3 概述
角膜炎（keratitis）是外源性或内源性致病因素在角膜防御能力减弱时可引起角膜组织的炎症反应[1]。
感染性角膜炎是最常见的角膜炎[1]。感染性角膜炎按照病因可以分为病毒性、细菌性、真菌性、棘阿米巴性、衣原体性等[1]。
角膜炎是临床上常见的一种眼科疾病。是角膜上患的一种急、慢性炎症。角膜炎多是外伤引起的，也有一部分是由疱疹病毒所致，在秋冬时节，由于气候阴晴不定，患者的身体抵抗力也有所下降，这时特别容易引发疱疹病毒性角膜炎。
5 角膜炎的分类
角膜炎的类型：
1、细菌性角膜炎：卡他性角膜溃疡；匐行性角膜溃疡；绿脓杆菌性角膜溃疡。
2、病毒性角膜炎：单纯疱疹病毒性角膜炎；带状疱疹性角膜炎；牛痘性角膜炎；钱币状角膜炎；丝状角膜炎。
3、真菌性角膜炎。
4、棘阿米巴性角膜炎。
7 角膜炎的诊断
7.1 诊断要点
根据患者症状和角膜裂隙灯检查确定角膜炎的诊断，对于病因的确定需要进一步进行实验室检查[1]。急性期角膜炎的病变主要表现为浸润与角膜溃疡的形成[1]。
2．角膜缘睫状充血，角膜局限性灰白色混浊灶[1]。如果炎症未得到有效的控制，致病微生物侵袭力较强，坏死的角膜上皮细胞和基质脱落形成角膜溃疡[1]。
3．角膜炎的诊断强调早期病因诊断[1]。首先要确定是否为感染性的角膜炎，应仔细询问患者角膜擦伤、接触镜佩戴、眼部接触病原体污染的药物或水源、既往角膜病史[1]。对于是否使用糖皮质激素、全身自身免疫性疾病、糖尿病、营养不良等病史也应当详细询问[1]。
4．角膜炎的诊断依靠裂隙灯显微镜检查角膜病变的形态，必要时可进行2%荧光素钠染色检查[1]。革兰阳性菌感染多表现为病变局限的角膜脓肿性病灶，革兰阴性菌感染通常表现为进展迅速的广泛角膜基质溶解坏死[1]。真菌性角膜炎通常是羽毛状角膜浸润伴有卫星病灶或伪足[1]。病毒性角膜炎上皮型角膜炎多有典型的树枝样上皮溃疡，而基质型和内皮型患者多因角膜炎反复发作同时存在角膜深浅不等的斑翳，合并角膜感觉减退[1]。棘阿米巴角膜炎多表现为角膜中央的环形浸润伴有剧烈眼痛[1]。
5．对于感染性角膜炎，最终诊断需要根据溃疡组织刮片检查，同时进行细菌、真菌、棘阿米巴培养，以确定病因，针对病因采取有效治疗[1]。病变发展到角膜深基质层或经药物治疗可以影响刮片镜检的阳性率[1]。
7.2 检查
1、检查全身和局部致病因素。化脓性炎症应做涂片检查，细菌、真菌培养及药敏试验；树支状及浅层点状角膜炎做免疫学检查等。
2、注意病变部位、大小、形状、深浅、表面凹陷或隆起，以区别溃疡性与非溃疡性，有无新生血管，注意角膜后壁情况。用荧光素染色检查，定期绘图详细记录演变情况。检查与治疗时勿压迫眼球以免穿孔。
8 角膜炎的治疗方案
角膜炎治疗的原则是积极控制感染，减轻炎症反应、促进溃疡愈合，减少瘢痕形成[1]。
8.1 控制感染
局部使用抗生素或抗病毒药，必要时可合并结膜下注射或全身应用。如疑为绿脓杆菌性，应立即用多粘菌素B 5～10mg、庆大霉素20mg或链霉素0.25g结膜下注射，1／d，还可用1％～2％多粘菌素B溶液、1％庆大霉素或1％链霉素液滴眼，1／2h，并进行接触隔离。如为真菌感染，可用0.2％两性霉素B溶液、达克宁液滴眼；如为病毒感染，可选用3％～4％吗啉胍液、0.05％环胞苷液或无环鸟苷滴眼，1／1h～2h。深层角膜炎可加用皮质类固醇滴眼。
细菌性角膜炎宜选用敏感的抗菌药物进行治疗，可选用左氧氟沙星滴眼液1～2小时一次滴眼，及时转送三级综合医院或专科医院进行实验室检查，根据实验室检查结果证实病原菌后调整治疗方案[1]。
单纯疱疹病毒性上皮型角膜炎可以选择阿昔洛韦滴眼液滴眼，每日4～6次，因阿昔洛韦滴眼液对角膜穿透能力差，对基质型和内皮型角膜炎治疗效果欠佳[1]。因此单纯疱疹病毒性角膜炎患者如出现角膜水肿，应转送三级综合医院或专科医院进一步治疗[1]。
阿昔洛韦滴眼液可引起轻度疼痛和烧灼感，但易被患者耐受[1]。
对于植物划伤、污染水源接触史的患者，应考虑真菌及棘阿米巴感染可能，在使用左氧氟沙星滴眼液滴眼的同时，应及时转送三级综合医院或专科医院进一步治疗[1]。
8.2 减轻炎症反应
醋酸可的松滴眼液为肾上腺皮质激素类药。具有抗炎及抗过敏作用，能抑制结缔组织的增生，降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎性渗出，并能抑制组胺及其它毒性物质的形成与释放。
可的松滴眼液、可的松眼膏长期频繁用药可引起青光眼、白内障等并发症，必要时需进行眼压监测[1]。糖皮质激素的应用要严格掌握适应证，如使用不当可以引起病情恶化、角膜溶解穿孔[1]。细菌性角膜炎急性期不宜使用糖皮质激素滴眼，真菌性角膜炎禁用糖皮质激素滴眼，单纯疱疹病毒角膜炎原则上只能用于非溃疡型角膜基质炎[1]。
8.3 散瞳
用1％～2％阿托品溶液或眼膏充分散瞳。如为边缘性溃疡，且将穿孔者，应慎重使用，以防虹膜脱出。
8.4 病因治疗
除去局部及全身病灶。加强营养，提高全身抵抗力。
8.5 湿热敷
湿热敷，3／d，每次20～30min。
8.6 避光
无分泌物的，可将病眼包扎；如有分泌物的，改戴黑色眼镜。
8.7 顽固不愈或迅速恶化的处理
顽固不愈或迅速恶化者，可选加下列措施：①行烧灼法或冷冻疗法；②戴软性角膜接触镜，将角膜溃疡边缘坏死组织刮除；③自家血、纤维连结蛋白等滴眼或结膜下注射；④板层角膜移植术。
8.8 有穿孔可能者的处理
有穿孔可能者，服降眼压药。绷带包扎，限制活动，保持大便通畅。
8.9 已穿孔或形成瘘管者的治疗
8.10 溃疡痊愈结疤期的治疗
8.11 注意事项
一般用普食，深层溃疡、有穿孔危险者，进半流食，卧床休息。洗脸时注意用具分开。
对于非感染性角膜炎如神经麻痹性角膜炎、暴露性角膜炎、蚕食性角膜炎、丝状角膜炎等特殊类型角膜炎，如怀疑上述疾病，应及时转送三级综合医院或专科医院进行治疗[1]。
角膜炎的治疗应密切注意角膜病灶的变化，提示角膜炎治疗有效的指标包括：角膜上皮缺损修复、浸润和炎症密度减轻、溃疡病灶减小、疼痛缓解等[1]。
10 参考资料
- ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编．国家基本药物临床应用指南：2012年版[M]．北京：人民卫生出版社，2013：305-306．