颈内动脉分叉部动脉瘤夹闭术

手术 脑血管疾病的手术 神经外科手术 颅内动脉瘤手术

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 拼音

jǐng nèi dòng mài fēn chā bù dòng mài liú jiá bì shù

2 英文参考

clipping of internal carotid artery bifurcation aneurysms

4 分类

神经外科/脑血管疾病的手术/颅内动脉瘤手术

5 ICD编码

38.8201

6 概述

颈内动脉分叉部动脉瘤约占所有颅内动脉瘤的2.9%~6.2%,其瘤顶可指向下述3个方向:①向上,伸入额叶的眶面或嗅束的基部;②向后,伸入前穿质、终板池的外侧部分或外侧裂池;③向下,伸入颈动脉池或脚间池。

颈内动脉分叉部动脉瘤的特点是与一些重要的穿动脉相邻,这些动脉有:①Heubner回返动脉;②从A1段发出的内侧豆纹动脉;③从M1发出的外侧豆纹动脉;④从颈内动脉分叉部发出的穿动脉;⑤从颈内动脉和后交通动脉发出的丘脑前穿动脉;⑥脉络膜动脉及其分支。其中从颈内动脉分叉部发出的穿动脉常紧靠动脉瘤壁(图4.4.2.3-1,4.4.2.3-2),颈内动脉分叉部动脉瘤影像学表现见图4.4.2.3-3,4.4.2.3-4。

7 适应

颈内动脉分叉部动脉瘤夹闭术适用于:

1.已破裂或未破裂的颈内动脉分叉部动脉瘤,病情及身体状况能耐受开颅手术者。

2.动脉瘤破裂后有一威胁生命颅内血肿者。

8 禁忌症

1.动脉瘤破裂后病情危重,处于濒死状态(Ⅴ级)者。

2.动脉瘤破裂后并发严重脑血管痉挛和脑水肿者,手术可延期进行。

3.病人有严重全身性疾病,如心脏病、糖尿病肾脏病、肺部疾病等,不能耐受开颅手术者。

9 术前准备

1.脑CT扫描,观察蛛网膜下腔出血分布,有无颅血肿脑积水和脑肿胀。

2.脑血管造影,最好行数字减影全脑血管造影,了解动脉瘤大小形状、位置,脑血管痉挛的程度和范围。有时还可发现多发性动脉瘤,以便计划手术入路和处理步骤。

3.进行详细的体格检查,以估计病人对手术的耐受能力

4.解除病人对手术的恐惧心理,手术前晚给予镇静剂,防止病人因术前情绪紧张而导致动脉瘤破裂。

5.手术前一日洗净头皮,手术当日晨剃发,洗净和消毒头皮,用无菌巾包裹。

6.作好输血准备,给以抗生素预防感染

10 麻醉体位

采用全身麻醉诱导期应迅速平稳。手术开始即将血压控制在正常偏低水平。剥离动脉瘤和夹闭瘤颈时用药物将平均动脉压降到(70~80mmHg)。对老年和有高血压者,降压不可过低。否则可致脑缺血。

病人取仰卧位,头偏向对侧约45°,并稍下垂20°,使颧突部处于最高点,以利脑的额叶因自然重力下垂离开眶顶,减轻牵拉的力量,便于显露动脉瘤。用三钉颅骨固定头架,将头维持于此位置。

11 手术步骤

11.1 1.手术入路

翼点入路(图4.4.2.3-5,4.4.2.3-6)。

11.2 2.显露动脉瘤

由于动脉瘤位置偏后,故须更广泛地分开外侧裂,尤其当颈内动脉段较长时,需更多地牵开额叶以显露颈内动脉分叉部。充分打开颈动脉池、视交叉池和终板池,循颈内动脉向后分离,显露到颈内动脉分叉部。Yasargil认为充分敞开终板池有三个理由:①抬起额叶时可能牵拉跨过大脑动脉蛛网膜索带,以致阻断其血流,并可将牵拉力传达到动脉瘤;②在夹闭动脉瘤之前必须辨明Heubner回返动脉和一些穿动脉;③手术中为了充分显露并夹闭动脉瘤,有时需要考虑牺牲一侧大脑动脉A1段,只有充分敞开终板池才可看清两侧大脑动脉A1段的大小,以及通过前交通动脉的侧支循环是否充足,以便作出决策。

Heubner回返动脉在前交通动脉区发出,在大脑动脉的后面走向外侧,可位于动脉瘤之上或隐于其下,在A1段和M1段有多条穿动脉发出,在夹闭瘤颈之前必须将其与瘤颈分开。

颈内动脉分叉部动脉瘤有时部分或完全地埋入额叶眶面的脑实质内,须切开软脑膜,吸除部分脑组织才能显露出动脉瘤。在此种情况下抬起和牵拉额叶务必十分轻柔,避免撕破动脉瘤

3.夹闭动脉瘤  分出瘤颈后选择适合的瘤夹夹闭瘤颈。瘤夹最好与A1和M1段平行,在确认未包括重要穿动脉时缓缓夹闭。(图4.4.2.3-7A~G)。

12 中注意要点

1.充分敞开脑底诸池。

2.牵拉额叶要轻柔。

3.保护穿动脉

13 术后处理

1.切口引流于24~48h后拔除,将预置而未结扎的缝线结扎。

2.如有低血压输血和给以提高血压药物,使血压维持在原有或稍高的水平,以防发生脑缺血。

3.术后复查脑血管造影检验动脉夹闭是否完全。

4.术后如有意识障碍加重并出现局灶性神经症状,应立即进行CT扫描以排除颅内血肿然后立即采取措施扩容、提高血压、稀释血液(3-H疗法)和降低颅内压力。扩容可输入全血血浆白蛋白血浆代用品。提高血压可用多巴胺10~50μg/(kg·min)。稀释血液可用低分子右旋糖苷。同时监测颅内压,如有增高可给以甘露醇2.5~5g/(kg·d)。

14 并发症

1.脑梗死损伤穿动脉引起。

2.瘤颈夹闭不全或瘤夹滑脱引起再出血。遇此情况可认为手术失败,需在适当时机再次手术。

3.颅内血肿发生率约为0.9%,CT很易诊断,需再次手术加以清除。

4.其他。有感染癫痫脑积水等,采取相应措施处理。

编辑:banlang 审核:sun
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