2 别名
视神经创伤减压术;创伤性视神经病变减压术;第二颅神经损伤减压术;视神经管开放减压术;Decompression of Optic Nerve Injury;Decompression of Optic Nerve Trauma;Decompression of Traumatic Optic Neuropathy;Decompression of Second Cranial Nerve Trauma
5 概述
在闭合性颅脑损伤中造成视神经受损的原因有:①因视神经的震荡或牵拉损伤;②因视神经管、前床突或眶顶等处的骨折直接使视神经受损;③视神经管内血肿、积液的压迫也是常见的受损原因;④伤后视神经的供血受到影响,发生供血不足或梗塞等亦可使视神经功能出现障碍。
视神经从视神经盘至视交叉总长约50mm。可分为4段,即眼球内段、眶内段、视神经管内段和颅内段。由于解剖特点,视神经管内段的视神经被硬脑膜固定于管内,硬脑膜与骨紧密粘着,一旦遭受损伤,无活动余地。故视神经损伤多发生在视神经管内段,其他部位少见。
视神经管是由蝶骨小翼内侧两个顶部联合而成。管内走行由颅内向前、向下、稍向外,与矢状窦成36°角。其颅内的开口(内口)到眶部的开口(眶口)的上壁长度为10.4~15.9mm,平均为13.1mm(国内统计),国外报道约为10mm。在眶口处管壁增厚变硬,形成骨环。眶尖处的软膜、蛛网膜与硬脑膜和Zinn纤维环融合在一起。管内除视神经外,尚含有眼动脉、颈动脉交感神经丛的节后纤维以及由颅内向管内延伸的脑膜鞘。视神经在管中走行由扁圆变为正圆。视神经与鞘膜之间有少量脑脊液。此段视神经接受由颈内动脉和眼动脉的软膜支血管供血(图4.2.1.12-1)。
治疗上长期以来多采用保守疗法,如大剂量的肾上腺皮质激素、血管扩张剂(有的采用球后注射)等,取得了一定的效果。亦有经外科减压手术治疗成功的报道,但多为个案或少数病例。近年由于CT和MRI的临床应用,可以在术前准确的判断视神经的损伤情况,同时由于有关基础理论的研究,在视神经损伤的机制、病理生理等方面也有了深入的了解,加之神经显微外科技术的进步,使手术的危险性已大大降低,有关手术治疗的报道也日渐增多(图4.2.1.12-2)。
视神经管开放减压术在手术入路上可分为两种:①经颅开放视神经管的上壁减压;②经筛窦、蝶窦开放视神经管的内侧壁减压。此处仅介绍经颅神经管开放减压术。
6 适应症
视神经损伤减压术适用于:
1.CT和(或)MRI提示颅前窝底骨折累及视神经管,致视神经因骨折片或出血而受压,或肿大变形者。
2.伤后患眼仍有光感,GCS计分>12分,年龄较轻,非手术疗法效果不佳者。
3.伤后视力障碍,呈进行性发展者。
5.伤后虽然患眼完全失明,但经激素及血管扩张剂治疗后,有光感恢复者。
6.脑伤较重,并有视神经损伤,可在额部开颅术治疗脑伤或清除血肿的同时,在不影响脑伤治疗的前提下顺便行视神经管减压术。
手术时机的选择越早越好,最好在伤后1周之内,最迟不超过2~3周。
8 术前准备
1.皮肤准备,手术前1天先用肥皂及水洗净头部,手术当日晨剃光头发。
2.手术当日晨禁食。可在手术前日晚灌肠,但有颅内压增高时,应免去灌肠,以免引起病情突然恶化。
3.术前晚可给苯巴比妥0.1g口服,以保证安静休息。术前1h再给苯巴比妥0.1g,阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。
10 手术步骤
10.1 1.头皮切口
多采用前额部发际内冠状切口,亦可采用额颞部单侧切口。皮瓣前翻达眶上缘。
10.2 2.骨瓣形成
做单侧(患侧)额部的骨瓣。骨瓣下缘靠近眉弓,便于上抬额叶,但要避免打开额窦;若额窦不慎被打开,则应常规处理,以免术后并发脑脊液漏。
10.3 3.切开硬脑膜
硬脑膜切口平行于眶上缘,切口的内侧端与外侧端再向上下方向剪开两个辅助切口,形成“H”形硬脑膜瓣,切口下方的硬脑膜瓣缝吊在骨膜上。
10.4 4.显露颅前窝底
用脑压板轻抬额叶底面,在外侧撕开外侧裂表面的蛛网膜,吸出脑脊液,逐渐深入,切不可操之过急,等待吸出足够的脑脊液使脑自动退缩,直到显露出手术侧的视神经和前床突。在此过程中要尽力保护好嗅神经,如嫌其妨碍操作或显露不够充分,亦可将患侧嗅神经切断。用棉片保护好额叶眶面,并用蛇形牵开器将其固定,使颅前窝底面充分暴露在术野之中。
10.5 5.切除视神经管上壁
将视神经管上壁的硬脑膜沿视神经走行的方向切开,并在视神经管内口的上面做一辅助横切口,将硬脑膜左右剥离,露出视神经管上壁的骨质,用高速磨钻磨除管的上壁,充分露出视神经鞘(图4.2.1.12-3)。
10.6 6.切开视神经鞘
根据视神经损伤情况,可仅将使神经管内口处呈镰状的硬脑膜反折处切开减压,如减压不够充分,亦可将视神经鞘全部切开减压。
10.7 7.关颅
11 术中注意要点
1.上抬额叶时,必须缓慢进行,如操之过急,不等足够量的脑脊液流出即强行上抬,可致额叶损伤,术后易形成脑内血肿。
2.术中如额窦或筛窦已被开放,除按常规处理窦内粘膜外,必须严密缝合颅底硬脑膜,以防术后发生脑脊液鼻漏。
3.用高速颅钻磨除视神经管的上壁和侧壁时,应先将硬脑膜从颅骨上完全游离后再轻柔磨除骨质,保护好视神经,勿使其再遭医源性损伤。
12 术后处理
开颅术后有条件时,应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化,根据病情需要每15min~1h测量观察1次,并认真记录。若意识逐步清醒,表示病情好转;如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化,常表示颅内有并发症,特别是颅内出血,必要时应做CT扫描,一旦证实,应及时送手术室,清除血肿,彻底止血。有严重脑水肿者,则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者,术后应注意补充血容量,维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快,以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅。术后应给予吸氧。
麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°~30°,以利于头部血液回流,减轻水肿反应。为防止坠积性肺炎和褥疮,应定时翻身。
手术切口有引流者,术后24~48h内应严密观察引流量,敷料湿时应及时更换。拔除引流后,无菌切口一般无需再换药,直至拆线。但有感染征象或已感染切口,或有渗漏者应及时更换敷料。
术后24~48h一般不予饮食,以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压,为术后一大禁忌。吞咽障碍病人,食物易误吸入气管,引起窒息或吸入性肺炎,必须在完全清醒后,试行少量进食,证明无问题时方可进食。