2 概述
分娩性臂丛神经损伤临床少见，曾有文献报道该病的发病率为0.1%～0.4%。这类臂丛神经损伤是因为分娩过程中因胎儿过大、臀位产或产道相对狭小，使新生儿的臂丛神经遭致牵拉性损伤而引起的上肢瘫痪。故有时也称产伤瘫痪或产瘫。对于牵拉性损伤较轻的病儿，多数在出生后的1～2个月内完全恢复。但也有一部分病儿，如果在出生后的6个月内没有出现恢复迹象，就可能导致永久性的损伤。在分娩性臂丛神经损伤中，臂丛上干（C5～C6）的损伤最为多见，全臂丛损伤（C5～T1）次之，臂丛下干（C7～T1）的损伤较少见。Narakas根据出生后8周之内的分娩性臂丛神经损伤的病儿的临床过程提出一较为详细的分型并提出每一型损伤可能的预后（表12.36.2.4-0-1，图12.36.2.4-0-1A、B）。
3 应用解剖
臂丛神经由颈5、6、7、8和胸1神经的前支组成，并分为根、干、股、束、支5部分，终末形成腋、肌皮，桡、正中和尺神经颈5、6神经根在前斜角肌外合成上干；颈7神经根独立形成中干；颈2和胸1神经根合并为下干。神经根合并成干后约走行0.5～1.0cm又分成前后二股。上干与中干前股合成外侧束，位于腋动脉的外侧。上、中、下三个神经干的后股合成后侧束，此束位于腋动脉的后上方。下干的前股独自成为一束，由腋动脉后侧转到其内侧，称为内侧束。每一神经束在相当喙突水平分出神经支，支配整个上肢肌。外侧束分出肌皮神经和正中神经外侧头，后者支配旋前圆肌和桡侧屈腕肌：内侧束分出尺神经和正中神经内侧头，后者主要支配屈指肌和大鱼际肌群；后侧束分出腋神经和桡神经（图12.36.2.4-0-2）。
臂丛神经在根、干、束均发出神经分支，熟悉这些分支对定位诊断具有重要意义。臂丛神经根部发出的分支有：①由颈5、6神经出椎间孔后发出支配斜角肌和颈长肌的肌支；②颈5神经根的部分纤维加入主要由颈4构成的膈神经；③颈5、6、7神经根组成支配前锯肌的胸长神经；④颈5神经根发出肩胛背神经，支配提肩胛肌和大小菱形肌。臂丛干的分支包括：①由上干颈5、6神经纤维构成的肩胛上神经；②由颈5、6神经纤维组成的锁骨下肌的肌支。臂丛神经束除形成前述的上肢五大神经外，还发出4个重要神经：①胸前外侧神经：从外侧束发出，由颈5、6、7神经纤维组成，锁骨中点后方与胸前动静脉一起进入胸大肌，主要支配胸大肌锁骨部；②胸前内侧神经：从内侧束分出、由颈8和胸1神经纤维组成，支配胸小肌和胸大肌胸肋部。③肩胛下神经：由颈5、6神经纤维组成，发自后侧束，支配肩胛下肌和大圆肌；④胸背神经：由颈6、7、8神经纤维分出，来自后侧束，支配背阔肌.
4 损伤机制与分型
产瘫或分娩性臂丛神经损伤，是因外力的作用下，造成新生儿头与肩部的分离，或肩关节过度外展致使臂丛神经受到过度牵拉而损伤。其病理改变与成人牵拉性臂丛神经损伤基本相似。轻者只有神经纤维的拉长和神经被膜水肿及出血，引起暂时传导功能障碍；严重者可出现轴突断裂和神经干、股、束不同水平的完全断裂，甚则神经根从脊髓处撕脱，导致不可恢复的神经损伤。
临床上根据臂丛神经损伤的部位和范围，将其分为3种类型。①上臂型（Erb-Duchenne型）：是指颈5、6神经根在干以上水平损伤，产生冈上、冈下肌、三角肌、肱肌、肱二头肌、肩胛下肌和旋后肌麻痹。此型损伤最常见，约占产瘫的60%。②全臂型：组成臂丛神经的颈5～8和胸1神经根均受累，导致整个上肢肌肉麻痹和感觉障碍，约占23%。但损伤水平也不一致，轴突断裂和神经断裂往往并存。③下臂型（Klumpke型）：主要累及颈8胸1神经根，产生前臂及手部肌肉麻痹。此型少见，约占17%。1991年Gilbert报道产伤瘫痪1
000例，其中241例曾经手术探查和神经修复性手术。他发现96例为颈5、6神经根损伤，81例为颈5、6、7神经根损伤，61例系全臂型损伤。
5 外科治疗
通过对产瘫自然病程的观察，表明此种臂丛神经损伤，往往会有程度不同的自行恢复。但是，其完全自行恢复率相差悬殊，文献报道介于7%～80%之间。一般在伤后3个月开始出现恢复现象，即部分麻痹的肌肉出现收缩，其中肱二头肌最早出现收缩。大约此种自行恢复过程持续到伤后18个月左右，以后则不再继续恢复。全臂型和下臂型损伤恢复较缓慢，且多为不完全性恢复。当出现Horner征和肩胛背神经损伤的体征，表明系根性撕脱，则不能恢复，预后极差。正由于产瘫有自行恢复的可能性，所以对产瘫的手术治疗方法和时机尚存分歧，其焦点是早期修复神经、还是晚期进行功能重建。有人主张早期手术探查，可明确损伤部位和性质，并根据术中所见采取神经修复性手术或神经移位术，既能获得满意的手术效果，又可避免因消极等待自行恢复，而错过了最佳手术时机，使晚期手术更加困难。另有人坚持不做神经修复性手术，其理由是即使臂丛神经损伤没有完全恢复，待病儿3岁后根据功能需要，选择软组织松解和肌肉、肌腱移位术，重建上肢及手的功能，其效果也比较满意。但对于全臂型和下臂型损伤的晚期手术，因无足够的肌肉提供移位，致使重建性手术相当困难，甚至无手术条件，给病儿造成严重的病废。近年来随着显微外科技术的发展，有主张早期手术探查的趋势。一般认为自行恢复的速度越快则恢复程度越好，反之恢复速度越慢则恢复程度也越差。在观察恢复期间应进行患肢被动活动，上臂置于外展外旋位，行新针治疗，应用VitB1、地巴唑等神经营养药物，如果观察3～6个月无任何功能恢复，则应考虑手术探查。本章将两方面的手术方法均做介绍，在临床中根据病儿的具体情况，选择应用。
神经手术一般包括神经松解、神经吻合或移植及神经移位3种术式。若神经连续性存在，仅有周围瘢痕粘连则做松解术。为了达到既彻底松解而又不发生神经再损伤，除手术操作应精细外，手术应从粘连两端瘢痕较轻处沿纵轴做锐性分离，松解粘连，切除部分瘢痕，切开神经鞘膜减压，为避免误伤其他神经，一般不进行神经束膜切开。松解彻底是手术成功的关键，它为神经再修复创造了条件，因为任何残留的卡、压均可影响神经的修复，但为了松解而做不必要的广泛分离是不可取的。判断松解彻底的方法有：①触：用手指触摸松解后的神经应由硬变为柔软；②视：神经鞘膜纵行切开后可见神经束膨出；③测：用电刺激器刺激已松解的神经，应出现相对应的肌肉的收缩反应。为了防止术后再粘连、压迫而产生功能恢复不全，首先应减少手术创伤，手术应在手术放大镜或显微镜下应用显微外科器械进行，分离时应严密止血，并将松解后的神经置于血供良好的软组织中，局部应用曲安奈德以减轻组织的创伤反应。
有神经瘤存在往往提示神经干部分或完全断裂，神经瘤必须彻底切除，在无张力下缝合。可应用颈丛感觉支组成双股神经缝合。如缺损过长，可切取腓肠神经做神经移植。如果术前临床检查、肌电图测定和术中发现椎间孔外无神经干残留，往往提示臂丛神经根性撕脱，对此类病儿只能采用神经移位手术，利用同侧膈神经侧神经、肋间神经等补偿部分臂丛神经功能。