2 基本信息
《肝硬化并发肝性脑病临床路径（2019年版）》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知》（国卫办医函〔2019〕933号）印发，供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
3 发布通知
国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知
国卫办医函〔2019〕933号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：
为进一步推进临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订，形成了224个病种临床路径（2019年版）。现印发给你们（可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载），供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
国家卫生健康委办公厅
2019年12月29日
4 临床路径全文
4.1 一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象
第一诊断为肝性脑病（ICD-10：K72.903），肝硬化（ICD-10：K74.1），肝纤维化伴有肝硬化（ICD-10：K74.2），原发性胆汁型肝硬化（ICD-10：K74.3），继发性胆汁型肝硬化（ICD-10：K74.4），胆汁型肝硬化（ICD-10：K74.5），肝硬化（ICD-10：K74.6），酒精性肝硬化（ICD-10：K70.300），药物性肝硬化（ICD-10：K71.701），心源性肝硬化（ICD-10：K76.101），先天性肝硬化（ICD-10：P78.803），梅毒性肝硬化（ICD-10：A52.705↑K77.0*）。
4.1.2 （二）诊断依据
根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2017年，第15版）及《肝硬化肝性脑病诊疗指南》（中华医学会消化病学分会，中华医学会肝病学分会。临床肝胆病杂志, 2018, 34（1-）: 2076-2089）。
1.肝硬化病史。
2.有神经精神症状及体征，或虽无神经精神症状及体征，但神经心理智能测试至少有2项异常。
3.有引起肝性脑病的诱因。
4.1.3 （三）治疗方案的选择
根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2017年，第15版）及《中国肝性脑病诊治共识意见》（中华医学会消化病学分会，中华医学会肝病学分会. 中华消化杂志, 2013, 33（9）: 581-592.）。
1.去除诱因。
2.对症治疗及支持治疗。
3.营养治疗。
4.针对发病机制采取措施。
5.基础疾病的治疗
4.1.4 （四）标准住院日为13～14天
4.1.5 （五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.300/K71.701/K76.101/P78.803/A52.705↑K77.0*肝硬化并发肝性脑病疾病编码。
2.符合需要住院的指征：临床分期为有临床症状的肝性脑病（即1～4级）。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）住院期间检查项目
1.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规、便常规+潜血。
2.根据患者情况可选择：头颅CT或MRI、脑电图、脑诱发电位、磁共振质谱分析（MRS）、腹部CT或MRI。
4.1.7 （七）治疗方案与药物选择
1.去除诱因：包括积极止血、清除肠道积血、积极控制感染、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡紊乱、消除便秘、改善肾功能、禁用镇静剂、避免大量利尿和放腹水、减少蛋白质摄入等。
2. 对症治疗及支持治疗
（1）非蛋白质能量摄入量：104.6～146.4kJ/（kg·d）。合理的营养补充有助于改善病情。
（2）蛋白质供应：肝性脑病1、2级起始摄入量0.5g/（kg·d）,之后逐渐增加至1.0～1.5g/（kg·d），3、4级摄入量为0.5～1.2g/（kg·d）；若患者对动物蛋白不耐受，可适当补充支链氨基酸及植物蛋白。
（3）其他对症支持治疗：包括维持水、电解质、酸碱平衡；有低蛋白血症者静脉输注血浆、白蛋白；有脑水肿者给予脱水治疗等。
有营养风险或营养不良的患者，入院24～48小时内尽早启动肠内营养。肠内营养不能达到目标量60%时，可选全合一的方式实施肠外营养。若进行肠外营养，建议脂肪供能占非蛋白能量的35%～50%，其余由碳水化合物提供。
4.针对发病机制采取措施
②降低肠道pH：乳果糖（肠梗阻时禁用）口服或鼻饲，每次15～30ml，2～3次/天，以每天产生2～3次pH＜6的软便为宜；没有乳果糖的情况下可用食醋保留灌肠（必要时）；亦可选用拉克替醇初始剂量为0.6g/kg,分3次于就餐时服用，以每日排软便2次为标准来增减本药的服用剂量。
④抗菌药物的应用：选择肠道不吸收的抗菌药物，如利福昔明-α晶型。
①降血氨药物：包括门冬氨酸－鸟氨酸（严重肾功能不全患者，即血清肌酐＞>265umol/L时禁用）、精氨酸（伴有代谢性碱中毒时应用，高氯性酸中毒及肾功能不全患者禁用）、乙酰左旋肉碱、阿卡波糖等。
②拮抗假性神经递质：考虑可能用过苯二氮䓬类或阿片类药物者可静脉注射氟马西尼或纳洛酮；伴有共济失调的肝性脑病患者用其他方案治疗无效者可口服溴隐亭、左旋多巴。
（3）非生物型人工肝：可降低血氨、炎性反应因子、胆红素等毒素，有助于改善肝功能衰竭患者肝性脑病的临床症状。方法包括血浆置换、血液灌流、血液滤过、血液滤过透析、血浆滤过透析、分子吸附再循环系统、部分血浆分离和吸附系统等。
5.基础疾病的治疗：包括改善肝功能等。
4.1.8 （八）出院标准
4.1.9 （九）变异及原因分析
1.经治疗后，神经精神症状及体征消失，但仍有大量腹水或食管胃底静脉曲张合并出血，则退出该路径，进入相应的临床路径。
2.治疗过程中，肝性脑病诱因无法去除，肝功能障碍进行性恶化，则退出该路径，进入相应的临床路径。
4.2 二、肝硬化并发肝性脑病临床路径表单
适用对象：第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.300/K71.701/K76.101/P78.803/A52.705↑K77.0* ）
患者姓名： 性别： 年龄：门诊号： 住院号：
住院日期：年月日 出院日期：年月日标准住院日：13～14日
日期 | 住院第1～2 天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开实验室检查单 □ 上级医师查房，初步确定诊断 □ 根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断 □ 确定发病诱因开始治疗 □ 向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书（必要时） □ 签署自费药品使用同意书 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □ 内科护理常规 □ 一级护理或特级护理 □ 低蛋白饮食或禁食 □ 记24小时出入量 □ 记粪便次数及量 □ 视病情通知病重或病危 □ 吸氧 □ 利福昔明-α晶型 □ 门冬氨酸－鸟氨酸静脉输注（必要时，严重肾功能不全即血清肌酐＞265umol/L时禁用） □ 盐酸精氨酸静脉输注（必要时，高氯性酸中毒或肾功能不全患者禁用） □ 适当应用镇静剂 □ 保肝药物 临时医嘱 □ 血常规、尿常规、粪便常规＋隐血 □ 腹部、头颅CT或MRI、脑电图、脑诱发电位、磁共振质谱分析（必要时） □ 脑脊液检查（必要时） □ 弱酸灌肠（必要时） □ 乳果糖15～30mL/次 口服或鼻饲（必要时） □ 其他降氨治疗（门冬氨酸-鸟氨酸，必要时） □ 非生物型人工肝（必要时） □ 其他医嘱：心脏监护等 |
主要 护理 工作 | □ 入院护理评估 □ 营养治疗护理（遵医嘱） □ 宣教 □ 做好饮食指导，且嘱其家属配合，严格遵医嘱进食 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |
签名 |
日期 | 住院第2～3天 | 住院第3～10天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 继续治疗 □ 评价诱因是否去除 □ 必要的相关科室会诊 □完成上级医师查房记录等病历书写 | □ 上级医师查房 □ 根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他肝硬化并发症 □ 调整治疗方案 □ 视病情变化进行相关科室会诊 □ 完成病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □ 内科护理常规 □ 特级/一级护理 □ 低蛋白饮食或禁食 □ 记24小时出入量 □ 记粪便次数及量 □ 视病情通知病重或病危 □ 利福昔明-α晶型 □ 审核/酌情调整适当应用镇静剂 □ 保肝药物 临时医嘱 □ 血氨（必要时） □ 血气分析（必要时） □ 电解质（必要时） □ 心电监护（必要时） □ 非生物型人工肝（必要时） □ 其他医嘱 | 长期医嘱 □ 酌情更改护理级别 □ 内科护理常规 □ 低蛋白饮食 □ 记24小时出入量 □ 记粪便次数及量 □ 视病情取消病重或病危 □ 利福昔明-α晶型 □ 调整保肝药物 □ 其他医嘱 临时医嘱 □ 复查血常规、粪便常规+隐血 □ 吸氧（必要时） □ 心电监护（必要时） □ 输注血浆（必要时） □ 输注白蛋白（必要时） □ 非生物型人工肝（必要时） □ 其他医嘱 |
主要护理 工作 | □ 观察患者病情变化，尤其是神志的变化 □ 营养治疗护理 | □ 观察患者病情变化 □ 做好用药的指导 □ 营养治疗护理 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |
