5 关于交感神经疾病手术
交感神经手术在20世纪30~40年代曾风行一时,较常用的疾病有灼性神经痛、雷诺病、血栓闭塞性脉管炎等,其他如多汗症、幻肢痛、残端痛、红斑性肢痛症、Sudeck损伤性营养不良等亦可应用,甚至用于内脏性疼痛和原发性高血压等。但通过临床应用后观察,有的术后效果不能持久,有的术后疗效有限,并且术后切断的交感神经支配区皮肤干燥、营养改变,星形节切除时还遗有Horner综合征,故近年来临床应用掌握已比较严格,主要用于多汗症、灼性神经痛和雷诺病等。治疗方面:传统的开放手术显露好,手术准确,效果比较确实。20世纪90年代,Wilkinson报告110例各类疾病采用经皮射频热凝法行交感神经切除术,国内外一些学者采用内镜技术行交感神经切除,认为这类方法有手术范围小,住院时间短等优点。但一些评议者指出:术者应经严格的技术训练,并在有丰富经验的医师指导下进行操作为妥。
5.1 应用解剖
交感神经低级中枢位于胸1至腰3脊髓节段侧角,即中间外侧柱的交感神经核。从此核发出的有髓鞘纤维,经脊髓前根出脊髓后进入位于椎旁的交感神经节,称节前纤维或白交通支。在交感神经节处换神经元后,再进入脊神经,为无髓鞘纤维,称节后纤维或灰交通支,供应和支配血管壁平滑肌、汗腺和立毛肌;另一部分节后纤维直接支配内脏、腺体和内脏血管(图4.21.1-0-1)。
交感神经节又称椎旁神经节,位于椎体旁对称地呈纵行排列成链,即为交感神经干或称交感神经链。每侧共有21~24个神经节,其中颈部有上、中、下3个,胸节有11~12个,腰节3~4个,骶节4~5个。在骶部,两侧交感神经干逐渐靠近,在尾骨处合成单个的尾神经节。与交感神经手术有关的神经节和神经干有:
颈下神经节和星状神经节,位于颈部第7颈椎横突基部与第1肋骨之间,在椎体的前外侧。左侧颈下神经节较右侧者低。颈下神经节常与第1胸神经节融合而成为星形神经节,居锁骨下动脉后方,靠近椎动脉起始部。
从颈下神经节往下的交感神经干位置逐渐外移,胸1交感神经节位于第1胸椎椎体的前外侧,在第1肋骨头下方,至胸2交感神经节时,其位置已移到椎体外侧面。胸交感神经节和交感干的前面为胸膜壁层,外侧缘发出交通支形成肋间隙后界,内侧缘在右侧者的上方有上肋间静脉干,下方有奇静脉干,在左侧者的上方有上肋间动脉,下方有主动脉胸段。每一胸交感神经节均有灰、白交通支与相应的脊神经相连接。在每一肋间隙处,神经节间相连接的后方有肋间隙的肋间动、静脉与交感干垂直相交叉穿过。
腰交感神经干(链)共有4~5个,全长约18cm。分别位于第1~4腰椎两侧的前外侧面,在腰大肌附着点的内侧。右侧在下腔静脉之后,左侧在腹主动脉之后。腰1交感神经节隐蔽在主膈肌脚之下,腰4交感神经节为髂总动脉所覆盖。腰1~4均有节后(灰)交通支与脊神经相接,腰1~3脊神经有节前(白)纤维至相应的腰交感节。腰1~4的节后纤维并有分支至腹主动脉和髂动脉,参与形成腹下神经丛。
7 适应症
颈交感神经阻滞术适用于:
1.伴有上肢交感神经功能障碍的肢体难忍性疼痛,经药物治疗无效。多用于灼性神经痛,也可用于截肢后的幻肢痛、残端痛和Sudeck损伤性营养不良等。
11 手术步骤
11.1 1.前方入路
(1)进针点,在胸锁乳突肌后缘与锁骨上3~3.5cm相交处(图4.21.1-2A)。
(2)进针时,用左手示指将胸锁乳突肌和颈动脉向前推开,在指尖处用0.5%普鲁卡因作皮丘,再以22号10cm长的腰椎穿刺针经皮丘垂直刺入,直达第6颈椎横突;将针退回少许再改向内下刺入直抵椎体外侧,回吸无血液、空气或脑脊液时,即达星形神经节处(图4.21.1-2B)。
(3)将1%普鲁卡因10ml,于1min内缓慢注入,观察5~10min,如未出现Horner综合征,可稍移动针头,再注入普鲁卡因5~10ml。如出现Horner综合征,说明星形神经节已被阻滞,此时病人可感到患肢发热或疼痛减轻,患肢出现潮红、温度上升、桡动脉搏动明显、有力,阻滞侧干燥无汗。
11.2 2.后方入路
(1)进针点在第7颈椎棘突外侧4cm处,用0.5%普鲁卡因做皮丘。
(2)用20或22号腰椎穿刺针由皮丘处刺入,进针方向与脊柱矢状面成15°角。刺入4cm左右时可触及横突,将针退出少许,向上或向下越过横突,继续深入2cm许,即可抵颈椎椎体旁的星形神经节。回吸注射器内无血、空气或脑脊液后,即可缓慢注入1%普鲁卡因10~15ml,观察有无Horner综合征出现和患侧上肢血管扩张情况(图4.21.1-3)。