3 概述
感染性巩膜炎（infectious scleritis）巩膜组织受病原体感染引起的炎症。这种炎症可能由病原体直接侵犯引起，也可能因病原体产生的过敏反应引起。感染性巩膜炎的感染途径可分为外源性和内源性2种。外源性感染一般由外伤、手术或巩膜邻近组织的感染灶等直接引起。内源性感染可由全身感染性疾病（包括化脓性致病原或非化脓性肉芽肿性致病原引起的疾病）如结核、麻风、梅毒等通过循环系统播散而引起。
感染性巩膜炎可通过特殊治疗得到控制，而常用于免疫疾病相关的非感染性巩膜炎治疗的糖皮质激素和免疫抑制剂，在活动性感染性巩膜炎的治疗中是禁忌的。一般来说，单独使用糖皮质激素和免疫抑制剂可使感染性巩膜炎损害加重，微生物扩散，病情恶化。但是如果考虑感染性巩膜炎有免疫因素，在有效抗生素应用的支持下，局部或全身慎重使用糖皮质激素和免疫抑制剂还是必要的。由于抗生素只能部分，甚至微量渗入胶原纤维形成的巩膜壁边界，细菌性巩膜炎的预后较差。单纯性细菌性巩膜炎较细菌性角巩膜炎的预后好，而且早期有效的、足够疗程的抗菌治疗可改善最终视力。
9 革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌性巩膜炎的病因
引起细菌性巩膜炎的常见致病菌有：假单孢菌科（pseudomonadaceae）的假单孢菌（pseudomonas）、链球菌属（streptococcaceae）的链球菌（streptococcus）、细球菌科（micrococcaceae）的葡萄球菌（staphylococcus）和肠道菌群（enterobacteriaceae）的变形杆菌（proteus）等。
巩膜异物、眼部手术（图1～4）或术后β射线照射、局部应用免疫抑制药物及眼外伤作为巩膜炎的诱因逐渐被重视。近年来，国内外报道较多的是长期配戴角膜接触镜引起的角膜损害，加上镜片本身和保存液易被污染，故引起角膜感染。绿脓杆菌（铜绿假单胞菌，pseudomonas aeruginosa）是条件致病菌，所致眼部感染多发生于免疫力低下的人群和患者。铜绿假单胞菌引起外源性巩膜炎最常见，先发生角膜炎并向巩膜扩散引起。结膜囊内尚有14%～20%可分离出链球菌，通常不致病。肺炎链球菌性巩膜炎（streptococcus pneumoniae scleritis）也是由角膜感染扩散或翼状胬肉术后行β放射线照射继发引起的。金黄色葡萄球菌（staphylococcus aureus）、表皮葡萄球菌（staphylococcus epidermidis）和变形杆菌性巩膜炎少见。
10 发病机制
巩膜的正常结构和防御机制被破坏以及外源性细菌侵入巩膜组织，可产生局部炎症。细菌性巩膜炎常由最初的结膜和角膜的感染扩散所致。危险因素包括角膜接触镜损害、近期眼部手术或缝线反应（翼状胬肉切除后放射治疗或局部应用免疫抑制剂、视网膜脱离的巩膜环扎术或巩膜电凝、冷凝或斜视手术等），使结膜再生困难或继发感染，形成持续巩膜暴露，发生巩膜炎。还有局部应用药物（糖皮质激素、干扰素等）、新生血管性青光眼、眼附属器疾病、角膜组织变性（单纯疱疹或带状疱疹性角膜性角膜炎、角膜暴露）和消耗性全身疾病（AIDS、糖尿病）等。
炎症局部的巩膜或表层巩膜血管的免疫损害引起巩膜炎。有些细菌如假单胞菌、链球菌和葡萄球菌产生的免疫复合物沉积可引起血管壁的免疫反应，出现巩膜微小血管炎症，发生自身免疫性巩膜炎，继之出现全身表现。
11 革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌性巩膜炎的临床表现
细菌性巩膜炎多数呈弥漫性或结节性，发病急，常伴有急性卡他性结膜炎（acute catarrhal conjunctivitis）。患者出现结膜充血、畏光、流泪、眼痛和视力下降，炎症刺激产生大量分泌物，先为黏液性，以后渐呈脓性。60%的患者眼痛严重，可以局限，也可以沿三叉神经分支放射。弥漫性前巩膜炎的巩膜组织水肿，并因水肿而致表层巩膜深层血管顶起，表层巩膜深层血管丛比浅层血管丛充血更显著，呈典型暗红色。本病相对良好，60%的病例累及部分前巩膜，40%的病例累及全部前巩膜。结节性前巩膜炎病变区呈紫红色充血，巩膜炎症浸润，组织水肿，形成结节。结节质硬，压痛，不能活动。结节常为单个，40%的病例有数个，并可伴有巩膜外层炎。
严重者出现坏死性前巩膜炎，并可累及玻璃体，多由铜绿假单胞菌引起。眼红、眼痛、畏光、流泪、结膜囊分泌物和视力减退为常见症状。畏光、流泪常与合并角膜炎有关。如果畏光、流泪十分严重者，常表明有巩膜组织坏死的可能。坏死性前巩膜炎中74%的患者出现视力减退。坏死性前巩膜炎的眼痛剧烈，可放射至眉弓及眼眶周围，常影响睡眠。穿过巩膜的感觉神经结构破坏，轴突周围基质水肿和炎性浸润与剧烈的眼痛有密切关系。坏死性前巩膜炎常伴有筋膜炎，穿过筋膜囊和巩膜的神经受到牵拉也和眼痛有关。细菌性坏死性前巩膜炎的体征表现为早期局限性炎性浸润，急性充血，巩膜压痛明显，部分区域巩膜组织水肿，附近的表层巩膜出现片状无血管区，这是坏死性前巩膜炎的一个可靠特征。炎症可为局限性，如果未及时治疗，炎症扩散，直到累及整个前段巩膜。巩膜坏死吸收后，葡萄膜外露，若不伴有眼压升高（＞30mmHg）不会形成葡萄肿。葡萄球菌性前巩膜炎也会呈现慢性炎症的变化，形成巩膜疼痛性结节、肉芽肿或瘘管，出现巩膜和结膜组织的溃疡性病变。
12 革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌性巩膜炎的并发症
13 实验室检查
13.1 细菌学检查
在使用抗生素之前，必须进行分泌物或组织刮片进行革兰染色（Gram）、姬姆萨染色（Giemsa）和细菌学培养及药物敏感试验。根据染色和分离培养结果可及早确定病原体，做出正确诊断。
13.2 病理学检查
如果临床首先考虑细菌感染，但染色和培养（48h）阴性，病人对最初的广谱抗生素治疗无效，需作巩膜或角巩膜缘组织活检。活检组织用甲醛溶液浸泡后，采用特殊的染色方法如过碘酸-雪夫染色（periodic acid-schiff，PAS）、抗酸染色（acid fast）、戈莫里六胺银染色（Gomori methenamine silver，GMS）、二苯乙烯类荧光增白剂染色（calcofluor white，CFW）等行组织病理学检查，也可以确定感染病原体。
14 革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌性巩膜炎的诊断
15 革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌性巩膜炎的治疗
细菌性巩膜炎患者多伴有机体免疫功能失调，而使处理棘手。在明确诊断后，根据巩膜或角巩膜缘组织刮片染色的细菌类型及时而正确地使用抗生素是治疗本病成败的关键。若有角巩膜炎，应积极长期进行治疗。急性期用高浓度的抗生素滴眼液频繁点眼，每15～30分钟1次，病情控制后减少滴眼次数。严重病例酌情口服、结膜下注射或静脉注射抗生素。在细菌培养和药物敏感试验结果出来之前，若肾功能良好，可选用万古霉素（vancomycin），滴眼液50mg/ml，结膜下注射25mg，静脉滴注2g/d，分2次用；或广谱半合成青霉素类磺苄西林（sulbenicillin）滴眼液1%～2%，结膜下注射5～10mg，静脉滴注4～8g，分2次用；羧苄西林（carbenicillin）滴眼液1%～4%，结膜下注射50～100mg，静脉滴注10～20g/d；哌拉西林（piperacillin）滴眼液1%，结膜下注射5～10mg，静脉滴注2～4g；或第二代头孢菌素联合使用氨基糖苷类抗生素阿米卡星（amikacin）滴眼液0.5%，结膜下注射25mg，静脉滴注400mg；妥布霉素（tobramycin）滴眼液0.3%～0.5%，结膜下注射20mg，静脉注射3～7mg（kg·d），以提高疗效。另外也可考虑喹诺酮类的环丙沙星（ciprofloxacin）、氧氟沙氟沙氟沙星（ofloxacin）、洛美沙星（lomefloxacin）滴眼液0.3%，滴注0.1%溶液与上述药物交替联合使用也有效。一旦培养确定了细菌的种类，根据药敏试验，及时调整选择敏感抗生素。对确诊为假单孢菌性巩膜炎患者，因该菌对多数抗生素不敏感，有天然耐药性，可选用对假单孢菌大都敏感的羧苄、磺苄、哌拉西林。第三代头孢菌素，如头孢哌酮（cefoperzone）、头孢他定（ceftazidime）等。目前推崇的给药途径是频繁的点眼加结膜下注射和肌内注射或静脉滴注。近年来有并用抗绿脓杆菌蛋白（pyocyanbulin）治疗铜绿假单胞菌性巩膜炎取得较好疗效的报道。
坏死性前巩膜炎或弥漫性和结节性前巩膜炎，在感染病原体确定、已经使用敏感抗生素几天后，炎症得到了控制或组织病理学显示微血管炎症，在无禁忌证的前提下，可有限度地给予糖皮质激素，用于减轻症状，利于炎症控制。糖皮质激素一般局部0.1%地塞米松（dexamethasone）4～6次/d滴眼。全身用药以泼尼松（prednisone）口服为宜，60～80mg/d，上午7∶00～8∶00时顿服，7～14天开始，根据炎症的控制情况每5天左右递减5mg，约数周后炎症稳定，可将2天总量改为隔天早晨顿服，不要轻易停药，最后以小剂量维持数月。在巩膜炎的病程中，应用糖皮质激素要慎重，不宜作为首选治疗。假单孢菌感染禁忌糖皮质激素治疗。因为糖皮质激素既作为感染性炎症的抑制剂，也能对巩膜组织产生破坏，长期使用糖皮质激素治疗者应严密监控，并避免突然停药，使炎症复发。如果停用糖皮质激素后复发，或糖皮质激素不能控制坏死性前巩膜炎，需使用免疫抑制剂。
若没有分离出细菌，组织病理学显示微血管炎症，免疫反应可能与早期细菌感染或全身自身免疫性脉管炎有关，在持续应用抗生素的同时，可应用免疫抑制剂。有时也用它作为糖皮质激素的减免剂，使糖皮质激素降低到可接受的水平。常用的有环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）、硫唑嘌呤（azathioprine，AZP）、苯丁酸氮芥（chlorambucil）等。开始时硫唑嘌呤100mg/d，2周内增至150～200mg/d。免疫抑制剂和糖皮质激素联合应用效果好。可用泼尼松60mg，CTX 100mg联用，逐渐减量至泼尼松7.5mg，CTX 75mg。若能与环孢菌素A（cyclosporin A）联用疗效更佳。使用免疫抑制剂应监测白细胞和血小板计数等。
若经过数天的抗生素治疗无效，应考虑外科治疗。采用结膜切除并冷冻下方的巩膜。冷冻治疗的作用是破坏微生物体，使细胞膜通透性改变，DNA裂解；增强抗生素穿透细菌的包膜或进入巩膜组织的能力。外科治疗还包括巩膜局部切除并活检、巩膜瓣转移和（或）板层或穿透性角膜移植术。除少数特殊病例，一般不进行巩膜手术或角膜移植手术，因为手术不能解决患者的根本问题。
16 预后
由于抗生素只能部分，甚至微量渗入胶原纤维形成的巩膜壁边界，细菌性巩膜炎的预后较差。Alfonso等观察了一组3例和另一组9例共12例假单胞菌性角巩膜炎患者，其中7例摘除眼球，另5例早期应用进行合理的抗假单胞菌治疗，保持了有用视力。单纯性细菌性巩膜炎较细菌性角巩膜炎的预后好，而且早期有效的、足够疗程的抗菌治疗可改善最终视力。因此，重要的是早期诊断，以便可以早期治疗控制角膜和（或）巩膜感染的发展。