信号存贮起来，再收集人体造影图像的数值信号，将两者的数值信息相减而获得差值信号。再经数/模转换器转换成模拟信号，显示在监视器上。此时骨骼和软组织影像被减消，仅保留下含造影剂的血管影像。减影方式有多种，如时间减影、能量减影、混合减影、数字体层减影等。目前的DSA设备均采用时间减影法，该方法利用造影剂到达前后的影像进行减影处理，具体如下：
经导管向血管内快速注入有机碘造影剂，在造影剂到达欲查血管之前，血管内造影剂处于高峰和造影剂被廓清这段时间内，使检查部位连续成像，比如每秒成像5帧。在这一系列图像中，取一帧血管内不含造影剂和含造影剂最多的图像，用这同一部位的两帧图像的数字矩阵，经计算机行数字减影处理，使两个数字矩阵中代表骨骼及软组织的数字被抵消。这样，这个经计算机减影处理的数字矩阵经数字/模拟转换器转换成图像，则为没有骨骼及软组织影像只有血管的图像，达到了减影的目的。这两帧图像称为减影对。因系在不同时间所得，故称为时间减影法。注射造影剂前的图像称为蒙片。
时间减影要求病人的蒙片与血管充盈像在空间位置上精确重合，否则减影图像会出现对位不良引起的伪影。因此需要病人的配合。
8.2 2.检查方法
（1）分类：根据将造影剂注入动脉或静脉而分为动脉DSA（intra-arte-rial DSA，IADSA）和静脉DSA（intravenous DSA，IVDSA）两种。
①IADSA：以其所用造影剂浓度低，剂量小，显影清晰，且能实时观察血流的动态图像等优点应用越来越广泛。IADSA动脉内碘浓度与注射造影剂的部位和注射速率密切相关，即IADSA的图像质量取决于导管端插入的位置、注射造影剂的速度。通常IADSA所需造影剂的浓度仅为IVDSA的1/2～1/3。其主要缺点为插管技术有一定的创伤性。但近年来随着导管的不断改进，选择性及超选择性插管技术的成熟，因插管技术引起的并发症也逐渐减少。
②IVDSA：经周围静脉注入造影剂即获得动脉造影，操作方便、安全，但造影剂用量较多且检查区的大血管同时显影，互相重叠，空间分辨率低，只能显示主动脉及其较大分支、肺动脉等。对细小病变显示能力差，甚至无法作出诊断。此外，为避免血管重叠，需作多轴投照，分次造影。因此，所用造影剂剂量较大。当病人心功能不良时，图像质量很差。同时，在检查过程中，需病人密切配合，否则极易出现运动性伪影，仅在动脉插管困难或不适于作IADSA时采用。
近年来DSA技术发展很快，现已达到三维立体实时成象，更有利于病变显示。且DSA正向着快速成像和提高空间分辨率的方向发展。
（2）IADSA的特点：神经系统的DSA检查宜采用IADSA，概括起来有以下特点：
①优点：
A.密度分辨率高。2%～3%的碘浓度即可使血管显影，造影剂用量约相当于常规血管造影的1/2～1/3，减轻了因造影剂引起的心肾过度负荷。低浓度造影剂减轻了注射时病人的烧灼疼痛感，可减少血管痉挛等并发症的发生，对需多次注入造影剂检查的病人尤为适用。
B.减去了与靶血管重叠的其他组织和血管影像，弥补了IVDSA空间分辨率低的缺陷，能够清晰显示直径为几个微米的小血管。
②缺点：
A.呼吸、吞咽、胃肠蠕动、心血管搏动均可造成伪影，影响诊断。
B.目前使用的DSA装置对细小血管的显示还不够满意。
C.多数血管重叠时，影响对病变血管的观察。三维实时成像DSA或旋转DSA可得到部分解决。
（3）检查方法：造影剂以前一般选60%泛影葡胺，现在多选用毒性更低的omnipaque、utravist等，使神经系统血管造影更安全。配合超选择插管，使诊断质量明显提高。
（1）IADSA通常采取右股动脉穿刺法。因为操作方便，技术容易掌握，创伤相对小，拔管后易压迫，操作者距离照射野较远，接受的X线辐射相对小。选择股动脉腹股沟韧带正中下方1～2cm处为穿刺点，常规消毒铺巾，局麻下带芯穿刺针以与皮肤呈45°～60°角，快速刺入股动脉，拔出针芯，后退针套，见喷血后经针套送入导丝，拔出穿刺针，顺导丝插入导管鞘。经导管鞘向动脉内送入导管，并在透视监视下将导管尖端选插入靶血管。脑血管造影时，分别选插双侧颈总动脉和一侧或双侧椎动脉，必要时超选颈内动脉及颈外动脉，以不同的压力和注速经导管注入造影剂，行DSA检查。常规选用正侧位，必要时采用斜位、Towne位、Hirtz位或联合位以利于显示病变。
（2）IVDSA：通常在肘部选择较粗的静脉穿刺插管，也可选用股静脉插管。导管内注入配制的肝素生理盐水以防凝血，造影时向导管注入造影剂如76%的泛影葡胺，根据血循环时间，设置正确的曝光时间。
8.3 3.中枢神经系统正常血管影像
（1）脑的动脉系统：脑的动脉来自颈内动脉系和椎基底动脉系。以小脑幕为界，幕上结构由颈内动脉系和大脑后动脉供应，幕下结构由椎基底动脉系供应。
①颈内动脉系
A.颈内动脉的走行及分段：颈内动脉平甲状软骨上缘起自颈总动脉，向上达颅底经颈动脉孔入颅。按其行程分为颅外段（颈段）和颅内段。颅外段走行较直且无分支，颅内段在脑血管DSA像上可分为五段。
C5段（颈动脉管段）：在颞骨岩部颈动脉管内走行；C4段（海绵窦段）：在海绵窦内沿蝶骨体两侧的颈动脉沟前行至前床突；C3段（前膝段）：在前床突内侧弯向后上，穿海绵窦顶部的硬脑膜，此段发出眼动脉；C2段（交叉池段）：在海绵窦上方的蛛网膜下隙（交叉池）内，略呈水平后行；C1段（后膝段）：在后床突前向前上走行至分叉部，形成凸向后的弯曲，此段发出后交通动脉和脉络膜前动脉。
C1段分为大脑前动脉（A1段）和大脑中动脉（M1段）。C1A1M1称颈内动脉分叉部，正位DSA像上呈“T”形。C2、C3、C4三段在侧位脑DSA像上呈“C”形，为虹吸部，是动脉硬化的好发部位。
B.颈内动脉的主要分支
a.眼动脉：自C3段发出前行，沿视神经外下方经视神经管入眶，供应眶内结构，它与颈内动脉的脑膜中动脉有吻合支。眼动脉在血管造影侧位片上显示清楚。
b.后交通动脉：自C1段发出，水平向后稍向内行，与大脑后动脉吻合。
c.脉络膜前动脉：发自C1后交通动脉上方，在鞍上池和脚间池内向后方行走，经脉络裂入侧脑室下角形成脉络丛。其皮质支主要供应海马和沟回，中央支营养内囊后支的后下部和苍白球。以脉络裂为界分为池段和丛段，介入治疗时导管达丛段后行栓塞较为安全，不致产生并发症。
行程及分段：在脑血管DSA像上可将其分为五段：A1段（水平段），起始后向前内经视交叉背面折入大脑纵裂，至前交通动脉，此段发出一交通支称Heubner返动脉。A2段（上行段），自前交通动脉至胼胝体膝，向前上走行。A3段（膝段）与胼胝体膝的弯曲一致。A4段（胼周段），位于胼胝体沟内，亦称胼周动脉。A5段（终段），为楔前动脉。在前后位上，A2、A3、A4、A5均在中线位置。
分支及分布：大脑前动脉的分支可分为三组：第一组为内侧豆纹动脉，包括Heubner返动脉和基底支，供应壳、尾状核头、内囊前下部及下丘脑；第二组为胼胝体旁支，通常有7～20支细小的胼胝体动脉，分布于胼胝体和透明隔；第三组为皮质支，营养顶枕沟以前的大脑半球内侧面及额叶底面的一部分，额顶叶上外侧面的上部。包括胼周动脉，胼缘动脉，眶额动脉，额极动脉，前额内侧动脉，中额内侧动脉，后额内侧动脉，旁中央动脉，上顶内动脉，下顶内动脉。
e.大脑中动脉
行程及分段：脑血管DSA像上通常将其分为五段：M1段（眶后段），在大脑外侧裂内从颈内动脉分出后水平向外行，长约3cm。M2段（岛叶段），在岛叶表面向后上方走行。M3段（外侧沟段），为从M2基部发出向中央沟上升的额顶升动脉，又称蜡台动脉。M4段（分叉段），为大脑中动脉分出顶后动脉、角回动脉，颞后动脉处。M5段（终末段），为大脑中动脉的终末支一角回动脉。
分支及分布：大脑中动脉的分支主要有两组。第一组为外侧豆纹动脉，供应壳的大部，苍白球外侧段，内囊前、后肢上2/3及其邻近放射冠，尾状核头和体等。第二组为皮质支，营养大脑半球上外侧面大部及岛叶。主要分支有眶额动脉，颞前动脉，额前动脉，中央前动脉，中央动脉，顶前动脉，顶后动脉，角回动脉，颞后动脉。
侧裂三角和侧裂点：在脑血管造影侧位片上，侧裂动脉的几个分支在岛叶上限沟或额、顶叶岛盖内上缘处的向下返折点（造影时形成一串浓点影）连成一个水平的直线或微向上凸的弧线，与外侧裂及第一侧裂分支在岛叶表面走行的一段（一般长2cm），形成一三角形，称为侧裂三角。侧裂三角最后上的一个点为侧裂点，它正常的位置常在外耳孔至颅顶部内板连线的中点附近，侧裂三角大概表示了岛叶的轮廓。侧裂动脉的皮层支有额顶升动脉、顶后动脉、角回动脉、颞后动脉。
②椎基底动脉系
A.椎动脉：在颈根部从左、右锁骨下动脉发出，两侧椎动脉在各自椎管内行走，在中线处椎动脉穿过环枕筋膜和硬脑膜经枕骨大孔入颅，在桥脑下缘两侧椎动脉汇合成基底动脉。椎动脉分五段，V1段（横突孔段），在第6～2颈椎横突孔内上升的一段；V2段（横段），从第2颈椎横突孔横行向外的一段；V3段（寰椎段）从V2外端弯向上，再垂直向上行至寰椎横突孔为止的一段；V4段（枕骨大孔段）、V5段（颅内段）与对侧汇合成基底动脉。椎动脉颅内段主要分支有脑膜支，脊髓前后动脉，延髓动脉，小脑后下动脉。
小脑后下动脉是椎动脉最大和最后的一个分支，供应延髓、四脑室下部、小脑半球的下面和扁桃体。小脑后下动脉的变异较多。
B.基底动脉：由左右椎动脉汇合而成，经脑桥基底沟上行至脑桥上缘再分为左、右大脑后动脉，其他主要分支有小脑前下动脉，迷路动脉，脑桥动脉，小脑上动脉。a.小脑前下动脉一般起自基底动脉的下1/3，通常两侧对称，少数变异时可一侧阙如。小脑前下动脉在脑桥的腹侧沿外展神经向外下行走，进入桥小脑角池。b.小脑上动脉先在环池内围绕桥脑上部行走，后行至桥脑背侧达四叠体池，在脑干后方分出数支半球支，行至小脑半球上内侧面，供应小脑上部。
C.大脑后动脉：为基底动脉的终支。其分支在侧位血管造影片上可见其向上向后行走，大脑后动脉经后穿质入脑，分布于后穿质、脚间窝、乳头体后部、下丘脑后部及中脑上部内侧。a.分段：椎动脉DSA像上可将大脑后动脉分为四段。P1段（水平段），为水平向外的一段；P2段（纵行段），为围绕中脑上行的一段；P3段，为从P2段向外发出的颞支；P4段为从P2段向上发出的顶枕动脉和距状沟动脉。b.分支与分布：大脑后动脉主要有三组分支：第一组为穿动脉（丘脑后穿动脉，脉络膜后动脉），供应脑干、背侧丘脑、下丘脑和外侧膝状体。第二组为胼胝体压支，供应胼胝体后半上面。第三组为皮质支，供应颞叶底面和枕叶，主要分支有颞前下动脉，颞后下动脉，顶枕动脉和距状沟动脉。
③大脑动脉环：大脑动脉环（Willis环）位于大脑底部，环绕视交叉、灰结节和乳头体等，由一条前交通动脉和成对的大脑前动脉、颈内动脉末端、后交通动脉及大脑后动脉组成。对脑血液供应的调节和代偿起主要作用。
A.前交通动脉：位于两侧大脑前动脉之间，长约1～2mm，是Willis环的前部。血管造影侧位及前后位均难以看清，斜位30°，头转向健侧是最佳投照角度。如果一侧大脑前动脉阙如，对侧的胼缘动脉及其分支则会通过前交通动脉向该侧供血。
B.后交通动脉：构成Willis环的外侧面。当其粗大时，起始部可发生漏斗状扩张，易误为动脉瘤，如果直径不超过3mm，应视为正常。
A.硬膜静脉窦：硬膜静脉窦位于两层硬膜之间，没有瓣膜，只覆以血管内皮细胞，是脑内血流引流到静脉的通道。
a.上矢状窦：起于额骨的盲孔，沿颅骨内板的浅沟向后延伸，止于窦汇后分成左右横窦。有时上矢状窦前部可发育不良或阙如，大脑上静脉则会代偿性扩张，将血液直接引流至冠状缝附近的上矢状窦后部。上矢状窦的血液回流至右侧横窦，可呈双干、开窗和网状。
b.下矢状窦：沿大脑镰游离缘的后半部或2/3部向后走行，其管腔逐渐扩大，与大脑大静脉一起注入直窦。
c.直窦：接受下矢状窦和大脑大静脉的血液，回流入窦汇。另外，小脑上、下静脉及部分基底静脉也通过小脑幕窦引流入直窦。可有双干、开窗及网状变异。
d.横窦：起于窦汇，在颞骨外侧沟中向前外行走止于颞骨岩部和基底。小脑半球下静脉、下吻合静脉、岩上窦和许多导静脉引流入横窦，两侧横窦可不等大。
e.乙状窦：是横窦的延续，在枕颞骨的乙状沟内向下内侧走行，抵达颈静脉孔后与颈内静脉相续，接受许多导静脉和小脑静脉的引流。
f.岩上窦和岩下窦：岩上窦连接海绵窦后部与横窦最远端之间，岩下窦连接海绵窦后下部与颈内静脉，并接受后颅凹血液。
g.海绵窦：位于蝶鞍两侧的两层硬膜之间，通过眶上裂接受眼上、下静脉血液，侧裂静脉也引流入海绵窦。海绵窦的血液引流入翼丛。海绵窦内含有动眼神经、滑车神经、三叉神经跟支、外展神经以及颈内动脉海绵窦段。
h.蝶顶窦：起于蝶骨小翼，引流入海绵窦前部，同时与岩上窦及岩下窦相接。当大脑中静脉发育良好时，蝶顶翼可不发育。
B.大脑浅静脉：大脑浅静脉引流大脑皮质及其邻近髓质的静脉血，无静脉瓣，穿过蛛网膜和硬膜内层向静脉窦引流。变异较多，大致可分为三组。
a.大脑上静脉：有8～12支，引流大脑半球上外侧面和内侧面血液。前部静脉呈直角汇入上矢状窦，后组较大的静脉则逆着静脉窦方向开口于上矢状窦，其中较大的一支称Trolard静脉，亦称中央沟静脉或上吻合静脉。
b.大脑浅中静脉：又称大脑中静脉、Sylvian静脉。引流外侧裂附近额颞顶叶血液，汇入蝶顶窦或海绵窦，亦可经Trolard静脉入上矢状窦，经Labbe静脉（下吻合静脉）注入横窦。
c.大脑下静脉：有1～7条，收集大脑半球外面下部和半球下面血液，向前与大脑上静脉吻合注入上矢状窦，向下与基底静脉和一些深静脉吻合注入海绵窦、岩上窦和横窦。其中较大的一支为Labbe静脉。
C.大脑深静脉：大脑深静脉汇集基底核区、深部髓质及脑室旁的静脉血，其特点是从周围流向中央，最后集中于Galen大脑大静脉注入直窦。主要的大脑深静脉有丘纹静脉、透明隔静脉、大脑内静脉、Rosenthal基底静脉和Galen大脑大静脉。
丘纹静脉起于侧脑室体与前房交界处，尾状核与丘脑之间的沟内，向前行走，在室间孔后缘处汇入大脑内静脉，侧位像上该处形成一锐角，称为静脉角。
大脑内静脉，左右各一，在第三脑室顶中线两侧的脉络丛内由丘纹静脉和透明隔静脉汇成，双侧大脑内静脉在胼胝体部汇合成大脑大静脉，后者与下矢状窦一起汇入直窦。
Rosenthal基底静脉在前穿质内由大脑深中静脉汇合而成,向后内行走，在脚间窝的外侧绕过大脑脚、脑干向上内侧注入Galen大脑大静脉。基底静脉有许多变异，还可以引流入直窦、横窦、岩上窦或蝶顶窦。
②后颅窝静脉：后颅窝静脉根据其部位和引流方向可分为三组：上组（Galen静脉组）、前组（岩组）、后组（幕组）。
A.上组：主要是引流到Galen大脑大静脉的静脉，有小脑前中央静脉、上蚓静脉，间脑前、外侧、后静脉和四叠体静脉。
B.前组：主要接受脑干前部、小脑上面、小脑延髓裂以及四脑室侧隐窝的血液，引流入岩静脉。位于桥小脑角池，占位病变时可移位。
C.后组：将小脑下蚓和小脑半球内侧血液引流到直窦、窦汇和横窦。主要有下蚓静脉和上、下半球静脉。
第一组：来自锁骨下动脉的椎动脉、颈升动脉（甲状颈干分支）、颈深动脉和第1肋间动脉（肋颈干分支）。脊髓血管造影时椎动脉、甲状颈干、肋颈干均不得忽略。
在胚胎期，上述动脉组共发出31对根动脉沿神经根穿过椎间孔进入椎管内，又分为前根和后根动脉，这些根动脉有三种分布：①供应神经根和硬脊膜；②供应软膜和脊髓的周边部分；③供应脊髓实质内。第三部分根动脉称根髓动脉，成人大部退化，前、后根髓动脉分别仅6～8支和10～23支。前后根髓动脉发出的脊髓动脉分别为脊髓前、后动脉。
脊髓前动脉在椎动脉的末梢分出，向下前方行走于脊髓的前正中沟中，在整个行程中，在不同的节段有来自颈升动脉、肋间动脉、腰动脉的分支加入，形成脊髓前动脉前纵轴。
脊髓后动脉多数起自小脑下后动脉，沿脊髓和延髓后外侧下行。在不同节段有来自椎动脉、颈升动脉、肋间动脉、腰动脉的分支加入。
B.脊髓的功能供血区：根据脊髓的血供特点，可分为三个区域。①颈段：包括全颈髓和上两节胸髓。共由起于椎动脉、颈深动脉、肋颈干或第1肋间动脉根髓动脉的三支脊髓前动脉供血。各节段约有1～2支脊髓后动脉。因此，颈段血供最丰富。②中胸段：为上7个节段的胸髓。仅有一支脊髓前动脉，约15%的人无脊髓后动脉，有时脊髓前纵轴可不连续。本段血供最差。③胸腰段：自胸8至圆锥。脊髓前动脉主要来源于根髓大动脉（Adamkiewicz动脉），该动脉行程最长，到达脊髓前正中裂分成上升支和下降支，在圆锥下方与两侧的脊髓后动脉形成十字吻合。该段血运主要靠脊髓前动脉。
C.各供血区的代偿循环
颈髓：若动脉主干闭塞（锁骨下动脉或椎动脉），颈髓上1/2血运可由椎动脉肌支、颈深动脉肌支、颈升动脉、枕动脉以及小脑后下动脉形成的环枢吻合逆行充盈。下1/2血运来自甲状腺上下动脉、颈深动脉、内乳动脉。
胸腰段：一旦Adamkiewicz动脉闭塞，脊髓血运可由前后腰骶根髓动脉通过圆锥部吻合弓供给。
有些节段脊髓供血的两个来源衔接不佳或血供不够充分，如第1～4胸髓（特别是第4胸髓）和第一腰髓腹侧面，成为危险区。