3 概述
肺荚膜组织胞浆菌病是荚膜组织胞浆菌感染引起的真菌病在肺部的表现。肺为原发性感染，多为无症状或自限性呼吸道感染，严重者可引起全身播散，主要累及网状内皮系统。潜伏期9～14 天。可分为急性型、慢性空洞型和进行性播散型。大多数正常人感染后不出现症状，少数（儿童居多）表现为发热、咳嗽、头痛等上呼吸道感染或流感样症状。部分可出现关节痛-结节红斑-多形红斑综合征，约持续1 周。大量吸入孢子后，可有寒战，高热，咳嗽、咳黏液脓痰，呼吸困难，咯血等肺炎症状。慢性空洞型主要发生于肺气肿、肺结核等或肺结构破坏性病变患者，表现与肺结核极为相似，低热、盗汗、体重下降、咳嗽、咳黏脓痰，逐渐出现呼吸困难，多数导致肺纤维化，死于呼吸衰竭。进行性播散型很少见，发生于免疫抑制患者或老年人、儿童，常有高热、呼吸困难、肝脾肿大、淋巴结肿大、黄疸、贫血，可有口腔及胃肠道溃疡、心内膜炎、脑膜炎和阿狄森氏病，预后差。
6 别名
pulmonary histoplasmosis；肺组织胞浆菌病
9 流行病学
荚膜组织胞浆菌常从富含鸟类粪便和湿润的土壤中分离出来，鸡舍、鸟巢是重要的传染源。该菌在自然界中可产生大量的具有传染性的孢子，在空气中形成气溶胶，而被人体吸入。本病遍及全球，主要流行于美国东南部、南美洲。流行区健康成人感染率约80%。国内已累积报道30余例，散发于广西、上海、北京、山东、湖南、江苏、广东等地。1989年吴鄂生等在湖南初步调查，健康人群感染率为8%。
10 肺荚膜组织胞浆菌病的病因
荚膜组织胞浆菌为双相型真菌，在自然环境中为菌丝型，有大小孢子，在宿主组织及营养丰富的培养基上酵母型菌体外周有一透明带颇似荚膜。
组织胞浆菌孢子经呼吸道吸入，多数被机体防御机制消灭，到达肺泡的孢子增殖并转化为酵母型。引起中性粒细胞、巨噬细胞聚集，酵母被巨噬细胞吞噬，但不被杀灭，仍能繁殖并通过肺门淋巴结到达血循环。
11 发病机制
组织胞浆菌孢子经呼吸道吸入，多数被机体防御机制消灭，到达肺泡的孢子增殖并转化为酵母型。引起中性粒细胞、巨噬细胞聚集，酵母被巨噬细胞吞噬，但不被杀灭，仍能繁殖并通过肺门淋巴结到达血循环。孢子吸入2～3周后，随着细胞免疫的产生，巨噬细胞杀灭真菌。随炎症反应的增强形成肉芽肿或干酪样坏死。免疫功能正常的病人大多数病变局限于肺内，如免疫功能低下或感染菌量过大则可导致进行性播散型组织胞浆菌病。愈合方式为钙化或纤维化。
12 肺荚膜组织胞浆菌病的临床表现
12.1 急性型
大多数正常人感染后不出现症状，少数（儿童居多）表现为发热、咳嗽、头痛等上呼吸道感染或流感样症状。部分可出现关节痛-结节红斑-多形红斑综合征，约持续1周。肺部体征甚少。胸片可无异常，亦可表现为单个或多个结节状浸润阴影，肺门淋巴结肿大，大量吸入孢子后，可有寒战，高热，咳嗽、咳黏液脓痰，呼吸困难，咯血等肺炎症状，胸片表现为片状浸润阴影或肺实变征，常伴肺门淋巴结肿大，偶有胸膜反应，此型病程约1周，大多可自愈，少部分继续进展。肺炎者亦当良性经过。
12.2 慢性空洞型
慢性空洞型主要发生于肺气肿、肺结核等或肺结构破坏性病变患者，因异常空洞有利于病原菌逃避人体免疫机制的干扰，更好的繁殖。临床表现与肺结核极为相似，低热、盗汗、体重下降、咳嗽、咳黏脓痰，逐渐出现呼吸困难。此型除少部分病人自愈，多数进展，最终导致肺纤维化，往往死于呼吸衰竭。
12.3 进行性播散型
进行性播散型少见，发生于免疫抑制患者或老年人、儿童。主要播散至网状内皮系统，患者全身症状重，常有高热、呼吸困难、肝脾肿大、淋巴结肿大、黄疸、贫血，可有口腔及胃肠道溃疡、心内膜炎、脑膜炎和阿狄森氏病。X线表现为两肺部粟粒状阴影或散在结节状病变，类似粟粒型肺结核。年幼儿童或AIDS病人进展较迅速，其他病人进展相对缓慢，死亡率达80%。
14 实验室检查
14.1 病原学检查
痰、纤支镜刷检、灌洗液真菌培养4周以上，菌丝相转为酵母相，可见其特征性的齿轮状孢子。
病理学检查旨在发现病原菌，可用银染色、PAS染色等特殊染色，若在巨噬细胞或白细胞中发现似有荚膜的酵母菌有确诊价值。采用免疫组化能准确鉴别菌种。播散型病例骨髓、淋巴结、分泌物和活检组织培养常阳性。
14.2 组织胞浆菌素皮试
组织胞浆菌素皮试意义和方法与PPD（结核菌素纯蛋白衍生物）皮试相似，皮试后48～72h观察结果，以红肿硬结≥5mm为阳性。皮试阳性揭示曾受过或正在受组织胞浆菌感染，对于非流行区病人有一定诊断价值，一般感染后2～3周皮试出现阳性，可维持数年。皮试阴性也不能排除诊断。故主要用于流行病学调查。
14.3 血清学试验
现有的血清学抗体检测特异性不高，免疫功能抑制者可呈假阳性，仅能提示诊断。
补体结合试验（CFT）是临床诊断的主要依据，一般认为，效价≥1∶16或近期升高4倍以上高度提示有活动性病变。免疫扩散试验（ID），特异性高于CFT，出现“H”或。“M”沉淀带为阳性，前者常提示活动性感染。
酶联免疫吸附试验（ELISA）以效价≥1∶16为阳性。近年开展的组织胞浆菌糖原抗原（HAP）检测，阳性揭示活动性感染，可提供早期诊断依据。对免疫缺陷的患者更具有诊断价值。
18 肺荚膜组织胞浆菌病的治疗
原发的急性型一般不需要治疗，如病变广泛、症状明显者用酮康唑或氟康唑400mg/d口服，疗程1～2月。慢性型、播散型均需治疗。慢性型先用两性霉素B，每天0.3～0.5mg/kg，1～2月，酮康唑400～600mg/d，维持治疗6～12月。播散型首选两性霉素B治疗，每天0.3～0.5mg/kg，总量2.5g，病情改善后用酮康唑或氟康唑。亦可用氟康唑0.2～0.4g/d，静脉滴注，疗程至少6～8周，酮康唑治疗对艾滋病患者无效。1994年，美国FDA推荐伊曲康唑用于治疗播散型组织胞浆菌病，常用口服剂量为200～400mg/d。
19 预后
进行性播散型少见，预后差。年幼儿童或AIDS病人进展较迅速，其他病人进展相对缓慢，病死率达80%。