6 概述
后路截骨矫正先天性脊柱后凸用于先天性脊柱后凸的手术治疗。因椎体畸形所致的先天性脊柱后凸和椎体分节不良较少见,但可引起严重脊柱畸形和功能障碍(图12.29.3.3-0-1)。此病的分型有助于判断预后和指导治疗:①Ⅰ型,由椎体形成的缺陷所致,发生部位常在胸椎或胸腰段。本型多为进行性,发展速度平均每年加重7°,临床所见后突畸形明显。脊柱后突并发截瘫的多属此型。②Ⅱ型,同时存在椎体分节不良。平均以每年5°进展。本型未见有并发神经症状的报告。病人多因下腰疼痛和体形外观不佳而就诊。下腰痛系因代偿性腰椎生理前突加大所致。③Ⅲ型,为Ⅰ、Ⅱ型混合出现。非手术治疗如支具等对本病无效。手术方法各异,取决于畸形的分型、脊柱后突的严重程度,病人就诊时年龄和有无神经症状。Ⅰ型因可能并发截瘫应及早治疗。1~3岁即能发现的宜采用Moe关节面融合法做脊柱融合术。术后用石膏背心固定12个月。此年龄组经后方融合,其后突畸形会有所改善。因此不宜行前方融合术。年龄越小,常须骨库的同种异体植骨。5岁以上病儿后突在50°以内的仍可行脊柱后方融合术。后突顶部常为数个发育不全的椎体组成,且椎体间连接牢固,因此,头环股骨牵引或头环骨盆牵引方法对多数Ⅰ型病人不宜使用。截瘫系因脊髓受其前方的椎体压迫,一经牵引,脊髓更会向前移动使受压加重。后方椎板切除无济于事。
11 手术步骤
11.1 1.切口
以后凸顶点为中心做后正中切口。
11.2 2.显露椎体
剥离两侧骶棘肌达横突,干纱布压迫止血,椎板可能有缺损,故剥离时要谨慎,以免损伤脊髓,依术前定位或术中用电视X光机确认畸形椎体。先切除病椎的下部棘突、下部黄韧带及大部椎板。显露脊髓后,于硬膜外两侧用神经剥离子分离硬膜粘连,出血较多时用明胶海绵压迫止血。用特制的脊髓拉钩把脊髓轻轻拉向对侧约4mm左右,切除同侧椎弓根下1/2、横突、肋横关节、肋椎关节及肋骨小头。用椎体骨膜剥离器于椎体侧缘骨膜下剥离,显露病变椎体侧方及后方(图12.29.3.3-1~12.29.3.3-4)。
11.3 3.截骨和固定
分别经两侧由后向前做基底在后的楔形截骨,楔形顶角按术前设计,达椎体前缘;从后凸顶点适当用力按压,使截骨面对合,明胶海绵压迫止血,对合截骨面后,于后方安装内固定装置(图12.29.3.3-5,12.29.3.3-6)。可供选择的方法如做椎板下穿钢丝,用Luque棒做固定,或者采用Tenor系统(Sofamor Danek)或其他后路器械加压固定。