2 概述
甘草干姜茯苓白术汤为方剂名，出自《金匮要略方论》方[1]。该方剂具有一定的抗炎、抗氧化损伤，促进、调节免疫功能的作用，同时有抗感染、改善心血管功能、改善循环及血液流变学功能，而且具有一定的镇痛作用及调节神经、内分泌系统的作用，因此对风湿性关节炎、部分坐骨神经痛具有一定的疗效[2]。其对消化系统功能及肾功能的积极作用，可能是其“除湿”的主要机理[2]。但是对严重椎间盘突出、椎管狭窄等所致坐骨神经痛仅凭此药不可能根治，应结合手术治疗为宜[2]。
5 功能主治
功能温脾祛湿[3]。主治肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，夜里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱；阳气不行而致的胞痹证，症见少腹膀胱胀痛，小便不通[3]。
功在祛寒除湿[3]。主治肾著病。身重腰下冷痛，腰重如带五千钱，饮食如故，口不渴，小便自利，舌淡苔白，脉沉迟或沉缓[3]。
暖土胜湿；补土制水，散寒渗湿；温脾化湿。主治肾着。治身劳汗出，衣里冷湿，致患肾着，身重，腰及腰以下冷痛，如坐水中，腹重，口不渴，小便自利，饮食如故。寒湿下侵，身重，腰以下冷重而痛，饮食如故，口不渴，小便自利；胞痹，小便不利，鼻出清涕者；呕吐腹泻，妊娠下肢浮肿，或老年人小便失禁，男女遗尿，妇女年久腰冷带下等，属脾阳不足而有寒湿者。
7 方解
肾著病，以腰重冷痛为主要见症，缘于寒湿外袭，痹着于腰部所致，腰为肾之府，故以“肾着”名之[3]。此证多起于劳动汗出之后，衣里冷湿，或居处潮湿，久而久之，寒湿之气侵于腰间，以致腰以下冷痛，如坐水中，腰重而冷[3]。邪着于肌里，而未伤及脏腑，故其人饮食如故，小便自利[3]。邪虽外受，但无表证，非汗法所宜。肾受冷湿，着而不去，则为肾着[3]。然病不在肾之中脏，而在肾之外府，故其治法，不在温肾以散寒，而在燠土以胜水[3]。故治宜温化寒湿之法[3]。方中以干姜为君，取其辛热之性，温中祛寒[3]。以茯苓为臣，淡渗利湿[3]。两者配伍，一热一利，热以胜寒，利以渗湿，寒去湿消，则病本得除[3]。佐以白术健脾燥湿，以助除湿之力[3]。使以甘草调诸药而和脾胃[3]。4药配合，共奏祛寒除湿之效，寒湿尽去，则冷重自愈[3]。
8 运用
2.肾着：杜某，女，52岁。腰痛，腰部重倦有冷痹感，两侧髓关节痛，行动拘急痛，俯仰困难，四肢倦怠无力已5月余，治疗无效。诊其脉沉迟，此肾着证也，肾虚而寒湿所侵，腰受冷湿着而不去，治宜温通驱寒湿为治，拟用肾着汤。白术1两，云苓1两，干姜1两，炙甘草5钱，2剂，清水3钟，煎至1钟，温服。后以原方加桂枝尖、杜仲，共进8剂而愈。
3.半身出汗：本方治疗半身出汗12例，病程最长2.5年，最短半年；有布氏杆菌病史者2例，风心病史1例，非特异性结肠炎病史3例。病者皆有脾阳不足，寒湿内盛的症状，如汗出、身冷、畏寒等。结果治愈9例，好转3例。服药最少2剂，最多12剂。
4.滑精：一士人，年73，平生小便频数，腰冷如坐水中，厚衣覆盖而坐，精液时泄不自禁，诸治并无效，如此已10余年矣。余诊之，心下悸，即与此方而痊愈。
5.带下：丁某，女，44岁。带下年余，近半月来加重，色白清稀，绵绵不绝，少腹隐痛，头晕乏力，面色苍白，形寒肢冷，腰酸，舌胖苔白，脉小略滑。乃寒湿阻滞胞宫。药用茯苓、白术各30g，干姜、甘草各10g，苍术20g，煎服。4剂后，带下明显减少，腰痛、头晕明显好转。
9 现代适应证
9.1 风湿性关节炎
关节炎是由于骨关节软骨完整性破坏以及关节边缘软骨下骨板病变导致关节症状和体征的一组异质性疾病。本病为中老年最常见的风湿性疾病，病因机制目前了解还不充分，主要病因有二：①一般易感因素如遗传、高龄、肥胖、性激素、骨密度、过度运动、吸烟以及其他疾病。②机械因素如创伤、关节形态异常、某些关节长期反复使用以及剧烈的文体活动等，上述原因导致软骨基质合成和分解代谢失调；软骨下骨板损害使软骨失去缓冲作用；关节内局灶性炎症。主要病理改变首先为软骨变性，局灶性软化，表面粗糙，失去正常弹性，局部小凹陷、脱落等；其次是骨糜烂，脱落后软骨下骨板暴露；第三是轻度的滑膜炎。临床主要表现为关节疼痛、晨僵和黏着感，关节肿胀、压痛，活动弹响等。风湿性关节炎是风湿热的一种表现，其病因机理主要是A族乙型溶血性链球菌感染引起咽峡炎后的晚期并发症。该病抗原性复杂，各种抗原分子结构与机体器官抗原存在同源性，机体的抗链球菌免疫反应与人体组织产生交叉反应，导致器官损害；而导致风湿性关节炎的抗原乙型溶血性链球菌荚膜由透明质酸组成，与人关节、滑膜有共同抗原性，这种抗原模拟自身抗原与链球菌抗体形成免疫复合物沉积于人体关节滑膜中产生风湿性关节炎；另外细胞免疫反应异常也是主要发病机制，如周围淋巴细胞对链球菌抗原的增殖反应增强，患者外周血对该抗原诱导的白细胞移动试验增强，淋巴细胞母细胞化和增殖反应降低，NK细胞功能增加；扁桃体单核细胞对该抗原免疫反应异常等。同时A族链球菌产生多种外毒素和酶类可直接损害关节也是重要机制。主要表现为关节结缔组织渗出、水肿等，全身较大关节游走性、对称性红、肿、热、痛、活动受限。
9.2 坐骨神经痛
坐骨神经痛俗称腰腿痛，是指从腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，95%见于腰4-5椎间盘突出。引起疼痛的原因是：①破裂的椎间盘组织产生化学物质的刺激和自身免疫反应使神经根发生炎症；②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使静脉回流受阻，进一步加重水肿，使疼痛敏感性增高；③受压神经根缺血缺氧。与坐骨神经痛相关的疾病还有梨状肌综合征，多因梨状肌炎症外伤而增生、肥大、粘连所致；某些盆腔疾病如盆腔炎症及肿瘤也可出现坐骨神经症状，所以坐骨神经痛是一组疾病，而不是一种疾病，病因复杂，以炎症、外伤、肿瘤及先天性疾病多见。
10 药理作用
10.1 抗炎、抗氧化损伤作用
君药干姜可通过促进肾上腺皮质功能而具有抗炎作用，干姜的水醚提取物都有明显的抗炎作用，姜烯酮能明显抑制炎症的毛细血管通透性增加，抑制肉芽增生，增加肾上腺重量，减轻胸腺重量；干姜提取物可清除超氧阴离子及羟基，具有抗氧化作用。臣药茯苓所含新型羧甲基茯苓多糖对佐剂性关节炎及继发性炎症有较强的抑制作用，同时能改善炎症的全身症状；茯苓水浸膏口服可抑制小鼠接触性皮炎。佐药白术可抑制脂质过氧化过程，降低组织中LPO含量，防止有害物质对细胞结构和功能的破坏，对抗人RBC自氧化溶血，提高RBC中SOD活性，提高全血GSH-Px活性，显著降低RBC中MDA含量。甘草具有保泰松或氢化可的松样抗炎作用，对炎症的毛细血管通透性亢进、渗出、水肿、肉芽组织增生及炎症的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期均有显著抑制作用，同时对免疫性炎症也有显著抑制作用；甘草也有抗氧化作用，甘草中胀果香豆素A有较强的清除超氧阴离子的能力，甘草光（果）、甘草酮、甘草查耳酮有较强的抑制H2O2溶血的作用，光果甘草定，西班牙光果甘草定A、B对肝线粒体过氧化损伤有保护作用。
10.2 对免疫功能的影响
君药干姜可促进免疫功能，其醇提取物能明显改善荷兰鼠瘤免疫功能，升高脏器指数，提高巨噬细胞吞噬率，对抗5-羟色胺的作用。臣药茯苓及茯苓多糖既能增强细胞免疫功能，又能增强体液免疫功能；茯苓多糖及羟乙基茯苓多糖可使淋巴细胞毒性增加20～28倍，羧甲基茯苓多糖能明显增加特异性玫瑰花环形成率；新型羧甲基茯苓多糖可提高巨噬细胞吞噬功能，拮抗免疫抑制剂对巨噬细胞的功能抑制，使脾脏、胸腺、淋巴结重量增加，茯苓多糖还能诱生IL-2；茯苓素对免疫功能有调节作用，能提高机体非特异性免疫功能，增强巨噬细胞功能，但对IL-2的产生呈剂量依赖性抑制作用，从而对PHA、ConA、LPS诱导的淋巴细胞转化，血清抗体、脾脏细胞抗体产生能力具有显著抑制作用；茯苓煎剂能升高PHA诱发的淋巴细胞转化率，使脾脏抗体分泌细胞数明显增加，提高免疫球蛋白IgG含量。佐药白术水煎剂可显著增强抗体产生能力，增强淋巴细胞转化率，增强巨噬细胞吞噬功能，促进骨髓细胞增殖反应及IL-1、IL-2的分泌，提高外周血WBC数量，增加脾脏和胸腺的重量；对T淋巴细胞功能也有增强作用，使免疫抑制动物TH细胞数量增加，提高TH/TS比值，增加T细胞表面IL-2R的表达，使IL-2分泌显著增加；白术多糖可促进淋巴细胞转化，显著提高IL-2分泌水平；白术挥发油可提高巨噬细胞活性，增强机体非特异性免疫功能。使药甘草及其多种成分对免疫功能的影响比较复杂，甘草多糖能提高网状内皮系统和单核细胞功能，甘草甜素能增强ConA诱导的淋巴细胞分泌IL-2的能力，甘草酸二胺可提高血清中INF-α水平，甘草次酸可升高淋巴细胞比率，甘草Lx可降低抗原量，抑制抗体形成，防治青霉素过敏性休克，甘草甜素还可抑制肥大细胞释放组胺，抑制IgE、ConA、化合物48/80诱导的组胺释放，β-甘草次酸是人补体经典途径的抑制剂。
10.3 对病原微生物的影响
君药干姜醇提取物及其所含姜辣素、姜辣烯酮有显著灭螺及抗血吸虫作用，不同浓度的姜辣素对曼氏血吸虫的毛蚴和尾蚴有显著的杀灭作用，并能阻止毛蚴对钉螺和尾蚴的感染；对伤寒杆菌、霍乱弧菌、沙门菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌等均有明显的抑制作用。臣药茯苓煎剂对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌、钩端螺旋体等均有抑杀作用。佐药白术水煎剂对絮状表皮癣菌、星形奴卡菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、脑膜炎双球菌、枯草杆菌等均有抑制作用。使药甘草醇提取物及甘草黄酮类化合物对金黄色葡萄球菌、结核杆菌、铜绿假单胞杆菌、大肠杆菌、枯草杆菌、酵母菌、真菌、链球菌、幽门螺旋杆菌等均有抑制作用；对HIV、肝炎病毒、水痘性口炎病毒、腺病毒Ⅲ型、单纯疱疹病毒Ⅰ型、牛痘病毒等均有抑制作用；甘草酸对柯萨奇病毒、腺病毒、合胞病毒抑制力较强，甘草多糖能抑制水疱口炎病毒、Ⅰ型单纯疱疹病毒、牛痘病毒，β-甘草次酸能灭活HIV;甘草甜素还能抑制肝炎病毒，甘草甘草煎剂对阿米巴原虫、阴道滴虫均有抑制作用，甘草热水提取物对华支睾吸虫也有杀灭作用。
10.4 对神经、内分泌功能的影响
君药干姜甲醇提取物具有明显的镇静和镇痛作用，干姜能促进肾上腺皮质功能，显著降低肾上腺中维生素C的含量。臣药茯苓不仅具有镇静作用，而且其水煎剂口服可出现暂时性血糖升高而后下降的作用；研究发现茯苓的三萜化合物，茯苓乙醇提取物使胰岛素分泌诱导活性增强，白色脂肪细胞ST13前脂肪细胞的分化增强。佐药白术挥发油少量具有镇静作用，白术煎剂能抑制脑内单胺氧化酶B的活性，降低MDA含量，白术多糖及白术还能提高学习和记忆能力，白术多糖对胰岛损伤有一定修复作用，同时具有降低血糖作用。甘草及其所含总黄酮对大脑中动脉局灶性缺血再灌注损害有保护作用；甘草次酸可提高缺血再灌注大脑线粒体ATP酶、脑组织乳酸脱氢酶的活性，减轻脑水肿；甘草FM100有镇痛和抗惊厥作用；甘草可兴奋下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴，从而显著提高神经、内分泌的调节功能，提高机体的适应性，协调其他神经、内分泌激素发挥作用。
10.5 对消化系统功能的影响
君药干姜甲醇提取物有明显的镇吐作用，能抑制胃液分泌，降低胃液酸度；干姜挥发油能非竞争性拮抗乙酰胆碱、组胺对回肠的收缩效应。臣药茯苓对肝损伤有良好的保护作用，能降低肝硬化患者肝脏的胶原蛋白，促进肝内纤维组织重吸收，具有明显抗肝硬化作用；茯苓能加速肝脏再生速度，使肝脏重量明显增加，还能降低胃酸含量，预防胃溃疡发生，能松弛肠管，具有解痉作用。佐药白术煎剂具有保肝作用，能减轻肝细胞坏死，促进肝细胞再生，降低ALT，防止肝糖元减少；白术乙酸乙酯提取物可明显增加胆汁分泌，促进胃黏膜细胞增殖，抑制胃蛋白分泌，同时抑制胃液分泌，降低胃液酸度，对胃炎、胃溃疡有预防治疗作用；白术提取物能促进肠隐窝细胞株细胞增殖，对小肠黏膜损伤有修复作用；对胃肠肌电紊乱有一定调节作用，可显著促进胃排空及肠推进，当肠管因乙酰胆碱作用处于兴奋状态时，白术抑制之，当肠管受肾上腺素作用而抑制时，白术兴奋之，从而能使肠管活动恢复正常，所以白术对胃肠运动具有双相调节作用。使药甘草及甘草甜素对多种试验性肝损伤均有明显的保护作用；甘草甜素及甘草次酸对肝硬化均有抑制作用，可抑制纤维组织增生，减轻间质炎症反应，减轻肝坏死及气球样变；甘草酸二胺具有较强的抗炎、保护肝细胞膜、改善肝功能的作用；甘草酸对HBV有直接抑制作用；甘草还具有显著的抗溃疡作用，可抑制胃酸分泌，直接吸附胃酸，增加胃黏膜细胞己糖胺成分，保护胃黏膜不受损伤，促进消化道上皮再生，刺激胃黏膜上皮细胞合成和释放有黏膜保护作用的内源性前列腺素；甘草FM100具有罂粟碱样解痉作用，抑制肠管痉挛和收缩。
10.6 对心血管系统功能的影响
君药干姜甲醇提取物可使血压暂时性升高，继之下降，并与剂量有相关性，同时心率也有一定减慢，对豚鼠离体心房的自发运动有增强作用；姜酚可使心肌收缩力增加30%，干姜可对心肌细胞缺氧、缺糖性损伤有较好的保护作用，使乳酸脱氢酶释放明显下降，细胞损伤减轻；姜酚及姜烯酮能扩张血管，促进血液循环，姜酚能抑制去甲肾上腺素对肠系膜静脉的收缩；干姜水提取物对ADP胶原酶诱导的血小板聚集有明显的抑制作用，干姜挥发油具有抗血栓形成的作用，并能延长白陶土部分凝血活酶时间。臣药茯苓的水、乙醇、乙醚提取物均可使心肌收缩加强、心率加快，茯苓强大的利尿作用又可强有力地减轻心脏前负荷。白术煎剂和醇浸剂还可延长凝血酶原时间及凝血时间，对血小板有显著抑制作用。使药甘草提取物、甘草黄酮对多种原因引起的心律失常均有拮抗作用，甘草次酸能减少心肌梗死范围，且具有血管紧张素ⅡAT1受体的激动剂样作用，甘草甜素可反应性引起血压升高；甘草次酸具有显著的降血脂和抗动脉硬化的作用，甘草中黄酮成分对胶原ADP诱导的血小板集聚有较强的抑制作用，其抑制作用比阿司匹林强17.7倍，因而具有抗血栓形成的作用。
10.7 对肾功能的影响
臣药茯苓对健康人的利尿作用并不明显，但对肾源性及心源性水肿病人却有显著利尿作用，茯苓素是利尿的有效成分，具有和醛固酮及其拮抗剂相似的结构，可与肾小管细胞浆膜醛固酮受体结合，拮抗醛固酮的活性，提高尿中Na+/K+比值，产生利尿作用。佐药白术具有明显、持久的利尿作用，能抑制Na+、K+、Cl-的重吸收，增加其排泄。使药甘草所含甘草酸可减轻急性缺血再灌注肾损伤，这可能是该方剂“除湿”作用的机理之一。
10.8 参考资料
对肠管的兴奋作用《经方研究》：王培忠等报道，甘姜苓术汤的水煎液在小量时对家兔离体肠管有轻微的兴奋作用；加大剂量后，其兴奋作用未见明显加强。认为其水煎液兴奋肠管的作用与剂量关系不大。
11 各家论述
1.《医方考》：肾着于湿，腰冷如冰，若有物者，此方主之。肾主水，脾主湿，湿胜则流，必归于坎者，势也，故曰肾着。腰为肾之府，湿为阴之气，故令腰冷如冰；若有物者，实邪着之也。干姜、辛热之物，辛得金之燥，热得阳之令，燥能胜湿，阳能曝湿，故象而用之；白术、甘草，甘温之品也，甘得土之味，温得土之气，土胜可以制湿，故用以佐之；白茯苓甘淡之品也，甘则益土以防水，淡则开其窍而利之，此围师必缺之义也。
2.《金匮要略心典》：其病不在肾之中脏，而在肾之外府，故其治法不在温肾以散寒，而在燠土以胜水。甘、姜、苓、术，辛温甘淡，本非肾药，名肾着者。原其病也。
13 摘录
《金匮要略方论》方