6 概述
胰腺外伤的发生率占腹部闭合性伤的1%～2%，并且在很多情况下合并于其他腹内脏器伤，特别是在穿透性伤时更是如此，因而胰腺伤往往是在诊断为其他脏器伤行剖腹探查术时才被发现。闭合性腹部伤时，有时可能为单独的胰腺伤，甚至胰腺横断而不伴有其他腹内脏器的严重损伤。Frey分析文献上1066例胰腺伤，其中38%合并肝外伤，31%合并胃外伤；27%合并大血管伤，20%合并脾外伤，其他合并十二指肠、结肠或肾外伤者占12%～16%。因此，在对肝、脾、胃等常见的腹内脏器伤施行手术时，均应注意探查是否合并胰腺伤；相反的，因诊断为胰外伤施行手术时，亦必须注意探查这些脏器。胰腺周围及其后方是重要的血管密集的区域，如肠系膜血管、脾血管、门静脉、下腔静脉和腹主动脉及其分支，胰腺穿透性伤时来自这些血管的出血是常见的，胰外伤本身一般并无大量的出血，故手术时若遇有大量出血，说明合并有周围的大血管伤，须立即处理。在遇有胰外脏器的合并伤，如脏器破裂、出血、穿孔等情况下，一般是将胰腺的损伤留待最后处理，首先应止血、修复脏器的裂伤和缝合胃肠道的穿孔等。
胰腺损伤后消化酶外溢，胰酶活化及对组织的消化作用是胰外伤后多种并发症的根源，最重要的措施是将胰液分泌尽可能引出体外，避免发生腹腔内胰液潴留，所以一旦发现有胰外伤时，不论其在外观上是何等轻微，均需要引流，不能疏忽。胰酶的组织消化作用可使像肠线一类的可吸收缝线过早崩解，发生继发性出血、伤口裂开、感染等并发症，因而手术中的血管结扎、缝合时不能用肠线，一般用不吸收性缝线如丝线等；人工合成的可吸收性缝线主要是通过水解的作用而逐渐被吸收而不是由于消化酶的分解作用，因而在胰腺外科也可以使用。
胰腺伤经过系统的腹腔内探查及合并伤的处理之后，便需要根据胰腺的伤情，确定恰当的处理方案（图1.12.2.1-1）。
9 术前准备
1.积极的抗休克处理，使病人能有稳定的血循环状态以便施行手术。
2.迅速了解伤情并做必要的检查，诊断未能明确时，应有血清及尿淀粉酶测定、腹膜腔穿刺抽液、胸X线片、上腹部B超或CT检查。
3.疑有胰腺伤或腹膜后组织结构损伤者，应从上肢静脉内输血及输液，避免大隐静脉输液，因有可能合并下腔静脉及其属支的损伤。
4.在积极的抗休克治疗下若血压不能稳定并有内出血的表现，多为胰腺以外的大血管损伤，此时宜紧急手术止血；有时，出血亦可来源于实质脏器伤，如肝、脾破裂，胰腺伤处大量出血者较少见。
11 手术步骤
1.切口多采用长的腹中线切口，从剑突下方至脐下3～4cm，若需要重点处理左侧或右侧腹腔内的损伤时，可做一向左或右侧的附加横切口。若有腹膜后血管伤时，切口可向下方伸延，以获得充分的显露。
2.腹腔内的探查应首先确定有无肝、脾、肠系膜血管的破裂出血，有无消化道穿孔，逐一予以妥善的处理之后，然后探查胰腺。
3.若手术前并未做出胰腺伤的诊断，只因其他脏器伤施行剖腹探查，当发现有以下的一些情况时，应该探查胰腺：①小网膜囊内血肿；②胃穿透性伤；③横结肠系膜根部水肿、淤血、血肿；④十二指肠壁血肿；⑤十二指肠外侧腹膜后血肿、积气、捻发感、胆汁染色；⑥腹膜后血肿；⑦腹腔内（如网膜、系膜上）有脂肪坏死皂化斑块；⑧腹腔内血性或棕色液体，或有血液，但未发现出血的来源。
4.胰腺探查步骤一般是首先剪开胃结肠韧带，提起胃大弯，检查胃的后壁。上腹壁穿透性伤如刀刃伤时，可能穿过胃的前壁及后壁而伤及胰腺。将胃体部以一大弧形拉钩牵起后，便可以检查胰腺颈及体尾部的前面，有无挫伤、血肿、包膜破裂或腺体断裂。肠系膜血管左缘脊柱前方的胰腺体部是胰腺伤的好发部位，有时甚至在该处胰腺被横断。由于胰腺的质地较脆弱，不像其后面的血管具有韧性，所以常见到胰腺横断而其后面的血管仍无损伤。若是在穿透性伤时，则常合并血管伤。
5.探查胰腺头部时需要分开结肠肝曲的附着，将结肠肝曲向下方游离，以显露十二指肠第2、3段及整个胰腺头部，检查胰腺前面及十二指肠有无损伤。
6.当发现胰腺的挫伤、血肿、裂伤等损伤时，必须进一步确定有无主胰管断裂。当胰腺属正常，胰管无扩张，欲确定胰腺伤处有无主胰管断裂，常很难找到损伤的胰管，有人甚至主张行手术台上的胰管造影予以确定。为了充分检查胰腺，常有必要使用Kocher手法，即切开十二指肠外侧后腹膜，充分游离胰头及十二指肠，将十二指肠翻转，以检查胰头及十二指肠的后面，并可施行双合诊检查；若为胰腺体部伤则需要切开胰腺下缘的腹膜，将胰腺下缘及背面与腹膜后组织分开，然后检查胰腺的后面，并可做双合诊检查。当不能直接看见主胰管而胰腺有捣碎性伤、深及胰腺实质一半以上的横断、腺体中央部的穿透性伤时，应该认为主胰管已受损伤而需做相应的处理。
7.未伤及主胰管的胰腺挫伤、血肿、表浅裂伤一般并不引起严重的后果。裂伤处经过缝合修复，伤部周围充分引流之后，来自细小胰管的胰液渗漏，多在引流2周之内可以自行封闭。胰腺伤在处理中最重要的一环是充分引流，即使有主胰管损伤而一时不能处理，只要有充分的引流，亦可避免发生严重并发症，引流所形成的胰瘘可以在后期处理。
胰腺伤时引流物的应用需要照顾到早期时引流的效果和后期的胰瘘形成，我们主张用橡胶管引流置于主要裂伤处并可附加负压吸引；另用多根膜状橡皮管（Penrose drain）置于胰腺的上、下缘，背面等多处，使渗出液不致在小网膜囊内分隔、潴留（图1.12.2.1-2），单一的橡皮管或烟卷引流，因引流范围局限，容易分隔，或堵塞，均有其不足之处。
8.当发现有胰头部裂伤、十二指肠壁血肿、后腹膜血肿时，必须将结肠肝曲分离，向下方推开，显露胰头、钩突部、十二指肠第2、3段，切开十二指肠外侧后腹膜，游离并翻转十二指肠和胰头，仔细检查右肾、十二指肠、腹膜后血管等结构有无破损。十二指肠破裂多见于第2段，其次为第3段和十二指肠空肠曲处。有时不止一处，并且穿孔常发生在十二指肠的后侧壁，位于腹膜外，若不将十二指肠充分游离，伤处无法察觉。胰头部的血管丰富，该部裂伤常合并有十二指肠伤，故一般出血较多，但若有大量出血时，出血来源更可能是来自胰腺周围的血管。
严重的胰腺头部伤可伴有重要的血管伤，如门静脉、肠系膜上静脉、下腔静脉、右肾静脉等的破损，出血凶猛，遇此情况，应首先用纱布暂时加压填塞止血，根据出血的可能来源，分离血管破损处的上、下方，以便控制血流或施置无创伤止血钳，然后渐次移除纱垫，缝合修复破损部。切忌贸然移除纱垫去寻找出血处，或在视野不清的情况下，盲目钳夹止血，以免发生大量失血，导致休克或心搏骤停。
严重的胰头部伤如见于汽车方向盘伤，除了合并十二指肠伤外，可能并有肝动脉、胆总管的撕脱伤。
9.胰十二指肠伤是胰腺伤的严重情况，病死率最高。由于胰头和十二指肠在解剖上是一个整体，故十二指肠伤亦往往划归胰腺伤的类别。胰十二指肠伤包括胰头部伤而十二指肠伤较轻、外伤性十二指肠穿孔而胰头伤较轻，以及外伤性十二指肠穿孔和胰腺破裂。后者的病死率最高，对于此种病人，重要的是选择合适的手术方式，手术的细节往往因伤情的具体情况而异。
10.胰腺伤的处理原则一般应遵循 ①保存正常的胰腺组织；②可能时修复胰腺的裂伤；③胰十二指肠切除术应十分慎重；④所有胰腺伤均须充分引流；⑤胰十二指肠伤可关闭幽门或选用较保守的手术，施行胰十二指肠切除术要慎重；⑥若有多器官伤，胰腺修复一般均可放在最后；⑦若病人的情况不佳，任何胰腺伤（甚至胰腺横断伤）均可以先用引流来处理；⑧胰腺引流应另戳口引出腹腔，避免经过主要切口，以减少切口感染和裂开的并发症。
12 术中注意要点
1.胰腺外伤手术方法的选择，应在综合分析伤情、伤部及可能保存多少胰腺组织和胰腺功能后慎重决定。判明以下损伤类型，对选择手术方法有重要意义：①无主胰管破裂的表浅性胰腺伤；②肠系膜上血管左侧的胰腺断裂伤；③胰十二指肠伤。
2.手术原则：首先是降低病死率和减少术后严重并发症发生率，其次才是保存胰腺功能的问题。
3.胰外伤死亡及术后并发症的发生，与胰瘘关系密切。故手术方法的选择必须有利于减少胰瘘的发生，术中及术后的处理应着眼于减少胰瘘的发生和减轻胰瘘的危害。
13 术后处理
胰腺外伤剖腹探查手术常有多种严重并发症，术后处理可能甚为复杂，这主要决定于胰腺的伤情、手术的方式、合并伤的严重程度；无主胰管断裂的单纯性胰腺伤手术后病人常能顺利恢复；伤情严重需要施行胰十二指肠切除术者，病死率高，术后处理复杂，并发症也多。合并伤常是胰腺伤手术中和术后早期死亡的原因，如合并重型颅脑伤、腹膜后大血管伤、腹腔内大量出血等。
胰外伤手术后的一般处理应包括：
2.对合并伤的相应处理。
3.保持胃肠减压及腹腔引流通畅，腹腔引流常加用负压吸引，注意引流液的性质、量、淀粉酶含量。
4.遇有腹胀、肠麻痹、胃肠功能恢复缓慢时，应寻找其原因，可能与胰液渗漏、腹膜后感染有关。
7.若有胰管伤，经口进食时间宜推迟，直至胰液渗漏停止，一般至少待2周以后。若有严重并发症，则需要更长时间，此时主要经TPN维持营养或经空肠造口管饲。
8.腹腔引流管放置的时间较一般的腹部手术要长，平均约需10d左右，视伤情和有无并发症而定，不能强求一致。
9.全身使用广谱抗生素。